陳凌霄 呂樹錚 宋現(xiàn)濤 戴 敬 田晉帆 崔孔勇 閆云峰 周 闊

心源性休克(cardiogenic shock，CS)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是其最主要的死亡原因。主動(dòng)脈球囊反博術(shù)(intra-aortic balloon pump,IABP)作為左心室輔助裝置，數(shù)10年來因其安全性及有效性被認(rèn)可并廣泛應(yīng)用于AMI合并CS患者中[1-2]。本文旨在通過分析11年內(nèi)我院臨床應(yīng)用IABP的AMI合并CS患者的臨床特征，分析院內(nèi)死亡患者的危險(xiǎn)因素，為高危死亡風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)用IABP提供理論依據(jù)。

資料與方法

1.研究對象及入排標(biāo)準(zhǔn) 連續(xù)入選2005年1月至2016年12月，在北京安貞醫(yī)院因AMI合并CS臨床應(yīng)用IABP的住院患者共379例，其中按入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后共231例。(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：①AMI：符合典型胸痛表現(xiàn)、心電圖ST-T段動(dòng)態(tài)改變及心肌酶學(xué)升高3條中的2條，即可確診。②CS：收縮壓<90mmHg (1mmHg=0.133kPa)且持續(xù)時(shí)間>30min，或降低30mmHg以上，或應(yīng)用血管活性藥物收縮壓可維持在90mmHg以上；有肺淤血及器官灌注不足表現(xiàn)(至少滿足一項(xiàng)：面色蒼白，四肢濕冷，精神狀態(tài)改變，尿量<30ml/h，乳酸>2.0mmol/L)。③心功能分級：Killip分級IV級。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①因PCI或OPCABG手術(shù)引起的泵衰竭而應(yīng)用IABP的患者。②復(fù)雜經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植(coronary artery bypass graft,CABG)術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP的患者。

2.數(shù)據(jù)收集 記錄內(nèi)容：①個(gè)人資料：年齡、性別等；②既往病史：高血壓、糖尿病、高脂血癥、陳舊心肌梗死史、陳舊腦梗病史、既往PCI史、既往外科CABG史和外周血管疾病史；③臨床參數(shù)：血壓、心率、肌酐、乳酸值、心肌酶、血小板數(shù)值、射血分?jǐn)?shù)(EF值)及左心室舒末內(nèi)徑等；④診斷與治療相關(guān)：心肌梗死范圍、機(jī)械并發(fā)癥、病變血管、血管重建方式(是否溶栓、PCI和CABG)； IABP應(yīng)用時(shí)間、相關(guān)并發(fā)癥等。分組：按住院期間是否死亡分為死亡組與非死亡組。

3.相關(guān)定義 住院期間死亡定義為住院期間及出院后7d內(nèi)IABP置入期間或撤除后發(fā)生的全因死亡。病變血管定義為冠狀動(dòng)脈造影顯示狹窄>70%的3支主支血管，對角支病變歸入前降支病變，鈍緣支、左心室后支病變歸入回旋支病變。血小板減少包括IABP球囊對血小板的機(jī)械性損傷及肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia，HIT)[3]。血小板減少[4]定義為使用IABP后血小板計(jì)數(shù)<1.5×1012/L，或自基線水平下降>50%。未進(jìn)行任何血運(yùn)重建包含藥物保守治療、溶栓失敗及行冠狀動(dòng)脈造影但未處理。嚴(yán)重肢體缺血定義為：超聲定性，需要外科干預(yù)的動(dòng)脈搏動(dòng)消失、知覺缺失、肢體溫度異?；蛏n白。局部出血血腫定義為：穿刺部位的血腫或滲出，無須輸血或外科干預(yù)。中度及以上腎功能不全[5]：根據(jù)血肌酐值、年齡及性別通過簡化MDRD公式腎小球?yàn)V過率(eGFR)<60·min-1·1.73m-2定義為中度及以上腎功能不全。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20．0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(P25，P75)表示，組間均數(shù)的比較依據(jù)其是否正態(tài)分布應(yīng)用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料應(yīng)用例數(shù)(百分比)描述，采用卡方檢驗(yàn)。采用二分類Logistic回歸分析危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.基線資料結(jié)果 死亡組年齡偏高，女性患者偏多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。死亡組患者發(fā)生CS時(shí)血壓較低、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes，CKMB)及血乳酸值較高。死亡組血肌酐較高、射血分?jǐn)?shù)較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.本次入院臨床特點(diǎn)與治療 急性ST段抬高性心肌梗死共195例，非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)39例，其中前壁心肌梗死138例，下壁、右心室心肌梗死58例。死亡組患者中多支冠狀動(dòng)脈血管病變者較多，未接受急診血運(yùn)重建比例更高(P<0.05)。存活組中成功進(jìn)行急診PCI治療者更多，血運(yùn)重建干預(yù)單支血管者較多(P<0.05)。共出現(xiàn)AMI機(jī)械并發(fā)癥20例，包括二尖瓣腱索斷裂4例，室間隔穿孔11例，心臟破裂3例，死亡組患者機(jī)械并發(fā)癥及室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)發(fā)生率高于存活組，見表2。

