陳奕嶸

【摘 要】本文通過討論兩票制改革的主要內(nèi)容，總結(jié)新醫(yī)改的主要工作進展以及改革過程中取得的成就與經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)在不斷深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進程中尚須解決的問題，提出一些相應(yīng)的意見。

【關(guān)鍵詞】兩票制；新醫(yī)改；公立醫(yī)院

【中圖分類號】R181.3+2 【文獻標(biāo)志碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）10-254-01

1 兩票制的改革

1.1 兩票制的定義 2017年1月起，國務(wù)院醫(yī)改辦開始在公立醫(yī)療機構(gòu)推行藥品采購兩票制。兩票制指的是在藥品買賣過程中，藥廠給上市公司提供一次發(fā)票，另外，上市公司也會給醫(yī)院開一次發(fā)票的行為。兩票制替代了曾經(jīng)盛行的多票制，即藥品流通環(huán)節(jié)中多次交易買賣的行為，并且規(guī)定了每個品種的一級經(jīng)銷商不能超過兩個。

1.2 兩票制的目的與影響 兩票制的出現(xiàn)，首先是為了降低藥價。減少了流通環(huán)節(jié)，藥品直接進醫(yī)院，省去了層層差價，價格顯然會降下來。同時它還可以避免逃避稅款，嚴厲打擊了不合法的藥品流通，防止人為添加一些流通流程來賺取私利。如今兩票制已在大型企業(yè)直接覆蓋，在中小型企業(yè)間接覆蓋，雖然對依賴經(jīng)銷商的中小型企業(yè)會有一定影響，但也會推動市場規(guī)范化。

2 醫(yī)改政策變遷

2.1 重大歷史事件回顧 自2004年起，我國開始研究藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南，邁出了醫(yī)改的重要一步。2009年4月，國務(wù)院和衛(wèi)生部提出了新的改革意見以及具體的實施方案，重點規(guī)劃了醫(yī)改中的五項基本工作，大力推進了以技養(yǎng)醫(yī)，基本藥物制度，普及醫(yī)療保障及公平服務(wù)等工作內(nèi)容。

2010年，推行了《藥品價格管理辦法（暫行）》

2011年11月16日，李克強總理要求不斷深化醫(yī)改，推行建立符合國情惠及全民的醫(yī)藥衛(wèi)生體制。當(dāng)年，全國基層醫(yī)改在安徽省的醫(yī)改經(jīng)驗引領(lǐng)下，取得了重大進展，基本藥物已經(jīng)覆蓋了28個省份的基層醫(yī)療機構(gòu)。

2017年，提出《關(guān)于深化審評審批制度改革鼓勵藥品治療機構(gòu)創(chuàng)新的意見》，并提倡實行“按病種收費”。

2.2 政策分析 回顧新醫(yī)改變遷，有許多值得肯定的地方，但仍然有一些問題亟待解決，筆者就整個歷程中比較具有影響力的事件提出一些看法。

2.2.1 藥品價格控制 1997年～2007年間，國內(nèi)頻頻調(diào)整藥價，降低了1000多種化學(xué)藥品和500多種中成藥的價格，減輕社會醫(yī)藥負擔(dān)500億元。但實施了一段時間，政府降低藥價政策開始失靈。從政府角度來說，定價藥品的品種范圍和市場份額有限，大部分是占市場份額40%左右的藥品企業(yè)自由定價。從醫(yī)院角度來說，醫(yī)改政策直接影響了醫(yī)院獲利的多少，藥品經(jīng)營單位不規(guī)范的行為和醫(yī)療機構(gòu)扭曲的補償機制，再次使得降價政策無法實現(xiàn)。在這一系列的連鎖反應(yīng)之中，醫(yī)院會由于某一種藥品的進價過高，差價過低而放棄對該種藥品的批發(fā)和使用，而使用一些替代性強，利潤高的藥品，這樣對降價藥品的不經(jīng)銷和不使用會導(dǎo)致居民看病的療效受到大大的影響，或多或少會影響醫(yī)院的療效質(zhì)量和水平。另外從醫(yī)生個人的角度來說，當(dāng)自身利益和收入受損及減少時，醫(yī)生們?yōu)榱搜a上收益缺口，也會采用以藥補醫(yī)，患者來看病時，醫(yī)生故意開一些“大處方”，故意讓患者做一些沒有必要的檢查和檢驗，亂收費從而使自己獲利，但這樣會使得患者的經(jīng)濟方面受到更大的壓力，嚴重的話會引起眾多的醫(yī)患糾紛，從而更進一步的加劇了醫(yī)患關(guān)系緊張的局面。

