呂麗萍 齊恒田 盧 峰 王可強 劉 誡 師啟眾 樊宏哲 王 飛 李溫斌

冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting, CABG)是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease, CHD) 的最有效方法之一，但老年冠心病患者常伴有左心室功能低下，因此對老年低射血分數(shù)(EF)患者施行CABG 的病死率與圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率較高[1]，如何提高手術(shù)效果和患者的長期生存率是心臟外科醫(yī)師亟需解決的難題。非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)(off pump coronary artery bypass grafting, OPCABG)能有效地降低體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass, CPB)手術(shù)風險，使高齡低EF患者也獲得了手術(shù)治療機會[2]。本文就我院心胸外科從2015年11月至2017年03月，對EF低于40%，并且年齡≥60 歲的CHD 患者施行OPCABG后近期療效進行評價分析。

資料與方法

1.一般資料 收集新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院心胸外科，2015年11月至2017年3月，行OPCABG冠心病患者100例，納入標準：年齡>60歲；行心臟彩超提示EF值<40%；既往無心血管手術(shù)史；均行OPCABG術(shù)。排除有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、明顯肝、腎及血液系統(tǒng)功能障礙、行胸主動脈手術(shù)者。按照納入標準共納入41例患者，其中男性30例，女性11例，年齡61～75歲，平均年齡(63.5±7.8)歲，LVDD 在46～65 mm 之間，所有病例均通過冠狀動脈造影檢查確診，心功能NYHA分級Ⅱ級13 例，Ⅲ級20例，Ⅳ級8例；加拿大心血管病學(xué)會心絞痛分級均為Ⅲ～Ⅳ級，心電圖顯示不同程度心肌缺血20 例，無其他機械并發(fā)癥。

2.手術(shù)方法 常規(guī)全身麻醉，氣管內(nèi)插管，胸骨正中切口暴露心臟，全身給予小劑量肝素1 mg/kg，靶血管部位周圍的心肌使用心肌固定器固定，切開冠狀動脈，阻止冠狀動脈吻合口血流，創(chuàng)造無血手術(shù)野。采用乳內(nèi)動脈、大隱靜脈為血管移植物，將移植血管與靶血管進行嚴密吻合。在OPCABG下進行手術(shù)，同時常規(guī)進行體外循環(huán)干備，其中3例開胸后因循環(huán)不平穩(wěn)，行體外循環(huán)輔助。5例因術(shù)后出現(xiàn)急性心功能不全而置入主動脈球囊反搏(intra aortic balloon pump,IABP)。

3.觀察指標 記錄術(shù)前及術(shù)后8 h血清肌酐、尿素氮和血小板檢測結(jié)果；記錄術(shù)前及術(shù)后1周(39例)及術(shù)后3個月(35例，排除不能按時隨訪的4例)復(fù)查的心臟超聲結(jié)果(EF、LVDD、LVSD)，并分別進行比較。本組患者中有5例患者在術(shù)后出現(xiàn)低心排而置入IABP，嚴密監(jiān)測HR、心臟指數(shù)(CI)、SP、DP及中心靜脈壓(CVP)。

4.統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩樣本間先進行方差齊性檢驗，各指標間兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

平均每例患者CABG(2.2±0.9)根，術(shù)中監(jiān)測血管橋均通暢，總手術(shù)時間(5.9±1.3)h，平均監(jiān)護時間(3.9±1.7)d，平均呼吸機輔助時間(2.1±1.5)d。體外循環(huán)輔助時間(60.7±23.9)min，3例均順利脫離體外循環(huán)。術(shù)后早期死亡2例(4.9%)，分別為低心排綜合征1例、多器官衰竭1例。術(shù)后39例康復(fù)出院。隨訪3個月，1例(2.6%)因腦血管意外死亡。通過比較發(fā)現(xiàn)術(shù)后8h SCr、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)及血小板計數(shù)(blood platelet,PLT)與手術(shù)前差異無統(tǒng)計意義(表1)；術(shù)后1周復(fù)查心臟超聲示EF與術(shù)前相比有所提高，而LVSD和LVDD無明顯變化(表2)，術(shù)后3個月復(fù)查EF值與術(shù)后1周相比明顯提高，同時LVDD與術(shù)前及術(shù)后1周相比明顯縮小(均P<0.05)，癥狀明顯改善(表3)；這說明老年、低EF值患者在接受OPCAGB后，受損的心肌可一定程度上得到恢復(fù)。術(shù)后使用IABP 2h后患者的血流學(xué)指標與使用前相比明顯改善，舒張壓、平均動脈壓均增高，心率減慢，中心靜脈壓降低，心排血量及心臟指數(shù)增高(P<0.05，表4)。

表1 術(shù)前及術(shù)后8h SCr、BUN及PLT比較

表2 術(shù)前與術(shù)后1周的EF、LVDD及LVSD變化

表3 術(shù)后1周、術(shù)后3月的EF、LVDD及LVSD變化

表4 IABP應(yīng)用前與應(yīng)用后2h血流動力學(xué)變化

注：1mmHg=0.133kPa,1cmH2O=0.098kPa

討 論

老年冠心病患者常伴有糖尿病、高血壓及呼吸道疾病 等多種疾病，且伴有不同程度的肝、腎功能減退，對手術(shù)承受能力明顯減退，若合并左心室功能不全，則心肌對缺血缺氧的儲備功能明顯降低，CBP下手術(shù)存在心肌缺血、再灌注損傷、免疫損傷與全身炎癥反應(yīng)綜合征等因素，致CABG風險明顯增高[3-4]，而OPCABG可有效的降低有高危因素和不能耐受患者的手術(shù)風險，使嚴重心肝腎功能不全及高齡患者獲得了手術(shù)治療機會[5]。本組研究結(jié)果表明，對老年(>60歲)、低EF值的冠心病患者施行OPCABG 手術(shù)可取得良好的近期效果。

