馬燦燦，徐耀，張熙斌

作者單位

1225001 揚州

江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

2江蘇省蘇北人民醫(yī)院康復科

腦干解剖結(jié)構(gòu)致密，神經(jīng)核團及纖維束交錯縱橫。Weber綜合征和Claude綜合征均為少見的腦干綜合征，二者合并出現(xiàn)并不多見。椎基底動脈延長擴張癥（vertebrobasilar dolichoectasia，VBD）是一種少見的以椎基底動脈顯著增長、增粗和扭曲為特點的腦血管病，臨床上多以后循環(huán)梗死就診，尤其以腦干梗死居多，因其臨床癥狀多隱匿，容易疏忽而漏診?，F(xiàn)將江蘇省蘇北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治的1例Weber綜合征合并Claude綜合征伴VBD報道如下。

1 病例介紹

患者，女，63歲，因“頭暈伴左側(cè)面部麻木9 h，右眼瞼下垂3 h”于2017-04-27入院。患者于上午8點左右感到頭暈，視物旋轉(zhuǎn)，惡心欲吐，左側(cè)面部和肢體麻木，午后出現(xiàn)右側(cè)眼瞼下垂，伴左側(cè)肢體乏力，視物成雙，無飲水進食嗆咳，無行走不穩(wěn)，無意識障礙，至江蘇省蘇北人民醫(yī)院門診就診，查頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）（2017-04-27）示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)缺血灶及腔隙性腦梗死，基底動脈迂曲延長（圖1），擬“腦干梗死”收住院。

既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓病1個月，未治療；面肌痙攣1年余，未治療。

入院查體：血壓148/80 mm Hg，神志清楚，對答切題，言語欠清，記憶力、理解力、計算力正常，雙側(cè)額紋對稱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，光反射靈敏，右側(cè)眼瞼下垂，眼球呈外展位，內(nèi)收、上視及下視明顯受限，左眼球運動正常，伴旋轉(zhuǎn)及水平眼震。左側(cè)面肌不自主抽動，左側(cè)鼻唇溝淺，左側(cè)面部針刺覺減退，伸舌左偏，咽反射正常。四肢肌張力正常，左側(cè)肌力5級-，腱反射對稱，左側(cè)肢體針刺覺減退，左側(cè)指鼻試驗和跟膝脛試驗欠穩(wěn)，右側(cè)正常，Romberg征（-），無不自主運動，雙側(cè)病理征（-）。頸抵抗陰性（-），克氏征（-）。頸部各血管聽診區(qū)未聞及明顯血管雜音。

圖1 患者發(fā)病第1天頭顱計算機斷層掃描

輔助檢查：頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平掃（2017-04-28）顯示雙側(cè)半卵圓中心、放射冠、腦干多發(fā)陳舊性腔梗灶，基底動脈迂曲延長；彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）見中腦右側(cè)靠近中線處高信號，對應擴散系數(shù)為低信號，考慮急性梗死；動脈自旋標記（arterial spin labeling，ASL）顯示左側(cè)頂葉、雙側(cè)枕葉及小腦血流量（cerebral blood flow，CBF）灌注降低（圖2）。頭CT血管成像（CT angiography，CTA）（2017-04-28）顯示左側(cè)大腦前動脈A1段發(fā)育不良；雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸段多發(fā)鈣斑，輕度局限性狹窄；左側(cè)椎動脈優(yōu)勢，椎基底動脈管腔多發(fā)鈣化，基底動脈迂曲延長，未見明顯管腔狹窄（圖3）。頸部血管彩超見右側(cè)頸動脈斑塊（等回聲扁平斑塊7.9 mm×1.8 mm）。下肢血管彩超未見明顯異常。心臟彩超顯示左室順應性降低。動態(tài)心電圖示竇性心律；房性期前收縮時呈房性期前收縮成對、短陣房性心動過速、房性期前收縮部分未下傳；室性期前收縮時呈三聯(lián)律、插入型；ST-T改變。血糖、糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能、尿酸、血脂、凝血常規(guī)、電解質(zhì)未見明顯異常。血同型半胱氨酸：12.5 μmol/L。血常規(guī)：血小板81×109/L。

入院診斷：中腦梗死，Weber綜合征合并Claude綜合征，高血壓病，房性期前收縮，室性期前收縮。美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分4分。

