喻斌田

【中圖分類號】R181.3+2 【文獻標志碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）10-233-01

1 病例資料

患兒，張某，女，10歲，2018.3.1因“右側(cè)股骨開放性骨折并股二頭肌橫斷傷外固定架治療半年”入院，查體：股二頭肌及創(chuàng)口周圍軟組織痊愈，膝關(guān)節(jié)伸屈0°-60°，入院拍片提示“右股骨對位對線良好、骨折線消失”。2018.3.3.15時于全麻下行“右股骨外固定架取除術(shù)”，手法松解右膝關(guān)節(jié)（達屈伸0°-85°），術(shù)畢返病房行術(shù)后治療。2018.3.4.1：25患兒感胸悶、呼吸困難，面罩給氧無緩解，半小時后昏迷。查體：體溫38.4℃，呼吸32次/分，心率160次/分，血壓92/55mmHg，血氧飽和度78%，見吸氣性三凹征，雙肺呼吸音粗糙，滿布干濕性啰音。8時許血氧飽和度57%，抽靜脈血見游離脂滴，血常規(guī)：白細胞17.5 ×109/L，血紅蛋白92g/L，血小板 374 ×109/L，中性細胞比率 88.5 %，淋巴細胞比率 7.7 %；胸片見典型暴風(fēng)雪樣陰影；胸部CT示“雙側(cè)肺部感染性病變，肺栓塞”。

考慮：肺脂肪栓塞。告病危，氣管插管呼吸機正壓通氣扶助呼吸，哌拉西林克拉維酸鉀抗感染、靜脈注射白蛋白、激素減輕肺水腫，補液擴容、利尿、低分子肝素鈉抗凝、支持對癥治療，2018.3.9.3：15患兒蘇醒，生命體征及心肺功能逐漸恢復(fù)正常。

2 討論

脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrom，F(xiàn)ES）是創(chuàng)傷、骨折等嚴重傷的并發(fā)癥，常見于長骨骨折、嚴重脂肪組織挫傷或脂肪肝擠壓傷后釋放脂滴，進入循環(huán)血流中的脂滴阻塞小血管，尤其是阻塞肺內(nèi)毛細血管，出現(xiàn)以意識障礙、皮膚瘀斑、進行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的綜合征。

脂肪栓塞累及臟器的程度、發(fā)生機率，由高至低依次為肺、腦、心、腎、肝，其來勢兇猛，部分患者典型癥狀出現(xiàn)前很快死亡，死后尸檢才發(fā)現(xiàn)。

病因

（一）原發(fā)因素：1.骨折 脂肪含量豐富的骨折，骨盆、股骨干為主的多發(fā)性骨折發(fā)病率最高，閉合性骨折發(fā)病率是開放性骨折發(fā)病率的15倍；2.骨科手術(shù) 髖、膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中，髓內(nèi)壓驟升致脂肪滴進入靜脈；3.軟組織損傷 脂肪含量豐富的軟組織手術(shù)可發(fā)生脂肪栓塞綜合征，但發(fā)生率遠低于骨折；4.其他 酒精中毒、燒傷、感染及糖尿病并高脂血癥、膠原性疾病等罕見。

（二）繼發(fā)因素 1.休克 低血容量、低血壓時，脂肪滴在微循環(huán)淤滯形成栓子；2.播散性血管內(nèi)凝血加重或與脂肪栓塞并存；3.感染 革蘭陰性桿菌敗血癥加重或誘發(fā)脂肪栓塞綜合征。

