劉 淇 王晶波

（黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

喘證是呼吸內(nèi)科一種以呼吸困難為主要癥狀的病證，常表現(xiàn)為胸中脹滿，氣粗喘憋，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，喘息不能平臥。與現(xiàn)代醫(yī)學的肺部感染、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、肺纖維化、心源性哮喘等心肺疾病相關。

1 喘證的病因病機

喘證，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·五閱五使篇》云“肺病者，喘息鼻張”，《素問·陰陽別論》載“陰爭于內(nèi)，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起，起則熏肺，使人喘鳴”［1］。 古人對喘證的病因病機加以詳細概括，但是現(xiàn)代臨床并未將其設為一獨立疾病，因喘證的表現(xiàn)可出現(xiàn)在多種心肺疾病中，更多的是作為疾病的某一階段來加以治療，如慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺病、肺源性心臟病等。喘證的病機為肺臟宣降失和，肺氣上逆，或因外感六淫，或因飲食內(nèi)傷，久而成疾，其病位主病在肺、腎兩臟，且與肝、脾有關，病甚可累及于心［2］。

2 喘證的六經(jīng)辨證特點

喘證的辨證首當分清虛實，同時兼顧外感內(nèi)傷，實證者，呼吸深長，氣粗有力；虛證者，氣怯聲低，斷促難續(xù)；外感者，病急時短，兼有表證；內(nèi)傷者，反復發(fā)作，諸多虛損。因此，當今中醫(yī)臨床對于喘證的辨證多從五臟一體的角度出發(fā)，同時兼顧水飲、瘀血、飲食所傷等，雖治喘證，卻非獨肺之一臟，如劉建秋教授總結(jié)喘證十法，以“通、宣、降、瀉、補”靈活運用，每獲良效［3-4］。

然而，臟腑理論對于喘證的認識著重于整體論治，思慮周全，可與之相比，六經(jīng)體系的辨證，更注重疾病的傳變與進退，重視疾病所處的時期，因為喘證本就是病情某一階段的癥狀體現(xiàn)，六經(jīng)辨證體系更加符合實際。再者，六經(jīng)的分類是把五臟的變化融化到每一經(jīng)中，在每一經(jīng)的病變中，都涉及了多個臟腑的變化，更符合臨床辨治的整體觀念。如柯韻伯《傷寒來蘇集》所云 “仲景之六經(jīng)為百病立法，不專為傷寒一科；傷寒雜病，治無二理，咸歸六經(jīng)之節(jié)制，六經(jīng)各有傷寒，非傷寒中獨有六經(jīng)”。因此，《傷寒論》中的六經(jīng)體系，是對《黃帝內(nèi)經(jīng)》的延續(xù)和發(fā)展，根據(jù)六經(jīng)理論所統(tǒng)的疾病變化，能夠很好地把握臨床治療方向［5］。

3 喘證的六經(jīng)分述

六經(jīng)辨證以陰陽為總綱，根據(jù)正邪往來紛爭的變化分為三陰三陽。三陽者，正氣強盛，祛邪有力，正氣與邪氣斗爭劇烈，太陽在表，陽明在里，少陽居半表半里；三陰者，陽氣漸衰，不能夠與邪氣抗爭，太陰為表，少陰為里，厥陰居半表半里?？傊?，六經(jīng)辨證的重點就是陰陽變化、邪正盛衰，故而將喘證在六經(jīng)辨證中論述如下［6］。

3.1 喘證之于太陽病 太陽為一身陽氣之表，為六經(jīng)之藩籬，職司衛(wèi)外，統(tǒng)攝營衛(wèi)，抵御外邪，衛(wèi)護肌表［7］?！秱刚啤吩啤胺沃餍l(wèi)，主氣，主皮毛。風寒先入皮毛，內(nèi)應乎肺，又太陽主一身之表。故肺家之邪，即可以候太陽之表”。可見肺臟之病變首當歸于太陽，太陽之氣行于體表，統(tǒng)攝一身之營衛(wèi)，若六淫之邪侵襲體表時營衛(wèi)失和，氣機的升降出入功能紊亂，從而變生他癥。如太陽中風之“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”以及“喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳”，體現(xiàn)了喘證的特點是“喘而汗出”；太陽傷寒之“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛……無汗而喘者，麻黃湯主之”的特點是“無汗而喘”；太陽變證之“汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”和“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止……喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”，均是肺腸兩臟邪熱壅盛的喘證表現(xiàn)；再如，“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔、發(fā)熱而咳……或喘者，小青龍湯主之”，是太陽兼水飲證。

