中華中醫(yī)藥學(xué)會急診分會 張榮珍 劉清泉 黃 昊

（1.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京市中醫(yī)院，北京100010）

1 概述

本項(xiàng)目為國家中醫(yī)藥管理局立項(xiàng)的《2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助基金中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)修訂項(xiàng)目》，編號 T/CACM-2015（083）。

本標(biāo)準(zhǔn)主要針對急性酒精中毒患者，提供中醫(yī)藥的診斷和治療建議，為中醫(yī)臨床提供參考，主要目的是推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的急性酒精中毒中醫(yī)診斷與治療，規(guī)范急性酒精中毒中醫(yī)臨床診療過程。

急性酒精中毒（AAI），也稱為急性乙醇中毒（Acute Ethanol Intoxication），是指一次性大量飲用高濃度的酒精飲料出現(xiàn)興奮或抑制的神經(jīng)精神癥狀，臨床表現(xiàn)與攝入酒精的量及患者對酒精的耐受性有關(guān)。根據(jù)中毒程度的不同，將急性酒精中毒分為興奮期、共濟(jì)失調(diào)期和昏迷期3期，嚴(yán)重者，救治不及時甚至?xí)l(fā)生多臟器衰竭，最終導(dǎo)致死亡。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于急性酒精中毒以對癥支持治療為主，且治療后多遺留有神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等不適癥狀。文獻(xiàn)研究和臨床調(diào)查顯示，中醫(yī)藥在防治急性酒精中毒方面較現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有獨(dú)到的優(yōu)勢，既有單味的解酒中藥，也有復(fù)方制劑。對古代解酒方藥統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)解酒的單味中藥達(dá)384種，解酒方429首之多。現(xiàn)代醫(yī)家研究發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合的方法治療急性酒精中毒，臨床療效更好。目前國內(nèi)尚無“急性酒精中毒中醫(yī)臨床診療指南”，本次指南的制訂對急性酒精中毒的病名診斷、證候診斷、鑒別診斷及治療做了詳細(xì)的梳理及積極的嘗試。

本標(biāo)準(zhǔn)由中華中醫(yī)藥學(xué)會組織，在中醫(yī)臨床指南修訂專家總指導(dǎo)組和中醫(yī)內(nèi)科專家指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實(shí)施，文獻(xiàn)評價小組確定篩選證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，并通過檢索數(shù)據(jù)庫，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共188篇，并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價及證據(jù)分級，根據(jù)證據(jù)分級達(dá)成專家共識，并提出推薦意見，初步制定出針對急性酒精中毒的中醫(yī)臨床診療指南。

本標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)中醫(yī)對急性酒精中毒的臨床研究成果并結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)制定。適用于18歲以上成人急性酒精中毒的診治，為臨床提供急性酒精中毒診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護(hù)的中醫(yī)藥指導(dǎo)方案。本指南提出了急性酒精中毒的診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護(hù)。適用于中醫(yī)內(nèi)科、急診科等相關(guān)科室臨床醫(yī)師使用。

本標(biāo)準(zhǔn)由蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院負(fù)責(zé)起草，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河北省中醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院等參加起草。本標(biāo)準(zhǔn)主要負(fù)責(zé)人：張榮珍、劉清泉。起草人：張榮珍。執(zhí)筆人：張榮珍、黃昊。指導(dǎo)專家：奚肇慶、張曉云、黃小民、孔立、梅建強(qiáng)、胡仕祥、姚衛(wèi)海、丁邦晗、李桂偉、韓林寧等。

本標(biāo)準(zhǔn)的制定為國家中醫(yī)藥管理局立項(xiàng)的《2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助基金中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)修訂項(xiàng)目》之一，項(xiàng)目負(fù)責(zé)部門為中華中醫(yī)藥學(xué)會，在中醫(yī)臨床指南制修訂專家總指導(dǎo)組和內(nèi)科專家指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實(shí)施。制訂過程與任何單位、個人無經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。

2 文獻(xiàn)依據(jù)分級及推薦級別

中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級 推薦級別Ⅰ 大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果清晰，假陽性或假陰性的錯誤很低 A 至少有2項(xiàng)Ⅰ級研究結(jié)果支持Ⅱ 小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果不確定，假陽性和/或假陰性的錯誤較高 B 僅有1項(xiàng)Ⅰ級研究結(jié)果支持Ⅲ 非隨機(jī)，同期對照研究和基于古代文獻(xiàn)的專家共識 C 僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持Ⅳ 非隨機(jī)，歷史對照和當(dāng)代專家共識 D 至少有1項(xiàng)Ⅲ級研究結(jié)果支持Ⅴ 病例報(bào)道，非對照研究和專家意見 E 僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持

