趙越，錢唯韻，王東，楊玲，趙麗，李彥彥，洪霞飛，鄧家良，王璇，袁國躍

（1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，江蘇鎮(zhèn)江212001；2.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院干部一科，江蘇常州213003；3.揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇揚(yáng)州225200）

冠心病是全球發(fā)病率最高的疾病之一，其發(fā)病率不斷上升，威脅人類的健康［1］。代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，是冠心病發(fā)病的高危因素［2］。近年來有研究表明高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）可能是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］。MS聯(lián)合HUA對于冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測評估的研究少見，本研究主要觀察MS合并HUA對冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是否比單用MS或單用HUA預(yù)測價(jià)值更高。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月至2018年4月間因胸部悶痛于揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院心內(nèi)科就診患者412例，其中男228例，女184例，年齡為35～88歲，平均年齡（66.0±9.98）歲。

根據(jù)2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)的MS診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備以下4項(xiàng)組成成分中的3項(xiàng)或全部者診斷為MS。① 超重和（或）肥胖：體重指數(shù)（BMI）≥25.0 kg／m2；② 高血糖：空腹血糖（FPG）≥6.1 mmol／L，及（或）餐后 2 h血糖（2hPG）≥7.8 mmol／L，及（或）已確診為糖尿病并治療者；③ 高血壓：收縮壓／舒張壓≥140／90 mmHg，及（或）已確認(rèn)為高血壓并治療者；④ 血脂紊亂：空腹血三酰甘油≥1.7 mmol／L及（或）空腹血高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）＜0.9 mmol／L（男）或 ＜1.0 mmol／L（女）。將412例患者分為非MS組224例，其中男126例，女98例，平均年齡（66.18±9.54）歲；MS組188例，其中男102例，女86例，平均年齡（65.80±10.50）歲。再根據(jù)中國腎臟疾病HUA診治的實(shí)踐指南（2017版），以尿酸水平420μmol／L（男性）或 360μmol／L（女性）為切點(diǎn)將全部病例分為非MS未合并HUA組（A組）、非 MS合并 HUA組（B組）、MS未合并HUA組（C組）、MS合并HUA組（D組）。

所有入選者均排除血液系統(tǒng)疾病、腫瘤、肝臟及腎臟疾病、甲狀腺功能異常、腦血管意外、外周血管栓塞性疾病、重癥感染，均未服用血管緊張素抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）、利尿劑等影響尿酸水平的藥物。

1.2 冠脈造影及冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

標(biāo)準(zhǔn)Judkins法行冠脈造影，計(jì)算機(jī)定量分析系統(tǒng)分析冠脈狹窄程度。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)為至少一支冠狀動(dòng)脈直徑狹窄≥50%。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者年齡、性別，測量患者身高、體重、血壓，采用羅氏Modular DPP全自動(dòng)生化分析儀測定清晨空腹尿酸、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、肌酐等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 MS組與非MS組一般資料及冠心病患病率比較

如表1所示，與非MS組相比，MS組體重、BMI、舒張壓、尿素氮、尿酸、三酰甘油、空腹血糖明顯升高，HDL-C明顯降低（P＜0.05或P＜0.01），冠心病患病比例亦顯著升高（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 MS組與非MS組一般資料及生化指標(biāo)比較

2.2 各亞組患者一般臨床指標(biāo)及冠心病患病率比較

如表2所示，各亞組間體重、BMI、尿素氮、尿酸、空腹血糖、三酰甘油、LDL-C差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或 P＜0.01）。各組間男女比例、年齡、身高、收縮壓、舒張壓、肌酐、ALT、AST、HDL-C、總膽固醇無明顯差異。冠心病患病比例在A組、B組、C組、D組依次升高。B組與C組間冠心病患病率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.661），A組與 B組、C組、D組比較冠心病患病率（分別 P＝0.016、P＜0.01、P＜0.01），以及 D組分別與 B組、C組比較冠心病患病率（分別為 P＜0.01、P＜0.01）均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 各亞組患者一般臨床指標(biāo)的比較

2.3 臨床指標(biāo)與冠心病患病危險(xiǎn)性的相關(guān)性分析

以是否患有冠心病作為因變量，以年齡、性別、身高、體重、BMI、血壓、肌酐、尿素氮、AST、ALT、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、HDL-C及尿酸三分位作為自變量，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，MS、年齡、中高水平尿酸、AST及男性是冠心病的危險(xiǎn)因素。隨著尿酸水平的增加，冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。見表3、表4。