診療經(jīng)過：患者發(fā)病時間超過4.5 h，故未溶栓治療。給予拜阿司匹林、依達拉奉、疏血通、神經(jīng)節(jié)甘酯、B族維生素、丁苯酞、纈沙坦、氨氯地平等治療?；颊甙l(fā)病第8天出現(xiàn)左側(cè)肢體活動不協(xié)調(diào)加重，站立時向左側(cè)傾斜，不能獨立站立和行走。神經(jīng)系統(tǒng)體征：言語欠清，右側(cè)眼瞼下垂，眼球呈外展位，內(nèi)收、上視及下視明顯受限，左眼球運動正常，伴水平眼震，存在復視。左側(cè)面肌不自主抽動，左側(cè)鼻唇溝淺，左側(cè)面部針刺覺減退，伸舌左偏。左側(cè)肌力5級-，左側(cè)肢體針刺覺減退，左側(cè)指鼻試驗和跟膝脛試驗顯著笨拙，右側(cè)正常，閉目難立征陽性，站立不能，直線行走不能。NIHSS評分7分，增加3分，提示患者神經(jīng)功能缺損進展。行頭顱MRI（2017-05-08）示中腦急性梗死病灶范圍較前增大（圖4）。通過對本病例病情和影像學資料分析，從CTA上看到椎基底動脈迂曲延長，測量基底動脈直徑最寬約8.3 mm，分叉高于第三腦室（達到3級），偏移度位于邊緣以外（達到3級），故VBD診斷明確。在原有治療方案基礎(chǔ)上給予地塞米松8 mg減輕水腫，強化降壓，針刺及神經(jīng)康復治療，患者癥狀未繼續(xù)進展。出院時（發(fā)病第20天）患者右眼球內(nèi)收有所改善，左側(cè)上、下肢體共濟失調(diào)好轉(zhuǎn)，自行行走，仍有右眼瞼下垂。出院時加強卒中二級預防教育，囑按時規(guī)律服藥，嚴格控制血壓，監(jiān)測血糖、血脂、血常規(guī)等。

圖2 患者發(fā)病后第2天頭顱磁共振成像

圖3 患者發(fā)病第2天頭顱計算機斷層掃描血管成像

圖4 患者發(fā)病第10天磁共振成像

隨訪：患者發(fā)病2個月至門診復查，仍有右眼運動障礙，NIHSS評分2分，改良Rankin量表評分1分，復查血常規(guī)示血小板78×109/L，繼續(xù)抗血小板聚集，嚴格控制血壓，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，目前繼續(xù)隨診中。