文獻(xiàn)依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)說明：

1）中醫(yī)臨床診療指南制修訂的文獻(xiàn)分級方法按《ZYYXH/T473-2015中華中醫(yī)藥學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療指南編制通則》“證據(jù)分級及推薦強(qiáng)度參考依據(jù)”中的“汪受傳，虞舜，趙霞等.循證性中醫(yī)臨床診療指南研究的現(xiàn)狀與策略［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2012；27（11）∶2759-2763.”提出的“中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施。

2）推薦級別（或推薦強(qiáng)度）分為 A、B、C、D、E 5 級。強(qiáng)度以A級為最高，并依次遞減。

3）該標(biāo)準(zhǔn)的“研究課題分級”中，大樣本、小樣本定義如下。

大樣本：≥100例的高質(zhì)量的單篇隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)道或系統(tǒng)綜述報(bào)告。

小樣本：＜100例的高質(zhì)量的單篇隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)道或系統(tǒng)綜述報(bào)告。

4）Ⅲ級中“基于古代文獻(xiàn)的專家共識”是指古代醫(yī)籍記載、歷代沿用至今、當(dāng)代專家意見達(dá)成共識者。Ⅳ級中“當(dāng)代專家共識”是指當(dāng)代專家調(diào)查意見達(dá)成共識者。Ⅴ級中的“專家意見”僅指個別專家意見。

3 術(shù)語和定義

急性酒精中毒（AAI）。急性酒精中毒，亦稱急性乙醇中毒，是指飲入過量乙醇（酒精）或酒類飲料引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制的急性功能紊亂狀態(tài)，并伴有消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多系統(tǒng)損傷的過程，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸及循環(huán)衰竭而導(dǎo)致死亡［1］。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》就有急性酒精中毒的疾病描述，提出“酒悖”之名，漢代張仲景《金匱要略》提出“酒疸”病名，《華佗神醫(yī)秘傳》首次提出“酒毒”病名，歷代醫(yī)著有關(guān)酒精中毒的疾病描述有“酒癖”“酒積”“酒禁”“酒厥”“惡酒”和“留飲”等。

4 臨床診斷

4.1 中醫(yī)診斷

4.1.1 病名診斷 急性酒精中毒，中醫(yī)病名酒毒，是指飲酒過量所引起的急性臟腑功能受損，出現(xiàn)惡心嘔吐、脅腹脹滿、易怒易激、行走不穩(wěn)或譫妄昏迷等，俗稱醉酒，屬中醫(yī)常見急癥。

4.1.2 證候診斷 基于 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》《中醫(yī)急診學(xué)》《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南—中醫(yī)病證部分》《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》及急性酒精中毒的臨床特征，綜合專家共識，臨床常見證候如下。

1）酒毒攻心證：神志或譫妄或昏迷，步態(tài)不穩(wěn)，震顫，大汗淋漓，四肢厥冷，面色蒼白，二便失禁，舌質(zhì)紅絳或紫暗，苔白；脈或疾數(shù)或微絕。

2）酒毒肝膽證：煩躁易怒易激，行為粗魯，頭目脹痛，面紅目赤，口苦口干，脅腹脹滿灼痛，尿黃，耳鳴，或吐血，或黃疸，舌質(zhì)紅或絳，苔黃，脈弦數(shù)。

3）酒毒脾胃證：惡心嘔吐，呼氣、嘔吐物有酒精味，肢體困重，噯氣厭食，惡寒身熱，脘腹痞悶，大便或溏或結(jié)，氣味臭穢，舌質(zhì)紅，苔薄，脈滑數(shù)。

4.2 西醫(yī)診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014年2月刊登在《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》上的《急性酒精中毒診治共識》［2］，共識指出具備以下兩點(diǎn)就可以臨床診斷為急性酒精中毒：

1）有明確的過量酒或含酒精飲料攝入史。2）呼出氣體或嘔吐物有酒精氣味并有以下之一者：（1）表現(xiàn)易激惹、多語或沉默、語無倫次，情緒不穩(wěn)，行為粗魯或攻擊行為，惡心、嘔吐等；（2）感覺遲鈍、肌肉運(yùn)動不協(xié)調(diào)，躁動，步態(tài)不穩(wěn)，明顯共濟(jì)失調(diào)，眼球震顫，復(fù)視；（3）出現(xiàn)較深的意識障礙如昏睡、淺昏迷、深昏迷，神經(jīng)反射減弱、顏面蒼白、皮膚濕冷、體溫降低、血壓升高或降低，呼吸節(jié)律或頻率異常、心搏加快或減慢，二便失禁等。

