李天水，戴 麗

(北京積水潭醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 100035)

糖皮質(zhì)激素(ICS)是治療支氣管哮喘最有效的藥物，對(duì)哮喘患者癥狀的控制、氣道炎癥的改善均有無(wú)可替代的作用。但有研究報(bào)道吸入ICS確實(shí)會(huì)造成患者呼吸系統(tǒng)感染風(fēng)險(xiǎn)增加，包括結(jié)核。由于中國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，感染過(guò)結(jié)核桿菌的人群占總?cè)丝诘募s三分之一，所以，支氣管哮喘吸入ICS的患者需要警惕結(jié)核感染的可能。本文報(bào)道1例支氣管哮喘患者吸入ICS的過(guò)程中出現(xiàn)肺結(jié)核加重，并出現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎的病例，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年8月本科室收治的1例吸入激素治療哮喘過(guò)程中出現(xiàn)肺結(jié)核復(fù)發(fā)并合并結(jié)核性胸膜炎的患者，性別女，29歲，從事IT行業(yè)，無(wú)肺結(jié)核密切接觸史。主因“間斷咳嗽1年，伴胸悶胸痛1個(gè)月，發(fā)熱2 d”于2017年8月15日入院。1年前因間斷咳嗽，曾拍胸片(圖1A)發(fā)現(xiàn)雙上肺斑點(diǎn)狀影，部分鈣化，考慮“陳舊肺結(jié)核”，診斷“咳嗽變異性哮喘”，間斷吸入ICS治療，咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)，但患者自覺(jué)喘息不明顯，治療過(guò)程不規(guī)范。2017年7月15日受涼后出現(xiàn)胸悶、胸痛，咳嗽，咳少量白痰，無(wú)發(fā)熱、盜汗，自行口服“頭孢伏新 0.5 g，2次/d”，效果不佳?；颊咦哉J(rèn)為“哮喘發(fā)作”，重新開(kāi)始吸入ICS。2017年8月8日在外院檢查肺功能示“輕度阻塞性通氣功能障礙”，考慮“哮喘”，給予“孟魯司特、復(fù)方甲氧那明”治療，癥狀緩解。2017年8月13日患者胸悶、胸痛癥狀加重，伴咳嗽，咳少量白色黏液痰，外院查白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 7.35×109/L,中性粒細(xì)胞(N) 61.5%,血紅蛋白(Hb) 127 g/L，肺CT(圖1B)檢查報(bào)告“右側(cè)大量胸腔積液，肺不張，雙肺感染，結(jié)核待除外”，給予“莫西沙星”抗感染治療2 d后癥狀略好轉(zhuǎn)。2017年8月13日患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.4 ℃，咳嗽、咳痰加重，無(wú)咯血，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)腹痛、腹瀉。起病時(shí)患者精神、食欲、睡眠可，大便可，體質(zhì)量無(wú)變化，乏力。既往：體健，無(wú)糖尿病、高血壓等病史。不飲酒，無(wú)肝炎、結(jié)核病史。查體：神清，體溫36.5 ℃，呼吸20次/min，血壓129/79 mm Hg，脈搏103次/min，雙肺呼吸音粗，右上肺可聞及濕啰音，右下肺呼吸音低。

A:吸入激素前;B:吸入激素后

圖1吸入激素前后胸部CT圖像

1.2方法 收集患者性別、年齡、既往病史、入院病例資料、實(shí)驗(yàn)室檢查及內(nèi)科胸腔鏡檢查結(jié)果。分析患者吸入激素前、后臨床資料并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

2 結(jié) 果

2.1實(shí)驗(yàn)室檢查 患者第1小時(shí)紅細(xì)胞沉降率(ESR1) 52 mm，C反應(yīng)蛋白(CRP) 29.5 mg/L；血糖類抗原-125(CA125) 141.6 U/mL， T淋巴細(xì)胞亞群CD3 69.5%，CD4 41%，CD8 22.6%；胸腔積液：WBC 3 202個(gè)/μL,單核細(xì)胞94%，乳酸脫氫酶(LDH) 412 U/L，蛋白水平(PRO) 45 g/L，CA125 266.7 U/mL；痰抗酸染色陰性。

A：胸腔鏡下胸膜結(jié)節(jié)；B:活檢病理(×100)

