成向進(jìn) 林朝亮 朱紅林 張會(huì)哲

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000）

臨床中，筆者發(fā)現(xiàn)老年重癥肺炎患者大多合并腹脹、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)潴留、便秘等胃腸功能障礙。腸道功能恢復(fù)與否與呼吸癥狀改善及預(yù)后密切相關(guān)［1］。因此，筆者認(rèn)為加強(qiáng)腸道調(diào)理是治療重癥肺炎過(guò)程中的重要一環(huán)。目前對(duì)重癥肺炎患者預(yù)后因素分析的各項(xiàng)研究中，缺少對(duì)各臟腑之間相互影響的探討［2］。中醫(yī)學(xué)向來(lái)強(qiáng)調(diào)人體是統(tǒng)一的整體，臟腑功能相互影響，很早就認(rèn)識(shí)到肺與大腸關(guān)系密切，并提出“肺與大腸相表里”，并以此確定了相關(guān)的治法治則。瀉下法被廣泛用于溫病的治療，遺憾的是瀉下通腑在重癥肺炎中的應(yīng)用雖有臨床報(bào)道，但并未對(duì)其臨床療效作出客觀、系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，并系統(tǒng)地為此則立據(jù)［3-5］。本研究對(duì)重癥肺炎患者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用瀉肺通腑方藥。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）定性診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2007美國(guó)胸科協(xié)會(huì) （ATS）和美國(guó)感染病協(xié)會(huì)（IDSA）制訂的重癥肺炎判定標(biāo)準(zhǔn)［6］。（2）主要標(biāo)準(zhǔn)：①氣管插管，需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管活性藥物治療。（3）次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250 mmHg；③多肺葉浸潤(rùn)；④低體溫（T＜36 ℃）；⑤白細(xì)胞減少（WBC＜4.0×109/L）；⑥血小板減少（血小板＜100×109/L）；⑦低血壓，需要液體復(fù)蘇；⑧意識(shí)障礙或定向障礙；⑨氮質(zhì)血癥（BUN≥7.1 mmol/L）。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷為重癥肺炎。2）中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“風(fēng)溫肺熱病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證屬于痰熱壅肺［7］。本研究中入選患者次癥大便干結(jié)難解為必備，大便2～3 d一行，或糞質(zhì)干結(jié)，排出困難；或欲大便而排出不暢。

1.2 臨床資料 選取2015年10月至2017年12月期間鹽城市中醫(yī)院ICU及肺內(nèi)科住院患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法按1∶1比例隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組各30例。治療過(guò)程中兩組各有1例放棄治療，自動(dòng)出院。其中治療組男性19例，女性10例；平均年齡（74.61±9.52）歲；平均病程（2.78+1.72） d；急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分（23.03±4.93）分。對(duì)照組男性 17 例，女性 12 例；平均年齡（75.51±9.49）歲；平均病程（2.25±1.54） d；APACHEⅡ評(píng)分（22.78±4.08）分。兩組患者臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）對(duì)照組：參照2016年《中國(guó)急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識(shí)》［8］，包括抗菌藥物的使用、呼吸支持、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持、充分引流痰液以及免疫功能調(diào)節(jié)、防止多臟器功能衰竭等。抗菌藥物使用原則：（1）重癥肺炎患者應(yīng)立即給予恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性初始抗菌藥物治療，給予抗菌藥物治療前留取病原學(xué)培養(yǎng)。（2）根據(jù)臨床和流行病學(xué)基礎(chǔ)，抗菌藥物方案應(yīng)盡量覆蓋可能的致病菌。2）治療組：在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上加服瀉肺通腑方藥：黃芩15 g，膽南星6 g，山梔子10 g，知母 10 g，桑白皮 15 g，浙貝母 12 g，法半夏 15 g，陳皮 12 g，茯苓 15g，瓜蔞仁 15 g，杏仁 10 g，葶藶子 15 g，生大黃 6 g（后下），厚樸 10 g，枳殼 12 g，甘草 6 g。 上方可隨癥加減，痰黃如膿，或夾有熱腥味，加魚腥草、薏苡仁、冬瓜子等清熱化痰；氣陽(yáng)虧虛，推動(dòng)無(wú)力者，加生黃芪、熟附片；熱盛津傷，舌紅苔少者，加天花粉、天冬、沙參等養(yǎng)陰生津。每日1劑，水煎400 mL，早晚各200 mL自服或經(jīng)胃管飼入。兩組療程均為10 d。治療期間如發(fā)生腹瀉，則瀉下通腑藥物減量。