4.3 中醫(yī)鑒別診斷

4.3.1 中風(fēng) 中風(fēng)可出現(xiàn)昏迷、二便失禁、語言障礙等癥狀，但多有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，半身不遂，口眼歪斜癥狀可資鑒別。

4.3.2 癇病 癇病可突然出現(xiàn)意識喪失，甚則撲倒，不省人事，口吐白沫，兩目上視或口中怪叫，有反復(fù)發(fā)作病史，無飲酒史。

4.3.3 急性食物中毒 急性食物中毒多表現(xiàn)為胃腸道癥狀，如惡心嘔吐、腹痛腹瀉，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，常有集體進(jìn)餐，集體中毒的特點(diǎn)。

5 臨床診療與推薦意見

5.1 治療原則

急性酒精中毒的治療，以解酒毒清熱祛濕為基本原則，其中清除酒毒則貫穿治療的始終。酒毒起病之初多損傷脾胃，以消食醒酒、調(diào)治脾胃為主；后酒毒傷及肝膽，以解酒毒清肝利膽為主；繼而酒毒攻心，則需及時醒腦開竅，益氣固脫。急性酒精中毒病情急而兇險(xiǎn)，病機(jī)變化迅疾而復(fù)雜，治療宜謹(jǐn)守病機(jī)，以“急則治其標(biāo)”為大法，以祛除酒毒之邪，護(hù)衛(wèi)臟腑為急要。待邪去病緩，以臟腑辨證為主，調(diào)治臟腑功能，使邪去正安為善后。本病還常結(jié)合其他治法，如導(dǎo)吐法、洗胃法、針灸以及中成藥靜脈給藥等救治措施。

急性酒精中毒變證和兼證較多，如并發(fā)中風(fēng)（腦出血）、血證（上消化道出血）、并發(fā)急性腹痛（如急性胰腺炎、急性膽囊炎等）、合并外傷等等，需要本病和變證兼證同治，遵循變證兼雜病的辨證治療法則，如治從中風(fēng)，治從血證，治從胰疸等。

5.2 急救措施

5.2.1 導(dǎo)吐 酒毒脾胃和酒毒肝膽證患者神志清醒時宜盡早導(dǎo)吐，以壓舌板刺激患者咽喉部誘導(dǎo)嘔吐；酒毒心神證神志不清者必要時宜溫水予洗胃。體質(zhì)虛弱者慎用導(dǎo)吐法，導(dǎo)吐后顧護(hù)胃腸，予流質(zhì)飲食或易消化的食物將養(yǎng)胃氣。 （證據(jù)級別：Ⅲ，推薦級別：D）［3］

5.2.2 醒酒藥飲 中藥白茅根30 g，大黃10 g，葛根30 g。煎水200 mL。神志清醒頓服，對于神志不清者可從胃管注入。 （證據(jù)級別：Ⅲ，推薦級別：D）［4］

5.2.3 中藥注射液急救

1）醒腦靜注射液：靜脈滴注，成人每日10～20 mL，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液100～250 mL 中滴注。（證據(jù)級別：Ⅰ，推薦級別：A）［5-13］

2）復(fù)方麝香注射液：靜脈滴注，成人每日10～20 mL，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液或10%葡萄糖注射液250～500 mL中稀釋后滴注。（證據(jù)級別：Ⅰ，推薦級別：B）［14］

3）參麥注射液：靜脈滴注，成人每日20～100 mL，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500 mL 中稀釋后滴注。 （證據(jù)級別：Ⅱ，推薦級別：C）［15-17］

5.2.4 針灸療法 取人中、涌泉、合谷、足三里4個穴位，先進(jìn)行局部皮膚消毒，緩緩進(jìn)針，得氣后留針觀察至患者酒醒。 （證據(jù)級別：Ⅱ，推薦級別：C）［18］

5.2.5 穴位注射法 對于酒毒導(dǎo)致嘔吐患者，可以采用穴位注射甲氧氯普胺注射液治療，用量為10 mg，穴位為足三里。 （證據(jù)級別：Ⅱ，推薦級別：C）［19］

