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        急性酒精中毒中醫(yī)診療專家共識*

        2018-10-30 05:43:32中華中醫(yī)藥學(xué)會急診分會張榮珍劉清泉
        中國中醫(yī)急癥 2018年10期
        關(guān)鍵詞:酒精中毒級別證據(jù)

        中華中醫(yī)藥學(xué)會急診分會 張榮珍 劉清泉 黃 昊

        (1.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院,安徽 蕪湖 241000;2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京市中醫(yī)院,北京100010)

        1 概述

        本項(xiàng)目為國家中醫(yī)藥管理局立項(xiàng)的《2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助基金中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)修訂項(xiàng)目》,編號 T/CACM-2015(083)。

        本標(biāo)準(zhǔn)主要針對急性酒精中毒患者,提供中醫(yī)藥的診斷和治療建議,為中醫(yī)臨床提供參考,主要目的是推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的急性酒精中毒中醫(yī)診斷與治療,規(guī)范急性酒精中毒中醫(yī)臨床診療過程。

        急性酒精中毒(AAI),也稱為急性乙醇中毒(Acute Ethanol Intoxication),是指一次性大量飲用高濃度的酒精飲料出現(xiàn)興奮或抑制的神經(jīng)精神癥狀,臨床表現(xiàn)與攝入酒精的量及患者對酒精的耐受性有關(guān)。根據(jù)中毒程度的不同,將急性酒精中毒分為興奮期、共濟(jì)失調(diào)期和昏迷期3期,嚴(yán)重者,救治不及時甚至?xí)l(fā)生多臟器衰竭,最終導(dǎo)致死亡。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于急性酒精中毒以對癥支持治療為主,且治療后多遺留有神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)等不適癥狀。文獻(xiàn)研究和臨床調(diào)查顯示,中醫(yī)藥在防治急性酒精中毒方面較現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有獨(dú)到的優(yōu)勢,既有單味的解酒中藥,也有復(fù)方制劑。對古代解酒方藥統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)解酒的單味中藥達(dá)384種,解酒方429首之多。現(xiàn)代醫(yī)家研究發(fā)現(xiàn),中西醫(yī)結(jié)合的方法治療急性酒精中毒,臨床療效更好。目前國內(nèi)尚無“急性酒精中毒中醫(yī)臨床診療指南”,本次指南的制訂對急性酒精中毒的病名診斷、證候診斷、鑒別診斷及治療做了詳細(xì)的梳理及積極的嘗試。

        本標(biāo)準(zhǔn)由中華中醫(yī)藥學(xué)會組織,在中醫(yī)臨床指南修訂專家總指導(dǎo)組和中醫(yī)內(nèi)科專家指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實(shí)施,文獻(xiàn)評價小組確定篩選證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn),并通過檢索數(shù)據(jù)庫,篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共188篇,并進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價及證據(jù)分級,根據(jù)證據(jù)分級達(dá)成專家共識,并提出推薦意見,初步制定出針對急性酒精中毒的中醫(yī)臨床診療指南。

        本標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)中醫(yī)對急性酒精中毒的臨床研究成果并結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)制定。適用于18歲以上成人急性酒精中毒的診治,為臨床提供急性酒精中毒診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護(hù)的中醫(yī)藥指導(dǎo)方案。本指南提出了急性酒精中毒的診斷、辨證、治療、預(yù)防和調(diào)護(hù)。適用于中醫(yī)內(nèi)科、急診科等相關(guān)科室臨床醫(yī)師使用。

        本標(biāo)準(zhǔn)由蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院負(fù)責(zé)起草,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、河北省中醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院等參加起草。本標(biāo)準(zhǔn)主要負(fù)責(zé)人:張榮珍、劉清泉。起草人:張榮珍。執(zhí)筆人:張榮珍、黃昊。指導(dǎo)專家:奚肇慶、張曉云、黃小民、孔立、梅建強(qiáng)、胡仕祥、姚衛(wèi)海、丁邦晗、李桂偉、韓林寧等。

        本標(biāo)準(zhǔn)的制定為國家中醫(yī)藥管理局立項(xiàng)的《2014年中醫(yī)藥部門公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助基金中醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)修訂項(xiàng)目》之一,項(xiàng)目負(fù)責(zé)部門為中華中醫(yī)藥學(xué)會,在中醫(yī)臨床指南制修訂專家總指導(dǎo)組和內(nèi)科專家指導(dǎo)組的指導(dǎo)、監(jiān)督下實(shí)施。制訂過程與任何單位、個人無經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系。