1.4 療效指標(biāo) 1）綜合療效標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。顯效：患者體溫降至正常，并且臨床癥狀（咳嗽、咯痰等）與肺部體征消失，實(shí)驗(yàn)室檢查理化指標(biāo)恢復(fù)正常。有效：患者體溫明顯下降，并且臨床癥狀（咳嗽、咯痰等）與肺部體征明顯改善，實(shí)驗(yàn)室檢查理化指標(biāo)明顯改善。無(wú)效：患者癥狀、體征與治療前比較無(wú)變化?？傆行?［（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。 2）中醫(yī)證候療效：根據(jù)風(fēng)溫肺熱病中醫(yī)證候分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)制定［10-11］，見表1。3）相關(guān)指標(biāo)的比較：臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）［12］、APACHEⅡ評(píng)分、感染相關(guān)指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原）、氧合指數(shù)、兩組患者抗生素暴露時(shí)間、首次排便時(shí)間、住ICU時(shí)間、平均住院時(shí)間的比較。

表1 中醫(yī)證候評(píng)分表

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，以（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料用wilcoxon秩和檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。治療組綜合療效總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表3。兩組治療后中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.05），治療后治療組中醫(yī)證候評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組證候療效評(píng)分比較（分，x±s）

2.3 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較 見表4。治療后兩組評(píng)分及指標(biāo)均較治療前顯著改善（P＜0.05），治療組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

2.4 兩組治療期間各時(shí)間比較 見表5。治療組患者在抗生素暴露、機(jī)械通氣、首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），但在住ICU時(shí)間及平均住院時(shí)間方面兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 兩組治療期間各時(shí)間比較（d，x±s）

3 討 論

重癥肺炎為中醫(yī)學(xué) “肺炎喘嗽”“風(fēng)溫肺熱病”范疇。肺為嬌臟，主表，外感溫?zé)峄蝻L(fēng)溫邪毒首先犯肺，傳變?nèi)肜?，熱毒?nèi)攻，煉液為痰，外邪、熱毒、痰濁相互搏結(jié)，引起痰熱壅盛，肺失宣肅而發(fā)病。肺與大腸相表里，兩者經(jīng)絡(luò)相通，功能上互相影響，互為因果，發(fā)病上相互傳變，相互影響。大腸的傳導(dǎo)與肺氣的肅降息息相關(guān)，肺失宣肅導(dǎo)致腑氣不通，因而筆者在臨床上常常見到老年重癥肺炎患者合并食物潴留，腹脹腹痛，不排氣，腸鳴音減少，大便不通等胃腸道功能障礙的表現(xiàn)［13］。腑以通為用，腑氣的通暢有利于促進(jìn)肺病恢復(fù)［14］，這也是我們提出“從腸論治”重癥肺炎的理論根源。故臨床工作中，筆者根據(jù)重癥肺炎“痰熱壅肺，肺失宣肅、腑氣不通”的核心病機(jī)，在清熱化痰的同時(shí)，往往給予通腑法治療，使邪熱從大腸而走［15］，確立了“清肺化痰、瀉熱通腑”的治法。筆者結(jié)合《醫(yī)方考》清氣化痰丸及《傷寒論》小承氣湯加減總結(jié)歸納出瀉肺通腑方藥。

方中制膽南星、浙貝母苦涼，瓜蔞仁甘寒，均長(zhǎng)于清熱化痰，瓜蔞子尚能導(dǎo)痰熱從大便而下；法半夏與苦寒之黃芩相配，一化痰散結(jié)，二清熱降火；治痰者當(dāng)須降其火，梔子、桑白皮清瀉肺火；治火者必須順其氣，故以苦杏仁降利肺氣以宣上，陳皮理氣化痰以暢中，枳殼破氣化痰以寬胸，并佐茯苓健脾滲濕以杜生痰之源；大黃苦寒，功能瀉熱通腸、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)；厚樸、枳殼行氣散滿；諸藥合用，化痰與清熱、理氣并進(jìn)，通腑與瀉熱、活血合用，則諸癥悉除。

本研究顯示，瀉肺通腑方藥能夠提高老年重癥肺炎合并胃腸功能障礙患者的綜合療效、中醫(yī)證候療效，改善臨床肺部感染評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、實(shí)驗(yàn)室感染指標(biāo)、氧合指數(shù)等，能縮短抗生素暴露、機(jī)械通氣、首次排便時(shí)間。但在本研究中住ICU時(shí)間及平均住院時(shí)間方面未體現(xiàn)明顯優(yōu)勢(shì)，考慮與本研究納入人群為老年患者，高齡、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)期住院等因素有關(guān)。