2.2.2 新醫(yī)改政策的五項工作 我國在2009年4月，提出了新醫(yī)改政策的“五項工作”。

一是基本醫(yī)療保障制度基本實現(xiàn)全覆蓋。醫(yī)保報銷費用增加意味著居民醫(yī)療負擔(dān)的大大減輕，新農(nóng)合更是保障了農(nóng)民的看病問題。

二是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系得到完善。基層醫(yī)療設(shè)施建設(shè)投入了巨大的財力物力，使得基層醫(yī)療水平顯著提高，群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用明顯增強。這不但方便了患者，同時也分流了一部分去大醫(yī)院看病的人流，明顯減輕了大型醫(yī)院的壓力，間接提高了大型醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

三是推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。大力推進基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，在疫苗接種，慢病防治，公共衛(wèi)生安全等方面實行普及。

四是初步建立國家基本藥物制度。國家在基本藥物政策執(zhí)行到位的地區(qū)實現(xiàn)了基本藥物價格下降30%～40%的舉措，它直接控制了醫(yī)藥費的上漲，減輕患者負擔(dān)的作用逐漸顯現(xiàn)。

五是進一步探索公立醫(yī)院的改革試點。在病歷信息電子化，網(wǎng)上預(yù)約掛號、支付制度等方面進行調(diào)整，更加方便了患者就醫(yī)。另一方面，是對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的逐步放開，促使醫(yī)療資源流通，市場調(diào)控與政府把控相結(jié)合。

3 醫(yī)改面臨問題

3.1 衛(wèi)生費用控制 醫(yī)改開展以來，雖然醫(yī)保覆蓋不斷增加，但是衛(wèi)生總費用上漲的速度卻比以前更快。這不但是對患者，更是對醫(yī)保的沖擊。近幾年來。CT檢查使用量的明顯上升，究其根本，就是由于過度治療引起的。另外，還有一個特別明顯的現(xiàn)象，每年一到年底，醫(yī)院人滿為患，因為居民的門診統(tǒng)籌和門診慢性病都是按年度劃分的，如果居民沒有用完政府的補貼，系統(tǒng)就自動清零。好多居民到醫(yī)院開藥，甚至有些人開了藥還拿出去賣給收藥的不法分子。

因此，結(jié)合各方面情況，建議實行結(jié)余滾動制，自動累計到下一年，一年一年累積下來，數(shù)目也非常可觀的。這樣政府也可以節(jié)省開支，還可以避免各種藥品和檢查的浪費。

3.2 激勵機制調(diào)整 當(dāng)然，我們當(dāng)今的重中之重是公立醫(yī)院的改革。對于公立醫(yī)院的調(diào)整，建議增設(shè)考核指標(biāo)，將醫(yī)療總費用，個人平均支出等內(nèi)容加入到考核范圍內(nèi)；降低藥占比，強制控制藥物所占費用比例；加強對醫(yī)療質(zhì)量的考核監(jiān)管；調(diào)整薪資分配模式，嚴厲打擊收紅包回扣等行為，收入應(yīng)當(dāng)與技術(shù)和能力更加相關(guān)，與藥物器械逐漸分隔開，才能讓醫(yī)生滿意，讓患者滿意。

4 總結(jié)與展望

歷時數(shù)年，新醫(yī)改已取得了巨大成就，居民就醫(yī)的問題已經(jīng)有了很大改善。但是改革道路上仍然存在問題。政府、醫(yī)院和患者三方之間仍然存在一定的矛盾。這需要醫(yī)務(wù)工作者在行醫(yī)過程中提升行業(yè)道德品質(zhì)，加強人文關(guān)懷，更需要政府不斷調(diào)整策略與方針。醫(yī)療關(guān)乎民生，是社會主義建設(shè)道路上重要的一環(huán)，在改革的道路上更要不斷創(chuàng)新，走出符合國情的特色道路。

參考文獻

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