        2 文獻(xiàn)依據(jù)分級及推薦級別

        中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級 推薦級別Ⅰ 大樣本,隨機(jī)研究,結(jié)果清晰,假陽性或假陰性的錯誤很低 A 至少有2項(xiàng)Ⅰ級研究結(jié)果支持Ⅱ 小樣本,隨機(jī)研究,結(jié)果不確定,假陽性和/或假陰性的錯誤較高 B 僅有1項(xiàng)Ⅰ級研究結(jié)果支持Ⅲ 非隨機(jī),同期對照研究和基于古代文獻(xiàn)的專家共識 C 僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持Ⅳ 非隨機(jī),歷史對照和當(dāng)代專家共識 D 至少有1項(xiàng)Ⅲ級研究結(jié)果支持Ⅴ 病例報(bào)道,非對照研究和專家意見 E 僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持

        文獻(xiàn)依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)說明:

        1)中醫(yī)臨床診療指南制修訂的文獻(xiàn)分級方法按《ZYYXH/T473-2015中華中醫(yī)藥學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療指南編制通則》“證據(jù)分級及推薦強(qiáng)度參考依據(jù)”中的“汪受傳,虞舜,趙霞等.循證性中醫(yī)臨床診療指南研究的現(xiàn)狀與策略[J].中華中醫(yī)藥雜志,2012;27(11)∶2759-2763.”提出的“中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)”實(shí)施。

        2)推薦級別(或推薦強(qiáng)度)分為 A、B、C、D、E 5 級。強(qiáng)度以A級為最高,并依次遞減。

        3)該標(biāo)準(zhǔn)的“研究課題分級”中,大樣本、小樣本定義如下。

        大樣本:≥100例的高質(zhì)量的單篇隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)道或系統(tǒng)綜述報(bào)告。

        小樣本:<100例的高質(zhì)量的單篇隨機(jī)對照試驗(yàn)報(bào)道或系統(tǒng)綜述報(bào)告。

        4)Ⅲ級中“基于古代文獻(xiàn)的專家共識”是指古代醫(yī)籍記載、歷代沿用至今、當(dāng)代專家意見達(dá)成共識者。Ⅳ級中“當(dāng)代專家共識”是指當(dāng)代專家調(diào)查意見達(dá)成共識者。Ⅴ級中的“專家意見”僅指個別專家意見。

        3 術(shù)語和定義

        急性酒精中毒(AAI)。急性酒精中毒,亦稱急性乙醇中毒,是指飲入過量乙醇(酒精)或酒類飲料引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制的急性功能紊亂狀態(tài),并伴有消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多系統(tǒng)損傷的過程,嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸及循環(huán)衰竭而導(dǎo)致死亡[1]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》就有急性酒精中毒的疾病描述,提出“酒悖”之名,漢代張仲景《金匱要略》提出“酒疸”病名,《華佗神醫(yī)秘傳》首次提出“酒毒”病名,歷代醫(yī)著有關(guān)酒精中毒的疾病描述有“酒癖”“酒積”“酒禁”“酒厥”“惡酒”和“留飲”等。

        4 臨床診斷

        4.1 中醫(yī)診斷

        4.1.1 病名診斷 急性酒精中毒,中醫(yī)病名酒毒,是指飲酒過量所引起的急性臟腑功能受損,出現(xiàn)惡心嘔吐、脅腹脹滿、易怒易激、行走不穩(wěn)或譫妄昏迷等,俗稱醉酒,屬中醫(yī)常見急癥。

        4.1.2 證候診斷 基于 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》《中醫(yī)急診學(xué)》《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南—中醫(yī)病證部分》《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》及急性酒精中毒的臨床特征,綜合專家共識,臨床常見證候如下。

        1)酒毒攻心證:神志或譫妄或昏迷,步態(tài)不穩(wěn),震顫,大汗淋漓,四肢厥冷,面色蒼白,二便失禁,舌質(zhì)紅絳或紫暗,苔白;脈或疾數(shù)或微絕。

        2)酒毒肝膽證:煩躁易怒易激,行為粗魯,頭目脹痛,面紅目赤,口苦口干,脅腹脹滿灼痛,尿黃,耳鳴,或吐血,或黃疸,舌質(zhì)紅或絳,苔黃,脈弦數(shù)。

        3)酒毒脾胃證:惡心嘔吐,呼氣、嘔吐物有酒精味,肢體困重,噯氣厭食,惡寒身熱,脘腹痞悶,大便或溏或結(jié),氣味臭穢,舌質(zhì)紅,苔薄,脈滑數(shù)。

        4.2 西醫(yī)診斷

        診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014年2月刊登在《中華急診醫(yī)學(xué)雜志》上的《急性酒精中毒診治共識》[2],共識指出具備以下兩點(diǎn)就可以臨床診斷為急性酒精中毒:

