魯雨荍，孔軍輝，張志辰，張燁，張衛(wèi)東，劉雪梅

卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)。世界衛(wèi)生組織對(duì)中國(guó)卒中死亡人數(shù)進(jìn)行了預(yù)測(cè)，如果死亡率維持不變，到2030年，我國(guó)每年將有近400萬人死于卒中[1]。世界各國(guó)卒中防控的經(jīng)驗(yàn)表明，針對(duì)卒中危險(xiǎn)因素采取有效的預(yù)防措施，可以避免大多數(shù)卒中的發(fā)生，控制已患病者的病情，降低卒中的發(fā)病率、致殘率和死亡率[2-3]。血脂異常是卒中重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，近30年來，中國(guó)人群的血脂異常率逐步升高，血脂異常患病率明顯增加，現(xiàn)今我國(guó)約有血脂異常者2億人[4]，但對(duì)于血脂異常的知曉率、控制率及達(dá)標(biāo)率則較低，且欠缺干預(yù)措施[5]。本文選取北京市豐臺(tái)區(qū)部分社區(qū)卒中高危人群卒中篩查病例，從社區(qū)出發(fā)研究血脂異常情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素，為北京市乃至全國(guó)卒中防治工作提供有效的預(yù)防措施，為控制血脂異?；疾÷侍峁┮罁?jù)與對(duì)策。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 一般資料 卒中篩查基地醫(yī)院——北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院位于北京市豐臺(tái)區(qū)，按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)辦公室要求，每年選取本區(qū)城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村社區(qū)兩個(gè)服務(wù)中心作為篩查試點(diǎn)，本次觀察的病例資料來源于2012-2015年大紅門、花鄉(xiāng)、盧溝橋、王佐及蒲黃榆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心卒中高危人群的橫斷面調(diào)查研究，被選取社區(qū)離散分布于豐臺(tái)區(qū)的不同區(qū)域，社區(qū)人口的年齡、經(jīng)濟(jì)、文化程度均具有代表性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照《2011年醫(yī)改重大專項(xiàng)國(guó)家腦卒中高危人群篩查及干預(yù)試點(diǎn)項(xiàng)目實(shí)施方案》中卒中高危人群的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①既往有卒中史或短暫性腦缺血發(fā)作史者；②卒中家族史、高血壓（血壓≥140/90 mm Hg或正在服TG）：0.56～1.70 mmol/L；總膽固醇（total cholesterol，TC）：3.11～5.7 mmol/L；低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）：2.07～3.37 mmol/L；高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）：1.04～1.55 mmol/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Epidata 3.1軟件雙人雙錄入建立數(shù)據(jù)庫，整理后使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)描述；計(jì)量資料采用（）描述；單因素分析：計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料若方差齊性采用t檢驗(yàn)，方差不齊采用t’檢驗(yàn)；納入單因素分析P＜0.05作為自變量，采用多因素Logistic回歸分用降壓藥）、血脂異常、糖尿病、心房顫動(dòng)、吸煙、明顯超重或肥胖[體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）≥26 kg/m2]、運(yùn)動(dòng)缺乏或輕體力勞動(dòng)者（鍛煉次數(shù)＜3次/周，且＜30分鐘/次；參與工農(nóng)業(yè)勞動(dòng)視為有運(yùn)動(dòng)），上述8項(xiàng)中至少符合3項(xiàng)。

1.3 病例采集 ①制定統(tǒng)一的卒中高危人群篩查防治臨床觀察表及工作手冊(cè)，并對(duì)參與人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證篩查工作的可靠性、一致性。②體格檢查指標(biāo)：由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員根據(jù)篩查工作要求測(cè)量患者身高、體重等。③血脂指標(biāo)：均由北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院檢驗(yàn)科檢測(cè)。

1.4 研究方法 ①血脂異常：包括膽固醇水平升高、甘油三酯水平升高、低密度脂蛋白水平升高或者高密度脂蛋白水平降低。以上4項(xiàng)符合一條或一條以上即屬于血脂異常。②血脂異常知曉率：血液化驗(yàn)結(jié)果為血脂異常的篩查對(duì)象，且在篩查時(shí)本人陳述患有血脂異常的比例。③血液檢測(cè)依據(jù)羅氏診斷試劑盒說明的血脂指標(biāo)正常值范圍：甘油三酯（triglyceride，析，似然比法逐步篩選變量，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析 此次篩查共收集病例5404例，剔除年齡＜40周歲3例，共納入5401例進(jìn)行研究。其中男1945例（36.00%），女3456例（64.00%）。年齡40～98歲，平均（59.70±9.30）歲，漢族5248例（97.17%），受過高中及以上教育2038例（37.73%），BMI平均值為（26.81±5.01）kg/m2。血脂初篩結(jié)果顯示血脂異常知曉率僅為67.23%，與化驗(yàn)結(jié)果共見表1。

