周雪琴，王 敏，包小敏，鄧安春

(陸軍軍醫(yī)新橋醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 400037)

咽旁原發(fā)性鱗癌是指發(fā)生在咽旁間隙的鱗狀細(xì)胞癌。咽旁間隙位置深在，解剖關(guān)系復(fù)雜，可以發(fā)生多種良、惡性腫瘤[1]。咽旁間隙鄰近鼻咽及口咽，位于顱底和舌骨之間，由頭頸部筋膜圍成。呈倒錐體形，解剖結(jié)構(gòu)隱蔽復(fù)雜,重要組織多。如果不及時(shí)采取有效的治療，很可能會(huì)導(dǎo)致患者的病情不斷惡化，出現(xiàn)感染、癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，對(duì)患者的身體造成較大的傷害[2]。現(xiàn)就本院收治的1例咽旁原發(fā)性鱗癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者男，50歲，因“咽部異物感5個(gè)月”入院，無(wú)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、吞咽梗阻、呼吸困難；查體：咽部黏膜光滑，左側(cè)咽旁組織局部膨隆，將扁桃體向前推移，觸之質(zhì)硬，無(wú)壓痛，軟腭偏向健側(cè)。

1.2方法 患者2015年3月8日從咽旁黏膜剝開(kāi)取包塊活檢，提示：肌間血管瘤； CT及MRI提示：包塊包膜完整，血供不豐富，考慮神經(jīng)源性腫瘤可能性大(圖1)，于2015年3月10日再次活檢，提示：急性化膿炎性伴壞死。于2015年3月16日在全身麻醉下從頸部聯(lián)合口內(nèi)入路行包塊切除術(shù)+氣管切開(kāi)術(shù)，術(shù)中行擇區(qū)性頸清掃，發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)靜脈上可見(jiàn)數(shù)個(gè)淋巴結(jié)，再分離頸內(nèi)動(dòng)脈加以保護(hù)，分離包塊，見(jiàn)包塊包膜完整，質(zhì)硬，與周圍組織無(wú)黏連，包塊頂部較多筋膜與包塊連接，予以完整切除包塊，大小約2.1 cm×3.8 cm×6.5 cm。術(shù)后病檢：咽旁低分化鱗癌，外切緣無(wú)癌，淋巴結(jié)無(wú)癌(0/2)，見(jiàn)圖2。

圖1 MRI見(jiàn)口咽部左側(cè)腫物，邊界較清晰

圖2 染色可見(jiàn)不規(guī)則的鱗狀細(xì)胞癌巢浸潤(rùn)生長(zhǎng)(HE×400)

2 結(jié) 果

本例患者術(shù)后恢復(fù)良好出院；出院2周后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行放化療；術(shù)后1年半隨訪復(fù)查無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討 論

咽旁鱗癌屬于頭頸部惡性腫瘤中的一種，鱗癌的發(fā)生是一個(gè)涉及多基因、多因素及生物多樣性的復(fù)雜過(guò)程。其發(fā)病過(guò)程呈現(xiàn)出的是一種由“正常黏膜、過(guò)度增生、異常增生(輕度、中度和重度)、原位癌、浸潤(rùn)癌及癌轉(zhuǎn)移”的多步驟過(guò)程。研究發(fā)現(xiàn)，眾多調(diào)控因素可能調(diào)控鱗癌發(fā)生發(fā)展，已知cyclin D1、EGF、EGFR、p53、Rb、p16、PTEN等基因變化均參與了鱗癌演變的過(guò)程[3-5]。

咽旁間隙的腫瘤多發(fā)，但是原發(fā)性鱗癌少見(jiàn)，既往有文獻(xiàn)報(bào)道：原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移性鱗癌，可以考慮原發(fā)灶在咽淋巴環(huán)或者頸部區(qū)域?qū)ふ?，?yáng)性率高達(dá)40%[6]。在影像學(xué)無(wú)明顯特征，最終診斷仍靠活檢，本例經(jīng)過(guò)兩次活檢，均無(wú)惡性陽(yáng)性結(jié)果，最后采取手術(shù)。結(jié)合咽旁鱗癌癥狀和體征均和局部良性腫瘤無(wú)顯著區(qū)別，術(shù)前活檢的準(zhǔn)確性、必要性值得重視，采取超聲引導(dǎo)下針吸活檢應(yīng)該考慮。CT及MRI檢查對(duì)于頭頸部鱗癌的檢查非常重要，常規(guī)MRI 檢查一般包括T1WI/SE，T2WI/SE、T2WI 脂肪抑制序列及T1WI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描等，應(yīng)用MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)大多數(shù)鱗癌的對(duì)比指數(shù)(CI)曲線峰值多大于2.0，且呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2 信號(hào)，常伴病灶中央壞死液化。并且MRI檢查能夠準(zhǔn)確觀察到患者的腫瘤部位、大小及分布情況等，CT檢查則能對(duì)腫瘤的發(fā)展情況有較好的了解，二者結(jié)合使用的準(zhǔn)確率更高。

咽旁原發(fā)性鱗癌治療方法主要是通過(guò)手術(shù)來(lái)進(jìn)行治療。外科手術(shù)是包括咽旁鱗癌在內(nèi)的頭頸部鱗癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，而晚期患者通過(guò)手術(shù)切除無(wú)法治愈，需要聯(lián)合放療、外科手術(shù)及化療，順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶或紫杉類是目前惟一有效治療頭頸部鱗癌的方法，近年來(lái)分子靶向治療發(fā)現(xiàn)以西妥昔單抗為代表，無(wú)論是單藥治療還是與放療聯(lián)合治療， 均顯示了很好的應(yīng)用前景[7]。對(duì)于具體的手術(shù)安全范圍需要多少、有待進(jìn)一步探討，筆者認(rèn)為需要結(jié)合患者具體情況，諸如患者的年齡、職業(yè)及個(gè)人意愿綜合考慮，采取以手術(shù)為主結(jié)合放療、化療及目前的靶向治療等綜合治療值得選取。 總之，基于咽旁間隙腫瘤的解剖、病理及發(fā)病學(xué)特點(diǎn)，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)可疑患者進(jìn)行詳細(xì)病史詢問(wèn)及體格檢查，同時(shí)做必要的輔助檢查如CT、MRI及血管造影等，以達(dá)到早期的診斷及制訂合理、有效、安全的治療方案，尤其是給手術(shù)范圍的選擇提供依據(jù)。咽旁原發(fā)性鱗癌沒(méi)有特異的臨床特征，從早期問(wèn)診思考就要充分重視；在治療方面，采取以手術(shù)為主結(jié)合放療、化療、靶向治療的綜合治療，具體的實(shí)施可以根據(jù)患者的個(gè)性化需求和病情來(lái)考慮，達(dá)到既要徹底清除病變，又要保護(hù)附近組織的功能為目標(biāo)。手術(shù)治療需要做好對(duì)淋巴結(jié)的清掃，避免復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，治療不徹底的情況發(fā)生。