由此可見，喘證在太陽病的辨治中有著諸多表現(xiàn)，且癥狀變化多樣，容易夾雜其他病邪存在，治療當宣肺解表，祛邪平喘，尤其把握太陽表證的重要性。喘證的病位在肺，同時與各臟腑的生理機能密不可分，由五臟辨證雖聯(lián)系緊密，但從整體而言，卻顯得過于復雜，如以上條文中喘證的兼證包括了 “下利”“頭痛”“腰痛”“干嘔”等，涉及胃、腸、肝、腎等多個臟器，但是根據(jù)六經(jīng)辨證則相對簡單，因為從三陰三陽的角度，以上的諸多癥狀都應當歸于表證的范疇，所以治療上只要能夠把握宣解太陽表證即可達到緩解癥狀的目的。且臨床所感，患者所陳述的病情變化多樣，錯綜復雜，若不能“看透”疾病的本質(zhì)，一癥一辨，則會有很大困惑。

3.2 喘證之于陽明病 “陽明之為病，胃家實是也”。陽明病的病變部位在胃腸，常因外感邪氣入里化熱，與陽明穢濁之氣互相搏結(jié)，發(fā)為諸多癥狀?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰“不得臥而息有音者，是陽明之逆矣”，肺與大腸相表里，病雖在陽明，但因大腸傳導失司，邪熱之氣上沖，肺氣不能清肅下降，故見腹?jié)M而喘，喘冒不能平臥等?！秱摗吩弧安∪诵”悴焕蟊阏щy乍易，時有微熱，喘冒不能平臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”“陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也”，說明在陽明病中出現(xiàn)的喘證與大便不通關系密切，古人根據(jù)患者痞、滿、燥、實四大癥狀的差異選用三種承氣湯，以期邪氣通下而解，肺氣自平。

喘證之于陽明病，在于疾病由太陽表證開始傳變至陽明之里，或者陽明經(jīng)獨自發(fā)病，胃腸穢濁之氣上攻至肺，發(fā)為喘證，其本質(zhì)為陽明之變反作用于太陽，故而治療上重視通解陽明之腑實。臨床中常見喘證患者兼有排便困難，且胸滿煩躁，咳嗽氣促，痰黃或白，黏稠難咯，大便干結(jié)，小便赤黃，舌紅苔黃脈弦滑數(shù)等，針對癥狀應用承氣湯蕩滌燥結(jié)，通下平喘。這種通腑瀉下的理論與現(xiàn)代醫(yī)學不謀而合，因腸道是機體最大的細菌及內(nèi)毒素儲存庫，長期的便秘能夠使大量細菌、內(nèi)毒素移位至血液或免疫系統(tǒng)，造成機體的應激狀態(tài)，引發(fā)炎癥反應，此時予瀉下通便，可增加腸道蠕動，排除毒素，改善機體內(nèi)環(huán)境，有利于疾病的預后和轉(zhuǎn)歸［8］。

3.3 喘證之于少陽病 少陽者，為三陰三陽之樞紐。病傳少陽，此時正氣漸弱，不能抗邪于表，正邪交爭，往來反復?！把鯕獗M腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”，言明少陽病的根本在于氣血的不足，由于正氣的衰弱，使得邪氣入里，互爭于脅下，喘證在少陽病中雖未詳細論述，但少陽病的范圍卻包含了諸多誘發(fā)喘證的致病因素。首先，氣機的升降出入失和應當歸于少陽，《素問》曰“太陽為開，陽明為合，少陽主樞”，少陽是氣機的樞紐，調(diào)節(jié)一身臟腑之氣化，與喘證所表現(xiàn)的胸悶、氣短、呼吸不暢等病情相關；再者，少陽與三焦關系密切，少陽病由于氣血生化、津液輸布的異常所產(chǎn)生的氣郁、火郁、水濕痰郁等病理產(chǎn)物，表現(xiàn)的是一種系統(tǒng)性、功能性的疾病，與喘證的發(fā)病和加重存在著一定的聯(lián)系［9-10］。

