章柏平 郭 劍 湯善華

（解放軍第184醫(yī)院，江西 鷹潭 335000）

隨著我國社會的飛速發(fā)展，各種意外傷害工礦創(chuàng)傷、交通事故等的發(fā)生頻率也在逐年上升，因此導(dǎo)致創(chuàng)傷患者的數(shù)目越來越多。當今社會，創(chuàng)傷已然成為人類生命健康的重大威脅之一，嚴重影響患者的工作生活。此外創(chuàng)傷極易感染，存在極短時間內(nèi)引發(fā)病患死亡的現(xiàn)象，已成為醫(yī)學(xué)界亟待解決的研究課題之一。嚴重創(chuàng)傷失血性休克是臨床急診科的急重癥，如不及時采取準確、有效的治療手段，則會大大增加患者意外死亡的概率［1］。本觀察探究嚴重創(chuàng)傷失血性休克患者急救措施及對凝血因子的影響，旨在為臨床治療提供更多臨床實踐經(jīng)驗?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合《現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)》中的休克診斷標準；入院時創(chuàng)傷嚴重程度評分（ISS）≥16分；搶救后存活時間≥24 h。排除標準：120急救中心轉(zhuǎn)進本院者；合并肝腎功能不全者；合并基礎(chǔ)疾病和精神病者；生命跡象完全喪失；精神狀態(tài)異常及藥物過敏患者。

1.2 臨床資料 選取2016年8月至2017年8月我院急診室收治的嚴重創(chuàng)傷失血性休克患者60例，按隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組各30例。對照組男性 13例，女性 17例；年齡 25～52歲，平均（31.74±3.44）歲。研究組男性11例，女性19例；年齡21～57歲，平均（28.41±3.72）歲。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 首先在接診的第一時間內(nèi)給予兩組患者生命體征監(jiān)護，對昏迷患者給予吸氧處理，采用相關(guān)藥物給予患者受傷關(guān)節(jié)止血處理并將其受傷關(guān)節(jié)加以固定。給予患者靜脈相關(guān)的常規(guī)檢查，常規(guī)檢查主要包括血常規(guī)、血氣分析、肌鈣蛋白、肝素功能等，部分患者無法確認其身體狀況還需采取相應(yīng)的CT檢查［3］。根據(jù)患者具體情況給予其相應(yīng)的藥物治療和輸血操作。對照組給予患者常規(guī)的液體復(fù)蘇，即在較短時間內(nèi)向患者注入大量的晶體液［林格液（湖南康源制藥有限公司，H20084559）］、等滲鹽水、膠體液［60 g/L 羥乙基淀粉溶液 （青島首和金海制藥有限公司，H20064330）和（或）10%右旋糖酐40溶液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，H51020230）］，注入的2種液體劑量應(yīng)嚴格按照3∶1 的標準，每種膠體液都以 20 mL/kg（500～1500 mL）為第1個24 h的最大劑量，同時還應(yīng)對患者注入適量的血漿和濃縮紅細胞以避免患者出現(xiàn)失血過多的情況［4］。研究組在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合參附注射液（雅安三九藥業(yè)生產(chǎn)，國藥準字Z51021920）30 mL，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜滴。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者復(fù)蘇前、復(fù)蘇后7 d的凝血功能指標對比：對兩組患者復(fù)蘇前、復(fù)蘇后7 d的凝血酶原時間（PT）、部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）進行檢測，并比較其變化情況；凝血功能的相關(guān)指標的檢測采用的是法國STA-Compact全自動凝血儀及配套試劑（凝固法）完成的。對比兩組患者腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）等水平。對比兩組患者休克恢復(fù)情況，具體指標為休克指數(shù)、乳酸水平、乳酸清除率。休克指數(shù)評分標準：患者失血量在20%～30%，屬于輕度休克，評分為1；評分＞1為休克；患者失血量在30%～50%，屬于嚴重休克，評分為＞1.5；患者失血量＞50%評分＞2為重度休克［5］。兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生率，通過對比兩組患者多器官功能障礙綜合征（MODS）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率異。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較用配對t檢驗；計數(shù)資料均采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組復(fù)蘇前后凝血功能指標比較 見表1。兩組患者復(fù)蘇前 PT、APTT、TT 無明顯區(qū)別（P＞ 0.05）；復(fù)蘇后研究組 PT、APTT、TT顯著低于對照組（P<0.05）。

表1 兩組復(fù)蘇前后凝血指標比較（s，x±s）

2.2 兩組復(fù)蘇前后炎癥因子比較 見表2。兩組患者TNF-α、IL-6、IL-10水平均較復(fù)蘇前明顯改善 （P<0.05）；兩組比較，研究組 IL-6 高于對照組，TNF-α、IL-10 低于對照組（P<0.05）。

表2 兩組復(fù)蘇前后炎癥因子比較（pg/mL，x±s）

2.3 兩組復(fù)蘇后休克恢復(fù)情況比較 見表3。治療結(jié)束后，研究組患者休克恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。

表3 兩組復(fù)蘇后休克恢復(fù)情況比較（%，x±s）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較（n）

