吳秀明　陳玉英　蘇萬漢　黃春輝

[摘要] 目的 探討腰椎骨折患者使用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術預后的影響。方法 方便選擇2013年7月—2016年12月在該院骨外科治療腰椎單節(jié)骨折患者136例，根據(jù)手術方法分為傳統(tǒng)組和微創(chuàng)組各68例，其中傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)腰椎復位固定術，微創(chuàng)組采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術，分別進行腰椎骨折復位手術。觀察兩組手術時間、手術切口長度、術中出血量及平均住院時間，記錄并發(fā)癥情況，并對比兩組術前、術后、及隨訪12個月后的影像學資料（椎前高度比、椎后高度比、傷椎后凸角、矯正率、丟失率）。結果 兩組圍手術期參數(shù)比較，微創(chuàng)組手術時間（1.07±0.37）h、切口長度（11.2±1.7）cm、術中出血量（85.3±2.7）mL、平均住院時間（14.7±3.7）d，均低于傳統(tǒng)組手術時間（2.3±0.21）h、切口長度（17.3±1.3）cm、術中出血量（233.1±13.7）mL、平均住院時間（16.1±4.5）d，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組術后及第12個月影像學資料（椎前高度比、椎后高度比、傷椎后凸角、矯正率、丟失率）與術前比較均好轉(zhuǎn)，術后及第12個月傳統(tǒng)組椎前高度比、椎后高度比，均高于微創(chuàng)組，其傷椎后凸角低于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組矯正率和丟失率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 腰椎骨折患者采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術操作簡便、安全可靠，且預后良好。

[關鍵詞] 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術；腰椎骨折；微創(chuàng)手術；椎弓根螺釘

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）07（a）-0084-03

Percutaneous Pedicle Screw Fixation for the Prognosis of Patients with Lumbar Fractures

WU Xiu-ming1， CHEN Yu-ying2， SU Wan-han1， HUANG Chun-hui1

1.Department of Spine Surgery， Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Longyan， Fujian Province， 364000 China； 2.Department of Pharmacy， Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Longyan， Fujian Province， 364000 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the effects of percutaneous pedicle screw fixation on prognosis of patients with lumbar vertebral fractures. Methods 136 cases of patients with single fracture of lumbar vertebrae treated in department of orthopaedic surgery in the hospital from July 2013 to December 2016 were convenient selected and divided into traditional group（n=68） and minimally invasive group （n=68） according to the surgical method. The traditional group was given traditional lumbar reduction and fixation and the minimally invasive group was given percutaneous pedicle screw fixation for the reduction of lumbar vertebral fractures. The operative time， surgical incision length， intraoperative blood loss and average hospital stay were observed in the two groups， and complications were recorded， and the imaging data（prevertebral height ratio， post-vertebral height ratio， kyphosis angle of injured vertebrae， correction rate， loss rate） were compared between the two groups before and after operation and after 12months of follow-up. Results The perioperative parameters of the two groups were compared. The minimally invasive group had operative time （1.07±0.37）h， incision length （11.2±1.7）cm， intraoperative blood loss （85.3±2.7）mL， and average hospital stay （14.7±3.7）days. All of them were lower than the traditional group （2.3±0.21）h， incision length （17.3±1.3）cm， intraoperative blood loss （233.1±13.7）mL， average length of stay （16.1±4.5）d， and the difference was statistically significant（P<0.05）； both postoperative and 12 th month imaging data （anterior vertebral height ratio， postvertebral height ratio， vertebral kyphosis， correction rate， loss rate） were improved compared with preoperative， postoperative and At the 12th month， the pre-vertebral height ratio and the post-vertebral height ratio of the traditional group were higher than that of the minimally invasive group. The kyphosis angle of the injured vertebrae was lower than that of the minimally invasive group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference between the loss rate and the loss rate （P>0.05）. Conclusion The use of percutaneous pedicle screw internal fixation in patients with lumbar fractures is simple， safe and reliable， and has a good prognosis.