        1)有明確的過量酒或含酒精飲料攝入史。2)呼出氣體或嘔吐物有酒精氣味并有以下之一者:(1)表現(xiàn)易激惹、多語或沉默、語無倫次,情緒不穩(wěn),行為粗魯或攻擊行為,惡心、嘔吐等;(2)感覺遲鈍、肌肉運(yùn)動不協(xié)調(diào),躁動,步態(tài)不穩(wěn),明顯共濟(jì)失調(diào),眼球震顫,復(fù)視;(3)出現(xiàn)較深的意識障礙如昏睡、淺昏迷、深昏迷,神經(jīng)反射減弱、顏面蒼白、皮膚濕冷、體溫降低、血壓升高或降低,呼吸節(jié)律或頻率異常、心搏加快或減慢,二便失禁等。

        4.3 中醫(yī)鑒別診斷

        4.3.1 中風(fēng) 中風(fēng)可出現(xiàn)昏迷、二便失禁、語言障礙等癥狀,但多有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病,半身不遂,口眼歪斜癥狀可資鑒別。

        4.3.2 癇病 癇病可突然出現(xiàn)意識喪失,甚則撲倒,不省人事,口吐白沫,兩目上視或口中怪叫,有反復(fù)發(fā)作病史,無飲酒史。

        4.3.3 急性食物中毒 急性食物中毒多表現(xiàn)為胃腸道癥狀,如惡心嘔吐、腹痛腹瀉,嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,常有集體進(jìn)餐,集體中毒的特點(diǎn)。

        5 臨床診療與推薦意見

        5.1 治療原則

        急性酒精中毒的治療,以解酒毒清熱祛濕為基本原則,其中清除酒毒則貫穿治療的始終。酒毒起病之初多損傷脾胃,以消食醒酒、調(diào)治脾胃為主;后酒毒傷及肝膽,以解酒毒清肝利膽為主;繼而酒毒攻心,則需及時醒腦開竅,益氣固脫。急性酒精中毒病情急而兇險(xiǎn),病機(jī)變化迅疾而復(fù)雜,治療宜謹(jǐn)守病機(jī),以“急則治其標(biāo)”為大法,以祛除酒毒之邪,護(hù)衛(wèi)臟腑為急要。待邪去病緩,以臟腑辨證為主,調(diào)治臟腑功能,使邪去正安為善后。本病還常結(jié)合其他治法,如導(dǎo)吐法、洗胃法、針灸以及中成藥靜脈給藥等救治措施。

        急性酒精中毒變證和兼證較多,如并發(fā)中風(fēng)(腦出血)、血證(上消化道出血)、并發(fā)急性腹痛(如急性胰腺炎、急性膽囊炎等)、合并外傷等等,需要本病和變證兼證同治,遵循變證兼雜病的辨證治療法則,如治從中風(fēng),治從血證,治從胰疸等。

        5.2 急救措施

        5.2.1 導(dǎo)吐 酒毒脾胃和酒毒肝膽證患者神志清醒時宜盡早導(dǎo)吐,以壓舌板刺激患者咽喉部誘導(dǎo)嘔吐;酒毒心神證神志不清者必要時宜溫水予洗胃。體質(zhì)虛弱者慎用導(dǎo)吐法,導(dǎo)吐后顧護(hù)胃腸,予流質(zhì)飲食或易消化的食物將養(yǎng)胃氣。 (證據(jù)級別:Ⅲ,推薦級別:D)[3]

        5.2.2 醒酒藥飲 中藥白茅根30 g,大黃10 g,葛根30 g。煎水200 mL。神志清醒頓服,對于神志不清者可從胃管注入。 (證據(jù)級別:Ⅲ,推薦級別:D)[4]

        5.2.3 中藥注射液急救

        1)醒腦靜注射液:靜脈滴注,成人每日10~20 mL,加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液100~250 mL 中滴注。(證據(jù)級別:Ⅰ,推薦級別:A)[5-13]

        2)復(fù)方麝香注射液:靜脈滴注,成人每日10~20 mL,加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液或10%葡萄糖注射液250~500 mL中稀釋后滴注。(證據(jù)級別:Ⅰ,推薦級別:B)[14]

        3)參麥注射液:靜脈滴注,成人每日20~100 mL,加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250~500 mL 中稀釋后滴注。 (證據(jù)級別:Ⅱ,推薦級別:C)[15-17]

        5.2.4 針灸療法 取人中、涌泉、合谷、足三里4個穴位,先進(jìn)行局部皮膚消毒,緩緩進(jìn)針,得氣后留針觀察至患者酒醒。 (證據(jù)級別:Ⅱ,推薦級別:C)[18]

        5.2.5 穴位注射法 對于酒毒導(dǎo)致嘔吐患者,可以采用穴位注射甲氧氯普胺注射液治療,用量為10 mg,穴位為足三里。 (證據(jù)級別:Ⅱ,推薦級別:C)[19]