另外，喘證的癥狀在少陽病也有諸多體現(xiàn)，如胸脅脹滿，氣機不利，氣的升降出入失常；口干口苦，或者口中黏膩不爽，津液輸布障礙，溢于上竅；默默不欲飲食，胃腸功能的影響等，都應考慮到喘證在少陽病的治療方法。三陽病中太陽病治以宣解，疏風散邪；陽明病治以通解，瀉下逐邪；而少陽病治以和解，通調(diào)氣機，扶正除邪，臨床所應用的范圍更加廣泛。

3.4 喘證之于太陰病 所謂“實則陽明，虛則太陰”，病若從陽明傳至太陰，說明邪氣亢盛入里，正氣反而變?nèi)酰饾u表現(xiàn)為三陰證。“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬”。病在陽明之時，正邪交爭于里，尚能夠下之而解，而病至太陰，則不可再用下法，因正氣已衰，陽氣漸弱，所以太陰病的治療是“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”。肺脾之間的關系密切，“脾氣散精，上歸于肺”，若見脾臟運化功能失常，不能輸布精氣于肺，致使肺氣虛弱，營衛(wèi)失于固護，則易感受諸多邪氣。且“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，太陰受病，水濕痰濁內(nèi)生，當先累及于肺，故多見“咳”“痰”“喘”之狀?！秱摗诽幉∑獙τ诖C并無記述，但是喘證在太陰病的傳變與表現(xiàn)卻常見，患者可見胸中滿悶，咳嗽咯痰，痰稀量多，四肢不溫，大便易溏，食后腹脹，口淡無味，舌淡苔白，脈沉滑等，都應重視太陰之病變。

所謂“有胃氣則生，無胃氣則死”，臨床中對于喘證患者的飲食情況尤其注意，在積極治療原發(fā)病的同時更要重視胃腸道功能的改變，《傷寒論》中“保胃氣”是一重要特色，治療可選用理中丸、四君子湯、參苓白術(shù)散等，強健脾胃，運化水濕［11］。既把握喘證的疾病進展，又當“先安未受邪之地”，此培土生金法，緩緩圖之，有一分胃氣，便有一分生機。

3.5 喘證之于少陰病 喘證之于少陰病，是體內(nèi)陽氣進一步衰弱的表現(xiàn)，或者本身陽氣不足，邪氣可以直接由表傳里而至少陰。“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。其中“脈細”表現(xiàn)的是氣血的虧虛，陽氣不足，陰血失養(yǎng)，脈道不能充盈，故見脈細；“但欲寐”指的是精神萎靡，昏沉模糊，陰氣過盛，正不抗邪，故見神志消沉渴望休息。少陰病的喘證患者臨床常見，且病程長久，咳喘氣急，痰多色白，心胸憋悶，四肢不溫且浮腫，甚則不能平臥，平素體質(zhì)差，遇寒諸癥加重，此為陽氣虛衰，不能溫煦代謝水液，故見水泛上沖，發(fā)為咳喘。

然而，少陰在臟為心腎，心腎者，水火之臟也，因此當有寒熱之分［12］。臨床中喘證的少陰寒化證較為常見，如上述癥狀，當治以溫腎通陽，散寒除飲，選用四逆湯、真武湯、附子湯等，輔以宣肺祛痰，通調(diào)氣機之品，療效顯著。而少陰化熱證，則是由于腎水不足，心火上炎，心腎不交所致，如心煩不得臥，并非內(nèi)火熾盛，而是陰寒太過，心陽不守所致；如舌赤少苔，并非陰分不足，而是虛火上浮，腎不斂陽所致；如咽喉赤痛，并非溫病常見咽痛，而是由于汗出傷陽，火熱上攻所致等，故而少陰證尤其慎用苦寒，可反佐之，不可為君藥。