[Key words] Percutaneous pedicle screw fixation； Lumbar vertebral fractures； Minimally invasive surgery； Pedicle screw

腰椎骨折是一種較常見的脊柱損傷，其基本致傷因素為高能損傷，易合并其他臟器損傷，且骨折后常伴有神經(jīng)功能的損傷，因此極大增加患者治療難度[1]。傳統(tǒng)手術方法有較好療效，但易導致腰背部術后僵硬和慢性疼痛等癥狀。隨著微創(chuàng)理念研究不斷深入，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術已被廣泛應用于腰椎骨折治療[2]。該文方便選取2013年7月—2016年12月在該院骨科就診患者136例，其中部分采用傳統(tǒng)手術，部分采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院骨外科治療腰椎單節(jié)骨折患者136例，按隨機數(shù)表法分為傳統(tǒng)組（傳統(tǒng)腰椎復位固定術）和微創(chuàng)組（經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術），各68例。傳統(tǒng)組男性36例，女性32例，年齡26～65歲，平均（37.3±10.2）歲，骨折部位：L1骨折20例，L2骨折19例，L3骨折17例，L4骨折7例，L5骨折5例。微創(chuàng)組男性35例，女性33例，年齡24～63歲，平均（36.6±11.7）歲，骨折部位：L1骨折22例，L2骨折17例，L3骨折15例，L4骨折8例，L5骨折6例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①X射線、CT或MRI檢查確診為腰椎骨折；②符合脊柱骨折AO分型標準A型或B型[3]；③無神經(jīng)癥狀、無需椎管減壓單節(jié)椎體骨折；④中青年患者，且新椎體骨折（傷后<15 d）；⑤患者均知情同意，并自愿參與研究；⑥經(jīng)該院倫理委員會審議同意并簽署批準意見。排除標準：①脊柱骨折AO分型標準C型者；②伴隨有嚴重神經(jīng)性疾病、骨質(zhì)疏松者；③病例記載不全者；④有2節(jié)以上腰椎骨折者；⑤老年患者，有成年舊傷者。

1.3 方法

1.3.1 傳統(tǒng)腰椎復位固定術 采用全身麻醉或局部麻醉，手術體位為俯臥位，靜脈通路建立在上肢，手術切開棘上韌帶，骨膜下分離椎旁肌，顯露以脫位或骨折椎為中心的3～5個椎板，根據(jù)病情特點選取相應復位方式后，進行椎板切除探查馬尾損害情況，將硬膜裂口縱向擴大，前方減壓并選擇椎弓根螺釘內(nèi)固定，根據(jù)需要進行植骨融合，接受關閉切口，術后消毒。術后進行12個月隨訪調(diào)查。

1.3.2 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術 采用全身麻醉，手術體位為俯臥位，靜脈通路建立在上肢，術前在正位C型臂X射線定位椎傷，采用克氏針標記傷椎部位，及上下椎椎弓根中心點，再用2枚克氏針平行于棘突連線，兩投影線交點為進椎弓根點，確定椎弓根穿刺位置。手術常規(guī)消毒，根據(jù)標記在1.5～2.0 cm切開6個縱行切口，切開皮膚、皮下及深筋膜，從肌間間隙鈍性分離達關節(jié)突及橫突。在正位X射線透視下，左側腰椎弓根外緣10點處及右側椎弓根外緣2點處放置穿刺針尖，在側位X射線透視下確定僅針方向和角度，拔出針芯置入導絲取出穿刺針，通過導絲用3級軟組織擴張器作為攻絲保護套，攻絲并將空中方向螺釘置入，C型臂X射線透視確認椎弓根螺釘位置良好，同法置入剩余椎弓根螺釘，安放內(nèi)固定裝置，并復位固定，固定所有螺帽，縫合傷口，術畢消毒。術后進行12個月隨訪調(diào)查。

1.4 觀察指標

1.4.1 圍手術期參數(shù) 記錄兩組手術時間、手術切口長度、術中出血量及平均住院時間，觀察記錄術后并發(fā)癥情況、兩組術后鎮(zhèn)痛方式及X射線使用情況。