圖2胸膜的胸腔鏡及活檢病理圖

2.3鏡檢 內(nèi)科胸腔鏡下可見(jiàn)胸膜廣泛紅腫充血，散在彌漫分布小結(jié)節(jié)，未見(jiàn)明顯干酪樣病變，胸膜質(zhì)軟(圖2A)。病理診斷：可見(jiàn)肉芽腫及多核巨細(xì)胞形成，伴干酪樣壞死，抗酸染色陽(yáng)性(圖2B)。最后診斷為結(jié)核性胸膜炎，繼發(fā)性肺結(jié)核(涂陰，初治)，轉(zhuǎn)至?？漆t(yī)院進(jìn)一步治療。

3 討 論

吸入ICS廣泛應(yīng)用于支氣管哮喘的治療，長(zhǎng)期ICS治療的安全性和有效性已經(jīng)得到肯定。一般認(rèn)為每天吸入800 μg以下的ICS，長(zhǎng)期應(yīng)用安全可靠而無(wú)明顯全身不良反應(yīng)[1]。有研究報(bào)道吸入ICS未發(fā)現(xiàn)引起結(jié)核復(fù)發(fā)率增加[2-3]。但也有研究發(fā)現(xiàn)吸入ICS增加患者患肺結(jié)核風(fēng)險(xiǎn)[4-8]，新近就有報(bào)道吸入ICS導(dǎo)致空洞型肺結(jié)核的病例[9]；中國(guó)是結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家而同時(shí)合并哮喘的患者并不在少數(shù)，所以關(guān)注吸入ICS增加結(jié)核風(fēng)險(xiǎn)有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本患者并非典型支氣管哮喘，間斷吸入ICS，在治療過(guò)程中出現(xiàn)胸悶，胸痛，咳嗽，進(jìn)一步病理檢查證實(shí)顯微鏡下為典型結(jié)核表現(xiàn)，并發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，確診結(jié)核性胸膜炎。患者胸部影像學(xué)檢查最初就發(fā)現(xiàn)雙上肺存在斑點(diǎn)狀陰影，部分鈣化，檢查ESR、CRP正常，考慮陳舊性肺結(jié)核。在吸入激素治療過(guò)程中，該患者吸入激素的量并不大，且并未持續(xù)吸入，1年后仍出現(xiàn)了結(jié)核病灶的加重和結(jié)核性胸膜炎的發(fā)生。

對(duì)于肺內(nèi)有陳舊病變的哮喘患者，如果需要ICS或其他可能引起免疫抑制的因素時(shí)，可以隨訪觀察；但對(duì)于需要ICS治療的哮喘患者，需進(jìn)行必要的病情評(píng)估，如結(jié)核是否活動(dòng)，吸入激素治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。如果必須吸入激素，而肺結(jié)核有加重風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行必要的預(yù)防治療可能對(duì)患者有益。而對(duì)于活動(dòng)性肺結(jié)核患者合并哮喘，有研究者給予長(zhǎng)期ICS治療，同時(shí)正規(guī)抗結(jié)核治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期ICS治療不影響活動(dòng)性肺結(jié)核的療效，不增加結(jié)核的播散和惡化。進(jìn)一步隨訪發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核結(jié)束后長(zhǎng)期ICS治療，并不增加肺結(jié)核的復(fù)發(fā)，且哮喘控制良好[10]。

綜上所述，支氣管哮喘患者合并肺結(jié)核，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估結(jié)核病臨床狀況，根據(jù)評(píng)估結(jié)核復(fù)發(fā)加重風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類處理。本課題組的經(jīng)驗(yàn)是如果肺內(nèi)病變僅有鈣化灶，吸入ICS的風(fēng)險(xiǎn)較小，可以定期隨診胸片監(jiān)測(cè)病情變化；如果鈣化與增殖性病變同時(shí)存在，長(zhǎng)期吸入激素存在一定結(jié)核復(fù)發(fā)加重的風(fēng)險(xiǎn)，需要謹(jǐn)慎評(píng)估病情是否需要抗結(jié)核治療；如果懷疑結(jié)核，胸部影像學(xué)檢查存在鈣化、增殖、并有滲出等多種形態(tài)的病變，ICS治療存在結(jié)核加重的高風(fēng)險(xiǎn)，建議同時(shí)應(yīng)用抗癆治療及ICS?？傊?，支氣管哮喘合并肺結(jié)核的患者ICS治療應(yīng)引起臨床重視，警惕結(jié)核復(fù)發(fā)加重帶來(lái)的危害。