李嫦娥

（浙江省溫嶺市中醫(yī)院，浙江 溫嶺 317500）

急性腦出血具有起病急、進(jìn)展快及神經(jīng)損傷嚴(yán)重等特點(diǎn)，已成為導(dǎo)致患者死亡主要腦血管疾?。?］。近年來(lái)隨著老齡化程度加重、飲食生活習(xí)慣改變及精神壓力加重，其發(fā)病人數(shù)呈逐年增加及年輕化趨勢(shì)，給家庭及社會(huì)帶來(lái)極大負(fù)擔(dān)［2］。對(duì)于急性腦出血西醫(yī)多以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)受損神經(jīng)功能及降低顱內(nèi)壓等措施進(jìn)行對(duì)癥干預(yù)，但遠(yuǎn)期生活改善效果欠佳，后遺并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)居高不下［3］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為瘀熱阻竅為急性腦出血主要病因所在，故治當(dāng)予以清熱活血法治療，而這一理論亦被應(yīng)用于臨床并取得令人滿(mǎn)意效果［4］。本觀察旨在觀察自擬清熱通瘀方輔助西藥治療急性腦出血瘀熱阻竅證臨床療效及對(duì)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；符合中醫(yī)瘀熱阻竅證診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≤80歲；出血至治療時(shí)間＜48 h；出血量≤30 mL；方案經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往腦卒中病史者；顱腦腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形者；血腫破入腦室或腦疝形成者；血液系統(tǒng)疾病者；重要臟器功能障礙者；臨床資料不全者。

1.2 臨床資料 選取本院2014年3月至2017年12月收治的急性腦出血瘀熱阻竅證患者126例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組各63例。對(duì)照組男性33例，女性 30 例；平均年齡（62.76±5.93）歲；平均出血量（24.30±4.85） mL；出血至治療平均時(shí)間（9.81±2.47） h；根據(jù)出血部位劃分，基底節(jié)區(qū)48例，丘腦10例，腦葉5例。觀察組男性35例，女性28例；平均年齡（62.41±5.80）歲；平均出血量（24.07±4.81） mL；出血至治療平均時(shí)間（9.88±2.50）h；根據(jù)出血部位劃分，基底節(jié)區(qū)49例，丘腦11例，腦葉3例。兩組資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 入選患者均行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)對(duì)癥干預(yù)，包括絕對(duì)臥床、持續(xù)吸氧、清除氣道分泌物、脫水利尿及營(yíng)養(yǎng)支持等；其中對(duì)照組給予西醫(yī)藥物保守治療，包括依達(dá)拉奉（國(guó)藥集團(tuán)國(guó)瑞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20080056，規(guī)格 20 mL∶30 mg）入液靜滴，每次30 mg，每日2次；鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 S20100005，規(guī)格 30 μg）肌注，每次30 μg，每日1次；觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自擬清熱通瘀方：水牛角30 g（先煎），熟大黃20 g，生地黃20 g，赤芍 15 g，紅花 15 g，牡丹皮 10 g，石菖蒲 10 g。每日1劑加水300 mL煎至150 mL，早晚分服；兩組療程均為14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 依據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》［6］對(duì)中醫(yī)證候積分進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括神昏譫語(yǔ)、煩熱、面唇深紫、腹?jié)M腹脹及便干難解；依據(jù)《神經(jīng)病學(xué)臨床評(píng)定量表》［7］進(jìn)行神經(jīng)功能損傷程度評(píng)價(jià)，包括美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分和格拉斯哥昏迷指數(shù)評(píng)分（GCS）；日常生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用日?；顒?dòng)能力Bartel指數(shù)（ADL-BI）評(píng)分［7］；炎性因子指標(biāo)包括白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP-9），采用 Roche公司生產(chǎn)Cobas C300型全自動(dòng)生化分析儀；采用免疫比濁發(fā)對(duì)丙二酫（MDA）及超氧化物歧化酶（SOD）水平

進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒由上海生工生物技術(shù)有限公司提供。1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［7］擬定。痊愈：影像學(xué)可見(jiàn)血腫基本消失，NIHSS評(píng)分減分率≥90%。顯效：影像學(xué)可見(jiàn)血腫明顯減少，NIHSS評(píng)分減分率≥60%，<90%。有效：影像學(xué)可見(jiàn)血腫有所減少，NIHSS評(píng)分減分率≥30%，<60%。無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組近期療效比較 見(jiàn)表1。觀察組近期療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

表1 兩組近期療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表2。兩組治療后中醫(yī)證候積分顯著低于治療前（P<0.05）；觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，x±s）

2.3 兩組治療前后NIHSS、GCS及ADL-BI評(píng)分比較見(jiàn)表3。兩組治療后NIHSS、GCS及ADL-BI評(píng)分顯著優(yōu)于治療前（P<0.05）；觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