3 討 論

隨著我國交通事業(yè)和建筑行業(yè)的飛速發(fā)展，交通事故和工礦意外的概率較之前顯著增加，嚴重創(chuàng)傷失血性休克患者的數(shù)目也在逐年上升［6］。該病具有短時間發(fā)作的特點且致死率較高，因此臨床醫(yī)師要在第一時間內(nèi)對患者采取準確有效的治療方案，盡最大努力挽救患者生命［7］?，F(xiàn)有的臨床研究結(jié)果顯示，患者在最初進入休克狀態(tài)時，機體處于高度凝集狀態(tài)，且病情不易控制，在缺血缺氧的情況下患者機體內(nèi)的各種臟器會慢慢發(fā)展成血栓，此后在進行治療時損傷的機體修復(fù)能力降低，凝血因子因此大量消耗，高度凝集的機體狀態(tài)會逐漸發(fā)展成凝血障礙，凝血功能會逐漸紊亂［8］，嚴重的甚至?xí)l(fā)多器官功能障礙綜合征（MODS）或是彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。

中醫(yī)學(xué)認為創(chuàng)傷失血性休克的主要發(fā)病因素是患者陽氣大傷，陰陽不調(diào)，患者主要臨床癥狀為手腳出大量虛汗，心悶氣慌，渾渾噩噩。《證治匯補》曰“世以卒然昏冒為厥，方書以手足厥冷為厥”?！秱摗吩弧柏收?，手足逆冷者是也”。有學(xué)者對此持不同意見，臨床醫(yī)師在進行實際操作中發(fā)現(xiàn)部分患者在治療結(jié)束后內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)紊亂的現(xiàn)象較明顯，凝血相關(guān)指標如PT、APTT、TT出現(xiàn)異常，同時伴有代謝性酸中毒、患者體溫低于正常水平等是其主要臨床癥狀［9］。

目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的的治療方式為常規(guī)液體復(fù)蘇，根據(jù)現(xiàn)有的臨床實踐經(jīng)驗總結(jié)可知，常規(guī)液體復(fù)蘇能有效控制患者病情的發(fā)展，顯著提高患者的搶救成功率，臨床治療效果十分理想。有研究人員認為，嚴重創(chuàng)傷失血性休克患者早期急救時可選用糖皮質(zhì)激素，這些藥物能夠改善患者的血流灌注效果，使患者血壓恢復(fù)至正常水平，同時還能起到有效控制病情發(fā)展的作用［10］。本實驗中兩組患者在復(fù)蘇后研究組PT、APTT、TT均顯著低于對照組。

此外，參附注射液主要是使用人參、附子等中藥，能起到固元止脫、回陽益氣等的功效，在臨床治療元氣大傷、陽氣欲脫、心力衰竭、陽氣暴脫等癥狀上應(yīng)用十分廣泛［11］。現(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示參附注射液中的烏頭、人參皂苷等成分起主要治療作用，這些藥物在增強患者免疫力、改善其血壓水平方面療效顯著，同時還能顯著增強患者的心功能，積極挖掘組織細胞的生存潛力，使其在不利環(huán)境下也能生存［12］。參附注射液還能夠最大限度地減少創(chuàng)傷對內(nèi)皮細胞的損傷，從而達到抑制炎癥因子釋放的目的，減少患者心理和生理上的壓力，顯著改善患者的生活質(zhì)量。參附注射液的使用能夠幫助患者在最短的時間內(nèi)建立循環(huán)，大大增加了產(chǎn)生活性氧成分的概率，有利于細胞對異常癥狀進行免疫應(yīng)答。本觀察中，兩組TNF-α、IL-6、IL-10水平較復(fù)蘇前均有顯著改善。休克指數(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生率等均有明顯改善，但若單獨使用上述手段，臨床療效無法達到預(yù)期，且患者因體內(nèi)炎癥因子的改善程度不足，極易引發(fā)病情反復(fù)的情況。

液體復(fù)蘇聯(lián)合參附注射液的治療方案的使用能夠有效控制患者的術(shù)中出血量，同時還能降低血液稀釋過度情況的發(fā)生，從而降低患者出現(xiàn)酸中毒的概率；此外聯(lián)合治療能夠有效降低并發(fā)癥的發(fā)生概率，大大延長了患者的生存時間［13］；能夠減少治療過程中對組織臟器的損傷，避免血液稀釋，有利于術(shù)后灌注和氧供的進行，同時其預(yù)防作用也十分顯著，使血栓脫落和再出血的發(fā)生率顯著降低甚至沒有發(fā)生。

常規(guī)護理、適量補充生理鹽水、5%碳酸氫鈉靜脈滴注等均能有效緩解患者的酸中毒癥狀；補充凝血因子、DDAVP、維生素K等能夠有效改善患者的凝血功能障礙；烏頭能夠回陽、祛風濕，改善患者精神不濟，身體虛弱的現(xiàn)象［14］；人參皂苷在預(yù)后恢復(fù)方面效果顯著，能夠有效降血壓、血糖，同時還能很好地調(diào)節(jié)和控制肝功能，明顯改善患者機體內(nèi)的各種代謝過程。

綜上所述，采用常規(guī)液體復(fù)蘇聯(lián)合參附注射液治療能夠顯著改善嚴重創(chuàng)傷失血性休克患者的凝血指標和炎癥因子水平，在治療凝血功能性障礙方面效果理想，此外還能有效減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率［15］，顯著改善患者的休克恢復(fù)情況。