脂肪栓塞必備條件：①骨髓或軟組織的脂肪細胞破裂；②靜脈系統(tǒng)存在裂口；③骨髓腔壓力一過性高于靜脈壓。

肺脂肪栓塞為脂肪栓塞猝死者最常見死亡原因，多于創(chuàng)傷24h內(nèi)發(fā)生。猝死者尸檢肺動脈、毛細血管內(nèi)部有大大小小的脂肪顆粒，毛細血管周圍有血小板和纖維蛋白沉積。[1]猝死機制： 脂肪栓子隨血流運行進入肺動脈、毛細血管、肺靜脈，使肺內(nèi)血液 循環(huán)受阻，導(dǎo)致心源性休克或右心心力衰竭，最后猝死；同時，脂肪栓子影響肺與血液之間的氣體交換，誘發(fā)急性呼吸衰竭；也可因迷走神經(jīng)受刺激后，引起肺血管及冠狀血管反射性痙攣死亡[2]。脂肪栓塞猝死的發(fā)生是由于肺部血管阻塞與痙攣，肺循環(huán)血流受阻，以及血管壁的通透性增加，液體滲入肺泡腔，同時肺泡內(nèi)水腫液又壓迫肺泡壁的毛細血管，使肺循環(huán)血量進一步減少，最終導(dǎo)致窒息和急性右心衰竭[3]。取外固定架手術(shù)發(fā)生肺部脂肪栓塞未見報道，本例患兒膝關(guān)節(jié)僵硬手法松解時，股骨骨筋膜室壓力驟增，通過固定釘釘孔將壓力傳導(dǎo)致股骨骨髓腔，引起髓腔內(nèi)壓驟增，股骨骨髓脂肪細胞釋出脂肪滴，通過靜脈系統(tǒng)入肺，在肺毛細血管中不能濾過者（脂肪顆粒直徑20-40um），在肺部血管形成機械性阻塞。同時創(chuàng)傷應(yīng)激釋放兒茶酚胺，激活腺嘌呤環(huán)化酶催化血清中未活化的脂酶變成活化脂酶，使中性脂肪水解成游離脂肪酸，被阻塞的肺部血管受游離脂肪酸的刺激，發(fā)生中毒性或稱化學(xué)性血管炎，使血管內(nèi)皮細胞起皰變形，并與血管基膜分離，破壞血管內(nèi)皮細胞的完整性，滲透性增高，而發(fā)生肺部彌漫性間質(zhì)性肺炎、急性肺水腫，臨床上出現(xiàn)胸悶、咳嗽、咳痰等現(xiàn)象。肺部病變持續(xù)加重時，肺X線片上可見出“暴風(fēng)雪”樣陰影，臨床上出現(xiàn)更明顯的呼吸功能障礙。由于肺泡換氣功能受阻，使動脈血氧張力下降，出現(xiàn)動脈血低氧血癥，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，出現(xiàn)意識障礙。

診斷標準

（一）主要指標 1.點狀出血；2.呼吸道癥狀及胸片、肺部CT；3.頭部外傷以外的腦癥狀。（二）次要指標 1.動脈血氧分壓低于8.0kPa以下；2.血紅蛋白低于100g/L。（三）參考指標 1.脈博>120次/分；2.體溫>38℃；3.血小板減少；4.血中有脂肪滴并伴有血脂肪酸升高，血清酯酶升高；5.血沉>70mm/h；6.尿中出現(xiàn)脂肪滴。

防治原則

（一）預(yù)防

1.糾正休克 恢復(fù)呼吸、循環(huán)功能，糾正微循環(huán)缺血缺氧，維護肺、腦、心、腎功能，有效止血、包扎，減少脂肪滴入血機會。2.正確處理骨折 骨折病人搬運與復(fù)位宜有效制動、輕柔操作，避免脂肪滴釋放和再次入血。3.預(yù)防性應(yīng)用抑肽酶 降低創(chuàng)傷后的一過性高脂血癥，防止創(chuàng)傷后血液高凝狀態(tài)，穩(wěn)定血壓。

（二）治療 提升動脈血氧、使病人平穩(wěn)渡過急性期為目標。

1.糾正休克 休克未糾正前忌整復(fù)骨折，先妥善固定傷肢；擴容時警惕再灌流損傷。

2.支持呼吸 （1）輕型：輕型為心動過速、發(fā)熱與動脈血氧降低，但無意識障礙與肺水腫X線表現(xiàn)。治療需經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧，維持動脈血氧在9.31kPa以上。每日動脈血氣分析3～4次，并攝全胸片1張，直至不需給氧為止。鼻管或面罩給氧難以維持動脈血氧于9.31kPa之上，或出現(xiàn)肺水腫X線表現(xiàn)者列入重型處理。（2）重型：意識改變（常為首發(fā)癥狀）且動脈血氧低于6.65kPa。早期不一定有肺水腫X線表現(xiàn)，可于數(shù)小時后發(fā)生。重型的病死率高，治療原則為提升、維持動脈血氧于7.98kPa以上。

治療要點：① 鎮(zhèn)靜劑：地西拌10～15mg或嗎啡10-15mg靜脈注射。② 插管：氣管插管。③ 呼吸：頻率12次/min，潮氣量1L。④ 呼氣末期正壓：控制在0.98kPa。⑤ 給氧：吸入40%氧。⑥ 利尿劑：依他尼酸50mg或呋塞米40mg靜脈注射。⑦ 目標：維持Pa02>7.98kPa。

臨床醫(yī)生應(yīng)深刻認識肺脂肪栓塞的病因、診斷標準及生理病理演進過程，牢固掌握其診斷標準及防治方法，與時俱進，最大限度提高患者生存質(zhì)量，減少圍手術(shù)期肺脂肪栓塞的發(fā)生率，降低該疾患的死亡率與病殘率。

參考文獻

[1] Froidmont S，Bonetti L R，Villaverde R V，et al.Postmortem findings in bone cement implantation syndrome-related deaths [J].Am J Forensic Med Pathol，2014，35（ 3）：206-211.

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