3.6 喘證之于厥陰病 《素問·至真要大論》云“帝曰：厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也”?！皟申幗槐M”是太陰少陰之末，陰氣盡處而陽生，所以將厥陰稱為三陰之樞［13］。“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。喘證若至厥陰，可見胸前憋悶，手足厥冷，口干口苦，心煩納差，腹中脹滿，浮腫等寒熱錯雜的癥狀，其病機要點在于臟腑功能紊亂，陰陽失調(diào)，故而在厥陰病篇的用藥寒熱并用，如烏梅丸、麻黃升麻湯、干姜芩連人參湯等，治熱以黃芩、黃連、黃柏，治寒以附子、肉桂、細辛，用藥看似雜亂，卻能治得其法，以其陰陽平衡，疾病向愈。喘證在厥陰病的表現(xiàn)與傷寒致病的特點雖不相同，但厥陰病的治療卻為喘證提供了思路。臨床中大部分終末期患者所表現(xiàn)的癥狀為寒熱互見，虛實夾雜，用藥既要祛邪，又當扶正，既要佐以涼藥以清虛熱，又要兼顧脾胃杜絕寒涼直中。再者，厥陰病具有陰盡陽生、極而復返的特點，所以在陰陽消長的變化中，重視陽氣的故護，避免“陰陽離決，精氣乃絕”。

4 喘證的六經(jīng)合病

《傷寒論》以六經(jīng)為主體，對疾病錯綜復雜的癥候進行分析歸納，執(zhí)簡馭繁，但是復雜的臨床變化，六經(jīng)病必不單一，各病之間又常能相兼出現(xiàn)，故而論述如下。

太陽為一身之表，邪氣入里化熱，但仍未結(jié)為陽明腑實，表里同病，則見太陽陽明病之“下之后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”；太陽入里不僅能內(nèi)攻陽明，更能邪傳少陽，治當雙解，“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”；太陽為三陽之表，太陰為三陰之表，若由表入里，邪陷太陰，當解表與溫中并治，“太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之”；又或太陽與少陰同病，外證未解，可與麻黃附子細辛湯，若陽氣已傷，“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”；陽明主里易化熱化燥，少陽主樞統(tǒng)治三焦，少陽陽明病者又當參大柴胡湯證、柴胡加芒硝湯證；邪在少陽，樞機不利，若傳經(jīng)之太陰濕土，由實轉(zhuǎn)虛，可形成少陽太陰病，“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”；陽明與太陰互為表里，一虛一實，一寒一熱，臨證常見胃強而脾弱之證，治參五瀉心湯；于少陰病篇，陽明少陰同病，突出表現(xiàn)的少陰三急下證，在臨床亦當重視；太陰病邪內(nèi)傳，少陰陰盛陽衰，二者同病，治以通脈四逆湯、桃花湯等［14-15］。

5 結(jié) 語

古人云“病變無常，不出六經(jīng)之外，《傷寒論》之六經(jīng)，乃百病之六經(jīng)，非傷寒所獨也”。陸九芝言“廢六經(jīng)則百病失傳”［16］。本文所論述喘證與六經(jīng)辨證的內(nèi)在聯(lián)系，并由六經(jīng)分述和六經(jīng)合病兩方面入手，以建立喘證在六經(jīng)體系中的框架結(jié)構(gòu)（如圖1），展示了喘證發(fā)病則由表及里，由淺入深，寒熱交錯，虛實夾雜的傳變的特點。本文所論述與喘證在臟腑理論的辨證要點多有不同，在重視臟腑功能失調(diào)，氣機不暢上逆，肺失宣降的同時，更加注重喘證在六經(jīng)體系中的傳變治療，體現(xiàn)了中醫(yī)學辨證論治與整體觀念相結(jié)合的理念，具有較高的臨床應用價值。誠然，在六經(jīng)傳變的厥陰篇中，臨床所見到“極陰轉(zhuǎn)陽”的情況并不多，相反，更多的是“陰陽離決”；再者，《傷寒論》在三陰病篇所應用的方劑相比三陽病篇數(shù)量較少，對于喘證的辨治有一定的指導意義，但是臨床多樣的使用仍需進一步探討。

圖1 喘證之六經(jīng)體系架構(gòu)圖