2.2 血脂的血液化驗(yàn)、用藥、既往病史情況 篩查者中有5383例（99.67%）接受了血脂四項(xiàng)化驗(yàn)，四項(xiàng)指標(biāo)全部正常1209例（22.38%），有一項(xiàng)指標(biāo)異常者1497例（27.72%），兩項(xiàng)指標(biāo)異常者1544例（28.59%），三項(xiàng)指標(biāo)異常者932例（17.26%），全部指標(biāo)異常者201例（3.72%）。四項(xiàng)中檢出率最高為甘油三酯，有2369例患者異常，異常率為44.01%（表2）。

篩查中有1269例（23.50%）患者承認(rèn)服用降脂類藥物，單一用藥1191例（93.85%），二聯(lián)用藥17例（1.34%），其余未告知具體用藥情況。其中他汀類藥物服用率最高，有1085例患者服用，占總服藥者的85.50%（表3）。

根據(jù)卒中高危個(gè)體被篩查者回顧，3511例（65.01%）患者告知既往有血脂異常問題（含類型不詳血脂異常），其中報(bào)告單一項(xiàng)血脂異常者2447例（69.70%），兩項(xiàng)異常者602例（17.15%），三項(xiàng)異常者255例（7.26%），四項(xiàng)及以上異常者108例（3.08%）。其中類型不詳、甘油三酯異常、TC異常主訴頻數(shù)較高，頻數(shù)為1490、1298、1286次（表4）。

2.3 血脂危險(xiǎn)因素分析 單因素分析顯示，血脂異常與糖尿病、吸煙相關(guān)（P＜0.05），與BMI、高血壓、明顯超重或肥胖、不飲或很少飲奶制品顯著相關(guān)（P＜0.01）（表5、表6）。納入Logistic多因素回歸分析后發(fā)現(xiàn)，糖尿病、不飲或很少飲奶制品、BMI是血脂異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表7）。

表1 血脂初篩及化驗(yàn)結(jié)果

表2 血液血脂化驗(yàn)結(jié)果

表3 降脂藥用藥情況比較

表4 血脂病史情況

表5 血脂四項(xiàng)結(jié)果分組后一般資料分析

表6 血脂四項(xiàng)分組后卒中高危因素、生活習(xí)慣、家族病史情況分析

3 討論

血脂異常是腦血管病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，與卒中具有明顯相關(guān)性，尤其是缺血性卒中[6-8]。針對(duì)亞洲人群的研究發(fā)現(xiàn)TC升高1 mmol/L，卒中發(fā)生率上升25%[9]。據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)《腦卒中篩查與防治技術(shù)規(guī)范》，我國(guó)卒中發(fā)生率正以每年8.7%的速度上升，而卒中死亡率是歐美國(guó)家的4～5倍、日本的3.5倍[2]。對(duì)卒中的危險(xiǎn)因素采取積極有效的防控工作是降低卒中發(fā)病、控制其發(fā)展的關(guān)鍵。血脂異常是卒中的重要危險(xiǎn)因素之一，是中國(guó)40歲及以上人群卒中主要危險(xiǎn)因素中檢出率最高的因素，嚴(yán)重威脅著人類健康，因而早期綜合防治工作十分重要[3，10]。

本研究納入北京市豐臺(tái)區(qū)部分社區(qū)卒中篩查高危人群5401例，其中接受血脂化驗(yàn)者5383例，結(jié)果顯示，血脂異常檢出率為77.54%，但知曉率僅為67.23%，遠(yuǎn)高于《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告》中2012年調(diào)查的成人血脂異常率40.4%[10]；在篩查中，有3511例患者承認(rèn)既往有血脂異常，但僅有1269例患者承認(rèn)服用過降脂藥物；血脂四項(xiàng)化驗(yàn)中，檢出率由高到低依次為TG、LDL-C、HDL-C及TC（44.01%、41.04%、30.84%、23.80%）。原有研究顯示，中國(guó)人群隨著TC及低密度脂蛋白水平的不斷升高，缺血性卒中事件發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈持續(xù)上升[11-12]。本研究結(jié)果與《中國(guó)成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》中指出重點(diǎn)控制血脂異常相吻合，即提高患者知曉率、治療率和控制率。

血脂異常是遺傳-環(huán)境-生活方式等多種因素共同作用的結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)血脂異常與糖尿病、吸煙、BMI、高血壓、明顯超重或肥胖、不飲或很少飲奶制品相關(guān)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病、不飲或很少飲奶、BMI為血脂異常的主要危險(xiǎn)因素，這也與目前國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相近[4，12]，除上述因素外，年齡、性別、遺傳等也被國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為是血脂異常的主要危險(xiǎn)因素。

本研究基于北京市豐臺(tái)區(qū)部分社區(qū)卒中高危人群篩查工作，初步探索卒中高危人群血脂情況和主要危險(xiǎn)因素，病例收集未消除地域性影響，且數(shù)據(jù)來源為卒中篩查數(shù)據(jù)，遺傳因素與生活方式未進(jìn)行細(xì)化，因此結(jié)果可能存在一定偏倚。在今后的研究中，應(yīng)納入多中心大樣本數(shù)據(jù)，并隨訪篩查對(duì)象，進(jìn)一步確認(rèn)本研究的結(jié)果和外推性。

表7 血脂異常多因素回歸分析