表3 兩組治療前后NIHSS、GCS及ADL-BI評(píng)分比較（分，x±s）

2.4 兩組治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較 見(jiàn)表4。兩組治療后IL-6、IL-8、TNF-α及MMP-9水平顯著低于治療前（P<0.05）；觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。

2.5 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 見(jiàn)表5。兩組治療后MDA和SOD水平顯著低于治療前（P<0.05）；觀察組低于對(duì)照組（P<0.05）。

表4 兩組治療前后炎性細(xì)胞因子比較（μg/L，x±s）

表5 兩組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較（x±s）

3 討 論

急性腦出血和患者出血部位主要位于基底節(jié)、腦干及小腦部位，易造成嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷及多種后遺病變；同時(shí)血腫所形成機(jī)械性占位效應(yīng)亦是造成康復(fù)進(jìn)程緩慢和生活質(zhì)量下降的關(guān)鍵原因［8］。近年來(lái)相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，過(guò)量炎性因子釋放和異常氧化應(yīng)激反應(yīng)是導(dǎo)致急性腦出血病情進(jìn)展關(guān)鍵推動(dòng)因素［9］；其中IL-6、IL-8及TNF-α水平已被證實(shí)可反映神經(jīng)元損傷程度［10］；而血清TNF-α水平升高還可進(jìn)一步提高M(jìn)MP-9合成分泌量，刺激神經(jīng)元細(xì)胞外基質(zhì)分解速率加快，從而擴(kuò)大腦水腫范圍，加重血腦屏障損傷［11］。同時(shí)SOD和MDA作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)氧化應(yīng)激常見(jiàn)敏感指標(biāo)之一，兩者水平與急性腦出血后神經(jīng)元繼發(fā)損傷及遠(yuǎn)期預(yù)后呈明顯負(fù)相關(guān)［12］。

大量臨床報(bào)道顯示，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)癥干預(yù)用于急性腦出血治療僅能部分減輕神經(jīng)功能損傷，但對(duì)于促進(jìn)腦水腫消退和提高遠(yuǎn)期康復(fù)效果方面仍難以滿(mǎn)足臨床需要［13］；如何提高急性腦出血患者近遠(yuǎn)期療效、降低致死致殘率已稱(chēng)為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性腦出血屬“中風(fēng)”范疇，腦竅為其主要病位所在，發(fā)病與瘀熱關(guān)系密切［14］；病者因瘀熱互搏，血?dú)庹趄v上揚(yáng)，沖擊腦絡(luò)以致血難循經(jīng)，外溢于脈，久之則閉阻腦竅、腦絡(luò)破損，同時(shí)瘀熱不解，氣壅化火，終致血溢于腦發(fā)為本?。?5］。故對(duì)于急性腦出血患者應(yīng)針對(duì)病勢(shì)將瀉實(shí)熱、通瘀滯放在首位，予以清熱通瘀法達(dá)根治之功效。本觀察所用自擬清熱通瘀方組分中，水牛角涼血定驚，熟大黃活血瀉熱，生地黃滋陰涼血，赤芍行瘀涼血，紅花活血化瘀，牡丹皮祛瘀瀉熱，石菖蒲醒神通竅，諸藥合用共奏清熱通絡(luò)、通竅化瘀之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，大黃提取物可有效增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞缺氧耐受性，保證腦部血氧供需及降低能量代謝水平［16］；赤芍總苷具有抑制過(guò)量氧自由基形成，延緩細(xì)胞凋亡進(jìn)程及降低血液黏稠度等多種作用［17］；而石菖蒲β-細(xì)辛醚則能夠顯著提高血腦屏障功能，保護(hù)缺血半暗帶神經(jīng)細(xì)胞功能［18］。

本觀察結(jié)果中，觀察組近期療效顯著優(yōu)于對(duì)照組；觀察組治療后中醫(yī)證候積分、NIHSS評(píng)分、GCS評(píng)分及ADL-BI評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組及本組治療前，證實(shí)中藥方劑輔助治療急性腦出血瘀熱阻竅證有助于緩解相關(guān)神經(jīng)損傷癥狀、降低昏迷程度及改善生存質(zhì)量；而觀察組 治 療后 IL-6、IL-8、TNF-α、MMP-9、MDA 及SOD水平均顯著低于對(duì)照組及本組治療前，則提示急性腦出血瘀熱阻竅證患者加用自擬清熱通瘀方可有效抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，下調(diào)MDA和SOD水平，筆者認(rèn)為這一優(yōu)勢(shì)是該方案總體療效更佳的重要機(jī)制所在。

綜上所述，自擬清熱通瘀方輔助西藥治療急性腦出血瘀熱阻竅證可有效改善臨床證候，減輕神經(jīng)功能損傷，提高生活工作質(zhì)量，抑制機(jī)體炎性因子釋放，并有助于拮抗異常氧化應(yīng)激反應(yīng)。