2 討論

腦干解剖結(jié)構(gòu)的復雜，病變范圍不同而臨床表現(xiàn)不一，診斷較困難。Weber綜合征和Claude綜合征往往以對側(cè)肢體偏癱、對側(cè)共濟失調(diào)、動眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀，均屬于少見的腦干梗死，頭顱MRI檢查對確診具有重要意義。Weber綜合征由David Weber于1863年首先報道，病變在一側(cè)大腦腳底，最核心的損害在動眼神經(jīng)纖維和錐體束，表現(xiàn)為病側(cè)動眼神經(jīng)麻痹和病變對側(cè)肢體偏癱，MRI上顯示其病變位于中腦腹側(cè)和大腦腳底部[1]。Claude綜合征由Claude于1912年首先報道，病變在中腦內(nèi)側(cè)被蓋部紅核及動眼神經(jīng)，表現(xiàn)為病灶側(cè)動眼神經(jīng)麻痹及病灶對側(cè)肢體共濟失調(diào)[2]，若病灶范圍擴大時，可能出現(xiàn)同側(cè)滑車神經(jīng)麻痹，對側(cè)動眼神經(jīng)麻痹或感覺障礙等。本病例表現(xiàn)為右側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，左側(cè)中樞性面舌癱及肢體不完全癱瘓，左側(cè)面部及肢體針刺覺減退，左側(cè)肢體共濟失調(diào)，經(jīng)頭顱MRI證實為中腦梗死，是一例少見的Weber綜合征合并Claude綜合征。定位在右側(cè)中腦（動眼神經(jīng)、皮質(zhì)脊髓束）、紅核、內(nèi)側(cè)小腦聯(lián)系纖維受損，定性為缺血。本例為進展性腦梗死，通過及時評價可能導致神經(jīng)功能缺損進展的病因，意識到其存在少見的椎基底動脈迂曲延長，并且符合Wendy R.K.Smorker[3]于1986年提出VBD的診斷標準?；讋用}直徑≥4.5 mm，基底動脈上段超過鞍上池或床突平面6 mm以上，位置在鞍背或斜坡的旁正中至邊緣以外；按高度分級標準：0級為基底動脈分叉低于或平鞍背水平，1級低于或平鞍上池，2級位于鞍上池和第三腦室之間，3級達到或高于第三腦室；水平移位評分標準：基底動脈位于鞍背和斜坡正中為0級，位于旁正中之間為1級，位于旁正中和邊緣之間為2級，位于邊緣以外或橋小腦腳為3級。如果上述高度評級≥2級或位置偏移度≥2級，且椎基底動脈最寬直徑≥4.5 mm，即診斷為VBD?；讋用}直徑越大，分叉高度評分和側(cè)移評分越高，發(fā)生后循環(huán)梗死的風險越高[4]，且梗死灶多位于基底動脈偏移位置的對側(cè)[5]。除此之外，VBD還可能出現(xiàn)顱神經(jīng)刺激或受壓癥狀（面部痙攣、三叉神經(jīng)痛）、腦干受壓癥狀、腦出血、梗阻性腦積水、蛛網(wǎng)膜下腔出血等臨床癥狀[6]。有研究通過對269例急性腦梗死患者進行磁共振血管造影分析顯示28例（10.41%）存在VBD，說明急性腦梗死的VBD發(fā)病率較高[7]，故須引起臨床醫(yī)生的高度重視。CTA可以細致地顯示腦血管解剖結(jié)構(gòu)，明確看到擴張的基底動脈呈“z”形、“s”或“c”型等，還可顯示管壁內(nèi)鈣化斑及附壁血栓情況，可作為VBD診斷的首選檢查方法，為臨床提供可靠的影像學依據(jù)。既往研究顯示，單純基底動脈延長擴張占40%，基底動脈繼發(fā)雙側(cè)椎動脈擴張占2%，雙側(cè)椎動脈擴張占16%，基底動脈伴單側(cè)椎動脈擴張僅有4%[8]。本病例最早1年前出現(xiàn)面肌痙攣（位置異常的椎基底動脈在解剖位置上與面神經(jīng)毗鄰，導致最先壓迫面神經(jīng)），然后是高血壓?。ㄅc左側(cè)延髓腹外側(cè)的第九、十對顱神經(jīng)入腦血管壓迫有關(guān)），最后是腦干梗死（基底動脈和左側(cè)椎動脈異常擴張延長，偏移壓迫左側(cè)腦干），這些癥狀相繼發(fā)生，推測可能與椎基底動脈的異常迂曲擴張的發(fā)展過程有關(guān)，這與既往報道臨床癥狀的發(fā)展是有規(guī)律可循的相一致[9]。

本例患者存在明確的高血壓、高同型半胱氨酸血癥、動脈粥樣硬化等腦梗死常見的危險因素。有學者提出VBD也是腦梗死的獨立危險因素[10]，基底動脈直徑每增加1.0 mm，卒中致死風險增高1.23倍[11]，病因可能是內(nèi)彈力層和（或）平滑肌層缺失等先天性因素和導致長期動脈舒縮功能異常為主的后天獲得性因素共同作用的結(jié)果[12]。VBD的先天性因素多與常染色體顯性遺傳多囊腎、葡萄糖苷酶缺乏癥、Moyamoya病、血管周圍間隙擴張、腦白質(zhì)病變、海綿狀血管瘤、結(jié)節(jié)性硬化癥、動脈疾病等有關(guān)[13]；后天獲得的危險因素包括男性、吸煙、糖尿病、高血壓、高血脂和動脈粥樣硬化等[14]，這些同樣是腦梗死的重要危險因素，它們之間共同作用加速動脈在發(fā)育過程中的異常，并且隨著基底動脈管徑的擴張，發(fā)展為梗死的風險顯著升高。VBD形成腦梗死機制可能為：①擴張的血管血流緩慢，易形成微血栓并脫落，致遠端血管阻塞或穿支動脈開口栓塞；②大量血液滯留于擴張的血管內(nèi)，血流呈雙向，流速緩慢，致遠端血管灌注不足；③擴張、迂曲的椎基底動脈壓迫小動脈、深穿支，特別是基底動脈的分支，造成小血管閉塞[6，14]。本病例為中老年女性，臨床表現(xiàn)為眩暈、眼肌麻痹、左側(cè)肢體不完全癱瘓伴共濟障礙；既往高血壓，存在椎基底動脈系統(tǒng)動脈硬化基礎(chǔ)；MRI上看到多發(fā)性陳舊性腦梗死，說明已經(jīng)造成局部腦組織缺血梗死；ASL示后循環(huán)CBF灌注低下，提示有缺血改變；CTA示椎動脈斑塊形成、椎基底動脈迂曲延長，加重缺血發(fā)作；動態(tài)心電圖未顯示存在明確的心源性栓塞；DWI看到中腦高信號，故按照低分子肝素治療急性卒中試驗分型為小血管閉塞性，為VBD、高血壓、高同型半胱氨酸血癥和動脈粥樣硬化等多重因素導致基底動脈供血區(qū)梗死（中腦旁正中動脈閉塞），其神經(jīng)功能缺損進展為以上危險因素共同作用并進一步發(fā)展的結(jié)果，與血管擴張?zhí)幯魉俣认陆狄鸬难魍巴牧?，從而導致反復的血栓形成有關(guān)。

