俞 慧，周從陽，萬筱明,3，曾元臨

(1.南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究生院 330006；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科 330006；3.江西省衛(wèi)生和計劃生育委員會，南昌 330006；4.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷外科 330006)

心搏驟停(cardiac arrest,CA)的發(fā)病率和病死率均較高，在美國，每年有30萬院外CA患者，但其存活率不到10%[1]。在我國，每年約有54．4萬人死于院外CA，存活率僅3%～17%[2]。導(dǎo)致這一結(jié)果的主要原因是CA患者早期神經(jīng)功能的不可逆損傷[3-4]。亞低溫治療可提高 CA 患者的存活率并改善神經(jīng)功能[5-6]。而2010年美國心臟協(xié)會(AHA)、心肺復(fù)蘇(CPR)及心血管急救指南更是推薦低溫治療為有效的腦復(fù)蘇方法[7]。目前臨床上常用的亞低溫降溫方法為體表降溫，包括降溫毯、冷水浸泡及局部使用冰袋、冰帽等。其中應(yīng)用較多的是降溫毯，常與冬眠合劑聯(lián)合使用，在4～12 h即可達(dá)到目標(biāo)溫度，降溫速率可達(dá) 2.9 ℃/h，具有降溫效果好、溫度控制方便等優(yōu)點[8-9]。目前已有臨床試驗證明亞低溫治療可以改善CA患者預(yù)后[10]，本文利用Meta分析評價目前臨床最常用的體表降溫適當(dāng)予以冬眠合劑的方法進(jìn)行的亞低溫治療對CA治療的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1資料收集與檢索策略 外文資料檢索Medline,Pubmed,Web of Science,EMBASE,Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，檢索策略為(“hypothermia”or“therapeutic hypothermia”or“targeted temperature management”or“therapeutic temperature management”) and (“cardiac arrest”or“heart arrest”or“cardiopulmonary resuscitation”or“out-of hospital arrest”) and randomized controlled trial。 中文資料檢索中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)，檢索策略為(心搏驟停 or 心臟驟停 or 心肺復(fù)蘇) and (亞低溫 or 低溫) and隨機(jī)對照試驗。末次檢索時間為2017年10月26日。

1.2文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)及目標(biāo)結(jié)局

1.2.1文獻(xiàn)納入的標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對象為CA患者;(2)干預(yù)方法分為經(jīng)體表降溫行亞低溫治療和常溫標(biāo)準(zhǔn)治療;(3)隨機(jī)對照試驗(RCTs);(4)臨床相關(guān)資料數(shù)據(jù)可用。

1.2.2文獻(xiàn)排除的標(biāo)準(zhǔn) (1)非隨機(jī)對照研究；(2)患者年齡小于18歲；(3)CA患者接受其他聯(lián)合治療；(4)原始數(shù)據(jù)無法利用。

1.2.3目標(biāo)結(jié)局 包括主要結(jié)局和次要結(jié)局，主要結(jié)局為患者出院后全因病死率，次要結(jié)局為患者神經(jīng)功能恢復(fù)。

1.3文獻(xiàn)篩選過程 文獻(xiàn)初步篩選由2位研究者獨立進(jìn)行，通過檢索標(biāo)題和閱讀摘要完成,符合要求的文獻(xiàn)下載原文，由2位研究者分別閱讀全文并判斷是否納入。有納入研究意見不一致的文獻(xiàn)則請第3位研究員閱讀后一同參與協(xié)商解決。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價 按照J(rèn)adad質(zhì)量評價量表對納入的RCTs進(jìn)行質(zhì)量評價，內(nèi)容包括以下方面：(1)隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法；(2)隨機(jī)化的隱藏；(3)盲法的實施；(4)描述撤出與失訪的人數(shù)及原因。滿分為7分，1～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，發(fā)生各種偏倚的可能性大；4～7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，發(fā)生偏倚的可能性較小。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 納入研究數(shù)據(jù)采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗對各臨床試驗結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗；當(dāng)試驗結(jié)果有異質(zhì)性(P<0.05，I2>50%)時，使用隨機(jī)效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析；當(dāng)試驗結(jié)果無異質(zhì)性(P>0.05,I2<50%)時，則使用固定效應(yīng)模式進(jìn)行Meta分析。計數(shù)資料采用Peto法的比值比(Odds Ratio，OR)，相對危險度(relative risk，RR)和其95%置信區(qū)間(confidence intervals，CI)進(jìn)行分析。森林圖表示最終結(jié)果信息，而漏斗圖的對稱性及集中趨勢用于評估發(fā)表偏倚，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1研究納入過程與基本特征 數(shù)據(jù)庫的檢索結(jié)果共有相關(guān)研究1 839篇，通過閱讀標(biāo)題和摘要,排除文獻(xiàn)1 789篇文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文，排除文獻(xiàn)44篇，最終納入6篇文獻(xiàn)。篩選具體過程如圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1，文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1出院時全因病死率 納入5項研究，共1 494例患者，各項研究的異質(zhì)性檢驗結(jié)果為χ2=7.58,df=4,P>0.05,表示異質(zhì)性檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義，I2=47%，證明組間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模式分析，森林圖結(jié)果如圖2，Meta分析結(jié)果顯示，亞低溫治療與常溫治療對患者的病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(RR=0.95,95%CI:0.86～1.06,合并效應(yīng)量的檢驗Z=0.85，P=0.4)。漏斗圖結(jié)果如圖4A，未見明顯發(fā)表偏倚。