1.4.2 影像學參數(shù) 記錄兩組手術前后及術后第12個月隨訪傷椎前后高度百分百，及矢狀面后凸Cobb角。①參考X線檢查結果：傷椎高度百分比=傷椎高度/[（傷椎上位椎體高+傷椎下位椎體高）/2]×100.00%；②傷椎后凸Cobb角（參照脊椎Cobb角測量方法）：側位X射線上傷椎體上下終板垂線夾角，矯正率=[（術前傷椎后凸Cobb角-術后傷椎后凸Cobb角）/術前傷椎后凸Cobb角]×100.00%，丟失率=[（12個月隨訪傷椎后凸Cobb角-術后傷椎后凸Cobb角）/術前傷椎后凸Cobb角]×100.00%

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用（x±s）表示，組間比較采取t檢驗，計數(shù)資料采取百分數(shù)表示，采取χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期參數(shù) 兩組圍手術期參數(shù)比較

微創(chuàng)組手術時間、切口長度、術中出血量、平均住院時間均低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組螺釘并發(fā)癥出現(xiàn)率均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），結果見表1、表2。

2.2 影像學參數(shù)

兩組影像學參數(shù)比較，術前差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后及第12個月差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；傳統(tǒng)組術后及第12個月椎前高度比、椎后高度比均高于微創(chuàng)組，傷椎后凸角均低于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組矯正率和丟失率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），結果見表3。

3 討論

骨科創(chuàng)傷多為脊柱骨折，在脊柱骨折中以胸腰斷發(fā)病率最高，其中腰椎骨折較為常見。傳統(tǒng)手術方式在臨床上取得了良好療效，但因其創(chuàng)傷面積大，操作過程中需把軟組織廣泛剝離，及長時間反復牽拉，易引起腰背部肌肉纖維化或缺血壞死，使其出現(xiàn)嚴重不良反應，因此在手術過程中如何保護軟組織及降低其損傷情況有重要的臨床意義[4]。

椎弓根釘技術在腰椎骨折手術中常用來作內(nèi)固定，隨著微創(chuàng)手術的不斷發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術（inimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，M1PPSO）與傳統(tǒng)開放手術相比具備了微創(chuàng)技術所具有的操作簡單、創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點，由于其特殊的連接桿裝置置入技術，把對椎旁肌肉的擾動降到了最低[5]。M1PPSO在椎弓根釘內(nèi)固定的同時通過椎體成形，降低內(nèi)固定應力及后柱結構，減小患者內(nèi)固定失敗率和前柱坍塌發(fā)生率，能有效的改善椎體復位情況，維持其成形高度[6]。隨著計算機輔骨科手術的不斷發(fā)展，根據(jù)曹林虎等人[7]相關研究表明，M1PPSO日益成熟，其相關禁忌癥及并發(fā)癥發(fā)生率在不斷降低，手術范圍也在不斷擴大。

該文研究結果顯示經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術治療腰椎骨折患者，手術時間（1.07±0.37）h、切口長度（11.2±1.7）cm、術中出血量（85.3±2.7）mL、平均住院時間（14.7±3.7）d，均低于采用傳統(tǒng)手術患者手術時間（2.3±0.21）h、切口長度（17.3±1.3）cm、術中出血量（233.1±13.7）mL、平均住院時間（16.1±4.5）d，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術治療腰椎骨折患者，在術后及12個月后在矯正脊柱后凸畸形、恢復傷椎椎體前緣高度等方面尚不及開放手術。據(jù)張君[8]的臨床研究表明經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)手術與開放手術比較，微創(chuàng)手術手術時間（49.5±4.7）min、出血量（57.2±6.1）mL，切口長度（16.2±1.8）mm，均低于開放手術差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這與該文研究結果基本一致。

綜上所述，隨著微創(chuàng)手術的不斷進步經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術對腰椎骨折患者在術中操作簡便，減少術中出血量及創(chuàng)口面積，縮短患者住院時間，患者預后良好。

[參考文獻]

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[4] 何建華，馮大雄.后路內(nèi)固定融合術治療不同分型胸腰椎骨折的臨床療效[J].中國脊柱脊髓雜志，2016，26（7）：596-601.

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[8] 張君.經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術治療胸腰椎骨折的臨床療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2017，25（2）：187-189.

（收稿日期：2018-04-09）