3.IABP使用情況 死亡組IABP平均使用時(shí)間較存活組長，血小板減少、嚴(yán)重肢體缺血及局部出血血腫的發(fā)生率較高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表1 兩組患者基線資料結(jié)果分析

表2 入組患者臨床特點(diǎn)及治療結(jié)果分析[n(%)]

4.死亡組獨(dú)立因素分析 將上述差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(P<0.10)轉(zhuǎn)換為二分類變量后納入二分類Logistic回歸，提示高齡(年齡>60歲)、中度及以上腎功能不全、高乳酸值(>2μmol/L)、低EF(<50%)及冠狀動(dòng)脈病變血管≥2支為導(dǎo)致CS患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，見表4。

表3 兩組患者IABP使用情況分析[n(%)，M(QR)]

表4 Logistic回歸危險(xiǎn)因素分析結(jié)果

討 論

近數(shù)10年內(nèi)，AMI合并CS的發(fā)病率及病死率在逐年緩慢的下降，發(fā)病率由約7.5%降至5%，病死率由76.1%降至45.4%[6-7]，本研究所統(tǒng)計(jì)心源性心肌梗死合并CS住院期間病死率仍高達(dá)45.4%。盡管近幾年來一系列臨床試驗(yàn)否定了IABP在AMI有無合并CS等方面的獲益，使指南中IABP的推薦級別下降，但不可否認(rèn)IABP在維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以及高危PCI手術(shù)等方面有著積極地意義。并且CRISP、SHOCKII等[8-9]研究還存在著一定爭議，需要更完善的數(shù)據(jù)及更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)提供證據(jù)，為IABP優(yōu)化使用提供幫助。

本研究比較死亡組與非死亡組之間存在的差異，發(fā)現(xiàn)死亡組中患者年齡偏高，女性患者偏多，血肌酐較高、射血分?jǐn)?shù)較低，且發(fā)生心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥及室性心功過速/心室顫動(dòng)多于存活組。死亡組中多支冠狀動(dòng)脈血管病變，且未進(jìn)行任何血運(yùn)重建者較多，而存活組急診血運(yùn)重建者較多，且僅處理單支血管者較多。最終發(fā)現(xiàn)高齡(年齡>60歲)、中度及以上腎功能不全、高乳酸值(>2μmol/L)、EF(<50%)及病變血管≥2支為導(dǎo)致CS患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。

本研究患者平均血壓為85.5/54.5mmHg，平均動(dòng)脈壓59mmHg,血乳酸平均值近4mmol/L，病死率45.4%。相較于其他相關(guān)研究，如SHOCKII研究[9]中IABP組平均血壓89/55mmHg，MAP 69mmHg,病死率40%，NSTEMI患者占29.6%,并排除了合并機(jī)械并發(fā)癥的等較重的病例，可以看出本研究患者病情較重，休克已造成明顯周圍器官灌注不足表現(xiàn)(血乳酸及肌酐值較高等)。這可能導(dǎo)致一些前瞻研究結(jié)果不能完全代表臨床中CS患者IABP的應(yīng)用情況。而一些研究表明，在更高風(fēng)險(xiǎn)的患者中應(yīng)用IABP的更能得到獲益[10-11]。臨床上普遍認(rèn)可IABP應(yīng)用后可升高主動(dòng)脈壓力(MAP)，改善心臟指數(shù)(CI)、左心室射血功能(LVEF)及動(dòng)脈氧飽和等參數(shù)[12-13]，從而增加冠狀動(dòng)脈及周圍血管如腦、腎的灌注，并且減少收縮期左心室負(fù)荷[14-16]。這提示我們，當(dāng)CS患者為高齡、女性，存在乳酸、肌酐升高，EF降低，發(fā)生機(jī)械并發(fā)癥及室性心功過速/心室顫動(dòng)時(shí)，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高，通過應(yīng)用IABP可盡快緩解休克狀態(tài)，并維持心功能。我們還發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用IABP并發(fā)癥發(fā)生率已大大降低，也印證了應(yīng)用IABP的安全性。

另外，本研究中死亡組患者可能由于冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜、病情較重，未進(jìn)行任何血運(yùn)重建者較多。而存活組中進(jìn)行了更多的急診血運(yùn)重建(PTCA及PCI)，Logistic回歸中急診PCI雖未見差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍提示趨近于保護(hù)性因素。SHOCK[17]研究表明AMI患者在IABP輔助下同時(shí)接受血管再通可降低其死亡率。因此不應(yīng)僅憑預(yù)后判斷IABP的真正價(jià)值。在目前環(huán)境下，利用IABP維持心泵功能的同時(shí)，盡快進(jìn)行適宜的血運(yùn)重建，可為患者后續(xù)治療提供寶貴機(jī)會。才是挽救患者生命的關(guān)鍵。CS患者，尤其是基礎(chǔ)狀態(tài)差、冠狀動(dòng)脈病變重的患者，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高，在IABP支持下盡早進(jìn)行血運(yùn)重建仍是必要的。

本研究為單中心回顧性研究，存在一定的局限性。除卻回顧性研究固有的臨床資料不完整，診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的缺陷外，本研究病例數(shù)偏少可能存在統(tǒng)計(jì)學(xué)偏倚，在未來的研究中，我們將繼續(xù)擴(kuò)充樣本量，為降低AMI合并CS這一高危人群死亡率提供更有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。