SCr和BUN是反映腎功能變化的敏感指標，研究表明，腎功能損傷是CABG的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約占手術(shù)患者的2%～5%，病死率約占發(fā)患者數(shù)的20%～60%[10]，體外循環(huán)CABG術(shù)后出現(xiàn)SCr、BUN升高，發(fā)生腎功能不全的比例明顯高于OPCABG術(shù)[6]，通過手術(shù)前后對比發(fā)現(xiàn)，患者手術(shù)前后Scr和BUN均未見明顯變化，說明患者行OPCABG后腎臟功能未受到明顯影響。此外，通過手術(shù)前后對比發(fā)現(xiàn)，血小板計數(shù)也沒有明顯變化，避免了繼發(fā)于CPB的血小板計數(shù)下降及凝血功能障礙引起的出血，減少了二次開胸機會[12]。

LVEF是評價心功能良好的指標。LVEF在20%～40% 稱為中度心功能不全，LVEF≤20% 稱為重度心功能不全[13]，有研究發(fā)現(xiàn)LVEF低于35%的患者手術(shù)病死率可達到8.4%[7]，而OPCABG 避免或減少了常規(guī)CABG術(shù)帶來的缺血再灌注損傷和體外循環(huán)損傷，與CABG組相比，可明顯減少心肌損傷標志物如肌酸激酶同工酶(creatine kinase-MB, CK-MB) 和心肌特異性肌鈣蛋白T(cardiac isoform Tropnin T, cTnT)的釋放，減少低射血分數(shù)患者實施OPCAB 手術(shù)的病死率和并發(fā)癥的發(fā)生[8]，提示OPCABG有更好的心肌保護效果。本組患者EF值均低于40%，為中度以上心臟功能不全。結(jié)果表明,術(shù)后1周的EF與術(shù)前相比沒有明顯變化(P> 0.05)；術(shù)后3個月隨訪發(fā)現(xiàn)EF與術(shù)前相比明顯提高(P<0. 05)，心功能及活動度明顯改善。

IABP是一種機械輔助循環(huán)的方法。有研究表明，患者如合并高血壓和左心室肥厚，術(shù)前采用IABP 可改善心臟功能，減少體外循環(huán)應(yīng)用時間從而降低了相關(guān)手術(shù)風險，對于嚴重左心室功能低下患者，采用IABP 的輔助可改善心肌供血和心臟功能，使心臟易于耐受手術(shù)從而避免在CBP下手術(shù)，為OPCABG 手術(shù)提供安全保障，進而提高OPCABG 手術(shù)的成功率，同時IABP 輔助有利于術(shù)后心肌血流灌注，改善左心室舒張功能[9-10]。另有研究發(fā)現(xiàn)對于CABG術(shù)后但心肌收縮功能差，且食管超聲提示室壁運動差的高?；颊?，術(shù)后置入IABP 有利于心功能恢復(fù)[11]。本組患者應(yīng)用IABP 2h后血流動力學(xué)指標明顯改善，進一步確證了IABP的改善心肌灌注作用。盡管IABP的心臟輔助循環(huán)功能已經(jīng)得到了認可，但應(yīng)把握好使用的時機，應(yīng)在心肌未發(fā)生不可逆缺血之前使用，如果等到循環(huán)功能衰竭、大劑量升壓藥及其他血管活性藥物仍不能維持循環(huán)時才使用，效果往往不盡如人意。術(shù)前及術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用IABP可明顯降低病死率，因此臨床醫(yī)生更傾向于早期、積極,甚至術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP[12-15]。本組患者是在術(shù)后置入IABP，可明顯改善患者的血流學(xué)指標，在今后可嘗試術(shù)前及術(shù)中置入IABP，以期給患者帶來更好的治療效果。

通過對41例老年低射血分數(shù)患者的手術(shù)情況分析，可以看出 OPCABG雖然有諸多優(yōu)越性，但手術(shù)操作水平要求較高，需要經(jīng)驗豐富的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師，還需備有體外循環(huán)系統(tǒng)和灌注師。如患者不能耐受OPCABG，需轉(zhuǎn)為CBP下的CABG術(shù)。因此CBP準備是OPCABG 手術(shù)不可缺少的一部分，對于老年低射血分數(shù)患者尤為重要[7,16]。本研究多采用“干備”， 即體外人員和機器均在手術(shù)間待命，做好體外循環(huán)機的裝備但不預(yù)充，在手術(shù)中根據(jù)情況隨時改行體外循環(huán)下手術(shù)以增加手術(shù)的安全性，同時，CBP的準備可使術(shù)者能從容手術(shù)，因此不能因為費用及心存僥幸而忽視這一點。此外，如開胸后探查發(fā)現(xiàn)心臟明顯擴大，應(yīng)立即采用“濕備”， 即做好體外循環(huán)機的裝備和預(yù)充[17]。另外，由于OPCABG是在跳動心臟上及無機械輔助循環(huán)的情況下進行，通過術(shù)者與麻醉醫(yī)生密切配合，絕大多數(shù)情況下可以術(shù)中適時靜脈注射多巴胺、硝酸甘油等血管活性藥物，以維持血壓和心率穩(wěn)定，為外科手術(shù)提供良好的條件。

本研究結(jié)果主要分析了OPCABG的近期療效，并且證實了OPCABG對老年低射血分數(shù)患者的療效及IABP的輔助作用，但是遠期療效還有待于進一步分析研究，以期為OPCABG在老年低射血分數(shù)患者中的合理應(yīng)用提供依據(jù)。