治療依據(jù)2014年中國急性缺血性卒中診治指南給予抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、神經(jīng)保護、針刺、神經(jīng)康復、控制危險因素等[15]。VBD作為腦梗死少見的危險因素，目前尚無一種有效的治療方法，針對其出現(xiàn)的癥狀進行綜合性、個體化治療，包括內(nèi)科對癥治療和外科手術(shù)干預。前者給予降壓、降糖、調(diào)脂等控制所有可能使異常血管發(fā)生變化的危險因素，尤其嚴格控制血壓有利于延緩癥狀的進展，減少血管性癥狀的發(fā)生率；對有缺血性卒中患者可能出現(xiàn)腦出血的風險進行評估，權(quán)衡利弊給予抗血小板聚集、抗凝、溶栓治療，目前認為抗血小板聚集是安全有效的。后者對VBD所致腦神經(jīng)壓迫者可選顯微血管減壓術(shù)[16]，但也可能僅暫時緩解癥狀，并可能出現(xiàn)其他并發(fā)癥[17]，有研究報道血管內(nèi)介入治療是安全可行的[18]，手術(shù)治療的方式及效果亟待更多的研究來證實。腦梗死急性期出現(xiàn)白細胞增加、氧自由基釋放、細胞內(nèi)水腫等病理變化。動脈炎性病變也可能是VBD的重要因素，能影響血管發(fā)育并引起血管壁破壞的疾病都可能是VBD的病因和危險因素。而地塞米松有非特異性抗氧化作用，防止細胞膜磷脂被自由基損害，還可主動調(diào)節(jié)和恢復受損腦組織血液循環(huán)，減輕腦水腫，故這可能是本例患者使用激素有效的原因。有研究報道，小劑量地塞米松是安全的，在腦梗死急性期能發(fā)揮神經(jīng)保護作用，治療進展缺血性卒中患者神經(jīng)功能缺損顯著減輕[19]。本病例通過抗血小板聚集、嚴格控制血壓、地塞米松減輕水腫等治療后神經(jīng)功能缺損顯著減輕，明顯改善患者預后，并未增加出血、感染、血壓及血糖升高等風險。患者出院后基于病因和發(fā)病機制的治療規(guī)范進行卒中二級預防，2個月后門診復查腦梗死未再復發(fā)。

綜上所述，同時出現(xiàn)Weber綜合征及Claud綜合征兩種腦干綜合征屬少見病例，其病因多考慮腫瘤壓迫或血管病變，提醒神經(jīng)科專科醫(yī)生對于眩暈、眼肌麻痹起病的患者進行詳細的神經(jīng)系統(tǒng)查體非常重要。其次，對于神經(jīng)功能缺損進展的腦梗死患者，醫(yī)生必須仔細查找梗死的病因及危險因素，既需要考慮臨床常見因素，但也不能忘記少見因素如VBD，通過對VBD的文獻復習發(fā)現(xiàn)VBD伴腦梗死患者年均卒中風險為4.4%～7.8%，年均死亡率高達3.3%～5.8%[20]，這就需要臨床醫(yī)生和放射科醫(yī)生高度關(guān)注椎基底動脈的異?，F(xiàn)象，警惕VBD的可能，尋找VBD的危險因素后做到及早對因治療。最后，動脈炎性導致的VBD可以使用小劑量地塞米松試驗性治療，能有效延緩疾病進展，顯著改善患者日常生活能力。