        5.2.6 綜合措施 監(jiān)測患者的生命體征,興奮躁動的患者做好安全防護(hù),必要時加以約束,預(yù)防跌倒等損傷意外發(fā)生,保暖,防止穢物吸入,保持氣道通暢,氧供充足,必要時輔助呼吸,氣管插管;維護(hù)循環(huán)功能,維持水/電解質(zhì)及酸堿平衡;兼顧基礎(chǔ)疾病的防治。(證據(jù)級別:Ⅱ,推薦級別:C)[20-25]

        5.3 辨證論治

        5.3.1 酒毒攻心證

        病機(jī):酒毒蒙竅,傷氣耗陰。

        治法:醒腦開竅,益氣固脫。

        推薦方藥:安宮牛黃丸(《溫病條辨》)或回陽急救湯(《醫(yī)林改錯》)加減。 (證據(jù)級別:Ⅱ,推薦級別:C)[29-30]

        常用藥:人參、熟附片、甘草、山茱萸肉、五味子、麥冬、生龍骨、生牡蠣、肉桂、陳皮。

        5.3.2 酒毒肝膽證

        病機(jī):酒毒化熱,傳及肝膽。

        治法:清肝利膽,解酒毒。

        推薦方藥:梔子大黃湯加減(《金匱要略》)加減。(證據(jù)級別:Ⅱ,推薦級別:C)[28]

        常用藥:梔子、大黃、葛花、白芍、車前子、澤瀉、竹葉、甘草。

        加減:口渴喜飲者,加天花粉、麥冬;腹脹明顯者,加郁金、大腹皮、香附、川楝子,以疏肝理氣;腹痛明顯者,可加川楝子、延胡索理氣止痛;噯氣頻作者,可加半夏、旋覆花,亦可用沉香降氣散降氣解郁;若火熱內(nèi)盛,灼傷胃絡(luò),而見吐血,并出現(xiàn)脘腹灼痛痞滿,心煩便秘,面赤舌紅,脈弦數(shù)有力等癥者,可用《金匱要略》瀉心湯,苦寒泄熱,直折其火;黃疸者加茵陳、枳殼。

        5.3.3 酒毒脾胃證

        病機(jī):酒毒壅滯,損傷脾胃。

        治法:消食醒酒,調(diào)治脾胃。

        推薦方藥:葛花解酲湯(《內(nèi)外傷辨惑論》)加減。(證據(jù)級別:Ⅱ,推薦級別:C)[26-27]

        常用藥:葛花、白蔻仁、砂仁、生姜、干姜、澤瀉、豬苓、茯苓、青皮、陳皮、木香、人參、白術(shù)、神曲。

        加減:若兼飲食停滯,加用山楂、神曲、萊菔子消食導(dǎo)滯,健胃下氣;若惡心嘔吐甚,加橘皮、法半夏、竹茹,以降逆止嘔;若食積化熱者,可加黃芩、黃連清熱瀉火;若大便秘結(jié),可合用小承氣湯;若胃痛急劇而拒按,大便秘結(jié),苔黃燥者,為食積化熱成燥,可合用大承氣湯通腑泄熱,蕩積導(dǎo)滯。

        6 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療

        以對癥支持治療為主,維持循環(huán)功能,藥物治療以靜脈輸入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液,應(yīng)用促酒精代謝藥物美他多辛加速乙醇在體內(nèi)氧化,應(yīng)用納洛酮有助于縮短昏迷時間,應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑預(yù)防胃黏膜損傷,必要時可予以鎮(zhèn)靜劑治療。嚴(yán)重急性酒精中毒,血乙醇含量>108 mmol/L(500 mg/dl),或伴有酸中毒者,可行血液透析治療[31-37]。(證據(jù)級別:Ⅰ,推薦級別:B)

        7 調(diào)攝及宣教

        7.1 調(diào)攝

        急性酒精中毒多數(shù)預(yù)后良好;重癥患者常遺有頭昏、乏力、胃納不佳等臟腑受損癥狀,可通過中藥如葛根、白及、陳皮、生姜等煎水服用調(diào)治,或服用米粥等顧護(hù)脾胃。

        7.2 宣教

        鑒于酒精在我國日常生活交往中應(yīng)用廣泛,急性酒精中毒患者日益增加,由飲酒引起的疾病、交通事故、暴力和家庭問題已成為社會的焦點(diǎn)問題,飲酒已經(jīng)成為繼吸煙與高血壓病之后的另一大疾病危險(xiǎn)因素,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在患者清醒及情緒穩(wěn)定后向患者及家屬宣傳酒精中毒的危害,開展健康教育。

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