圖1 文獻(xiàn)篩選過程

2.2.2神經(jīng)功能預(yù)后 納入5項研究，共1 411例患者時，各項研究的異質(zhì)性檢測結(jié)果示χ2=0.06,df=12.48,P<0.05,I2=68%，說明組間存在較大的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模式分析,森林圖結(jié)果如圖3，Meta

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

結(jié)局指標(biāo)①：出院后全因病死率；結(jié)局指標(biāo)②：神經(jīng)功能預(yù)后分析結(jié)果顯示，亞低溫治療與常溫治療對患者的神經(jīng)功能預(yù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.34,95%CI:1.01～1.78,合并效應(yīng)量的檢驗Z=2.01,P<0.05)，亞低溫治療能明顯改善患者神經(jīng)功能預(yù)后。漏斗圖結(jié)果如圖4B，未見明顯發(fā)表偏倚。

圖2 兩組患者出院后全因病死率的比較

圖3 兩組患者神經(jīng)功能預(yù)后的比較

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價的結(jié)果(分)

A:出院全因病死率；B:神經(jīng)功能預(yù)后

圖4出院全因病死率及神經(jīng)功能預(yù)后漏斗圖

3 討 論

CA是由于心臟收縮和泵血能力異常，導(dǎo)致人體循環(huán)系統(tǒng)阻滯，使機(jī)體缺血缺氧，病死率極高。心肺復(fù)蘇是CA后最重要的急救措施之一，但心肺復(fù)蘇的成功率僅為3%～10%[17]，且心肺復(fù)蘇成功后仍有很多患者存在永久性腦損傷或最終死亡[18-19]。因此，采取有效的腦復(fù)蘇治療，盡可能恢復(fù)完整的神經(jīng)功能是心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵。臨床試驗顯示，亞低溫治療可能會有效降低CA患者的病死率和改善神經(jīng)功能，但并未達(dá)成共識[20]。臨床試驗中對亞低溫組的降溫方法眾多，包括體表降溫、血管內(nèi)降溫、冰水保留灌腸、和4 ℃生理鹽水靜脈注射等[5]，為了減少降溫方法的不同對研究結(jié)果造成的差異，本次Meta分析納入的研究中亞低溫組均采用目前臨床最常用的體表降溫法。

分析結(jié)果提示通過體表降溫行亞低溫治療的神經(jīng)功能治療效益優(yōu)于常規(guī)組治療，但在出院后病死率上無明顯優(yōu)勢。目前已有大量實驗研究證明亞低溫治療可以改善CA患者復(fù)蘇后的神經(jīng)功能和病死率[21]。但也有分析結(jié)果表明亞低溫治療對CA患者預(yù)后無影響作用[22]。筆者認(rèn)為這與患者基本情況、亞低溫治療的方法、降溫過程及維持時間等密切相關(guān)[23]。本次納入的6項研究中，亞低溫維持時間分別有24 h[12,14-16]、18 h[11]、28 h[13]。結(jié)果均表明對病死率無明顯作用，但亞低溫維持時間為24、18 h的神經(jīng)功能明顯改善，而28 h組的未見明顯作用。此外，體表降溫具有降溫效果好，操作方便等優(yōu)點，但其存在溫度下降的效率低，時間長，易受接觸面積影響等缺點，不利于患者在治療過程中保持穩(wěn)定的低溫，可能會增加亞低溫治療后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響治療效果。因此，關(guān)于亞低溫治療的降溫時間、維持時間和降溫方法仍需要大量的動物實驗和臨床實驗來研究探討。

此次Meta分析雖然排除了因為降溫方法不同所產(chǎn)生的偏倚，但在各項研究降溫和復(fù)溫的時間、溫度，CA患者為院內(nèi)還是院外等方面還存在一定差異；其次，出院后神經(jīng)功能的分析存在中度異質(zhì)性，對結(jié)果準(zhǔn)確性可能存在影響；最后，本次分析納入研究的數(shù)量較少，還需要進(jìn)行更大樣本、更高質(zhì)量的臨床試驗已獲得更加嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯繑?shù)據(jù)。