表3 臨床指標(biāo)與冠心病患病危險(xiǎn)性的相關(guān)性

表4 不同尿酸水平與冠心病患病危險(xiǎn)性的關(guān)聯(lián)性

3 討論

MS是一組包括糖脂代謝異常、高血壓、肥胖等臨床癥狀聚集出現(xiàn)，嚴(yán)重影響人體健康的癥候群［4］。Fudim等［5］對冠脈 CT血管造影患者進(jìn)行鈣化積分評價(jià)，發(fā)現(xiàn)合并有MS的患者擁有更高的鈣化評分。有研究提示BMI為冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的高危因素［6］?！吨袊难懿?bào)告2017》提示MS是冠心病發(fā)病的高危因素之一［7］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與非MS組相比，MS組體重、BMI、尿酸、三酰甘油、空腹血糖明顯升高以及HDL-C明顯降低，冠心病患病比例也明顯高于非MS組，提示肥胖、高尿酸、高血糖以及血脂代謝異常是冠心病發(fā)生發(fā)展的高危因素。結(jié)果與中國慢性病前瞻性研究（CKB）流行病學(xué)研究結(jié)果相符合［8］。目前研究認(rèn)為MS與冠心病發(fā)病的共同病理基礎(chǔ)為胰島素抵抗。肥胖是胰島素抵抗發(fā)生的重要環(huán)節(jié)之一。肥胖使機(jī)體長期處于持續(xù)低度炎性反應(yīng)狀態(tài)，損傷血管內(nèi)皮，促使粥樣硬化斑塊形成，增加斑塊破裂的可能性，導(dǎo)致急性心血管事件的發(fā)生［9］。此外，脂肪代謝底物利用率的增加競爭性抑制葡萄糖氧化，促進(jìn)了胰島素抵抗［10］。因此，臨床上MS與冠心病發(fā)生往往呈正相關(guān)，二者相互促進(jìn)，最終極大地增加了心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［11］。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，HUA亦可增加冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。2016年的前瞻性隊(duì)列研究分析表明，HUA與冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)［12］。Kaya等［13］一項(xiàng)對急性心肌梗死患者的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患有HUA的心肌梗死患者再次發(fā)生心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于尿酸水平正常組。血清尿酸每升高1 mg／dL，心血管病病死率增加12%，并獨(dú)立于傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素［14］。本研究提示中高水平的尿酸是冠心病的危險(xiǎn)因素，隨著尿酸水平的增加，冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。這與Grassi等［15］的關(guān)于低水平尿酸對血管內(nèi)皮具有保護(hù)作用，而高水平血尿酸加速動(dòng)脈硬化的結(jié)果具有一致性。有研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸水平和心血管事件的發(fā)生率呈正相關(guān)［16］。本研究發(fā)現(xiàn)非 MS合并HUA組的冠心病患病風(fēng)險(xiǎn)較非MS未合并HUA組明顯升高，進(jìn)一步證實(shí)單純HUA即可增加冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。流行病學(xué)資料提示，MS常并發(fā)HUA，本研究亦發(fā)現(xiàn)MS組尿酸水平高于非MS組，那么，MS合并HUA是否會(huì)增加冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，此類研究較少。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠心病患病比例在非MS未合并HUA組、非MS合并HUA組、MS未合并HUA組、MS合并HUA組依次升高，提示MS合并HUA出現(xiàn)在同一個(gè)體時(shí)更加增加了冠心病的患病概率。其具體機(jī)制可能與胰島素抵抗有關(guān)。一方面HUA可能會(huì)誘發(fā)胰島素抵抗，導(dǎo)致人體代謝紊亂；另一方面胰島素抵抗可能降低尿酸從腎臟排出［17］。兩者出現(xiàn)惡性循環(huán)，共同通過氧化應(yīng)激、誘發(fā)炎性反應(yīng)及血管內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致冠心病的發(fā)生。

綜上，MS、HUA為冠心病發(fā)病的獨(dú)立因子，與單用MS或單用HUA相比，聯(lián)合兩者預(yù)測冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值更高。臨床控制尿酸水平及通過改善MS對于預(yù)防冠心病有重要意義。