5.2.6 綜合措施 監(jiān)測患者的生命體征，興奮躁動的患者做好安全防護(hù)，必要時加以約束，預(yù)防跌倒等損傷意外發(fā)生，保暖，防止穢物吸入，保持氣道通暢，氧供充足，必要時輔助呼吸，氣管插管；維護(hù)循環(huán)功能，維持水/電解質(zhì)及酸堿平衡；兼顧基礎(chǔ)疾病的防治。（證據(jù)級別：Ⅱ，推薦級別：C）［20-25］

5.3 辨證論治

5.3.1 酒毒攻心證

病機(jī)：酒毒蒙竅，傷氣耗陰。

治法：醒腦開竅，益氣固脫。

推薦方藥：安宮牛黃丸（《溫病條辨》）或回陽急救湯（《醫(yī)林改錯》）加減。 （證據(jù)級別：Ⅱ，推薦級別：C）［29-30］

常用藥：人參、熟附片、甘草、山茱萸肉、五味子、麥冬、生龍骨、生牡蠣、肉桂、陳皮。

5.3.2 酒毒肝膽證

病機(jī)：酒毒化熱，傳及肝膽。

治法：清肝利膽，解酒毒。

推薦方藥：梔子大黃湯加減（《金匱要略》）加減。（證據(jù)級別：Ⅱ，推薦級別：C）［28］

常用藥：梔子、大黃、葛花、白芍、車前子、澤瀉、竹葉、甘草。

加減：口渴喜飲者，加天花粉、麥冬；腹脹明顯者，加郁金、大腹皮、香附、川楝子，以疏肝理氣；腹痛明顯者，可加川楝子、延胡索理氣止痛；噯氣頻作者，可加半夏、旋覆花，亦可用沉香降氣散降氣解郁；若火熱內(nèi)盛，灼傷胃絡(luò)，而見吐血，并出現(xiàn)脘腹灼痛痞滿，心煩便秘，面赤舌紅，脈弦數(shù)有力等癥者，可用《金匱要略》瀉心湯，苦寒泄熱，直折其火；黃疸者加茵陳、枳殼。

5.3.3 酒毒脾胃證

病機(jī)：酒毒壅滯，損傷脾胃。

治法：消食醒酒，調(diào)治脾胃。

推薦方藥：葛花解酲湯（《內(nèi)外傷辨惑論》）加減。（證據(jù)級別：Ⅱ，推薦級別：C）［26-27］

常用藥：葛花、白蔻仁、砂仁、生姜、干姜、澤瀉、豬苓、茯苓、青皮、陳皮、木香、人參、白術(shù)、神曲。

加減：若兼飲食停滯，加用山楂、神曲、萊菔子消食導(dǎo)滯，健胃下氣；若惡心嘔吐甚，加橘皮、法半夏、竹茹，以降逆止嘔；若食積化熱者，可加黃芩、黃連清熱瀉火；若大便秘結(jié)，可合用小承氣湯；若胃痛急劇而拒按，大便秘結(jié)，苔黃燥者，為食積化熱成燥，可合用大承氣湯通腑泄熱，蕩積導(dǎo)滯。

6 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療

以對癥支持治療為主，維持循環(huán)功能，藥物治療以靜脈輸入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液，應(yīng)用促酒精代謝藥物美他多辛加速乙醇在體內(nèi)氧化，應(yīng)用納洛酮有助于縮短昏迷時間，應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑預(yù)防胃黏膜損傷，必要時可予以鎮(zhèn)靜劑治療。嚴(yán)重急性酒精中毒，血乙醇含量>108 mmol/L（500 mg/dl），或伴有酸中毒者，可行血液透析治療［31-37］。（證據(jù)級別：Ⅰ，推薦級別：B）

7 調(diào)攝及宣教

7.1 調(diào)攝

急性酒精中毒多數(shù)預(yù)后良好；重癥患者常遺有頭昏、乏力、胃納不佳等臟腑受損癥狀，可通過中藥如葛根、白及、陳皮、生姜等煎水服用調(diào)治，或服用米粥等顧護(hù)脾胃。

7.2 宣教

鑒于酒精在我國日常生活交往中應(yīng)用廣泛，急性酒精中毒患者日益增加，由飲酒引起的疾病、交通事故、暴力和家庭問題已成為社會的焦點(diǎn)問題，飲酒已經(jīng)成為繼吸煙與高血壓病之后的另一大疾病危險(xiǎn)因素，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者清醒及情緒穩(wěn)定后向患者及家屬宣傳酒精中毒的危害，開展健康教育。