邢玉潔,劉富強(qiáng),潘 碩,呂 穎,李尚儉,朱火蘭
(陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)一科,西安 710068)
擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是一種原因未明的原發(fā)性心肌疾病,近年來(lái)發(fā)病率有不斷增高的趨勢(shì),其主要特征為左或右心室或雙側(cè)心室擴(kuò)大,并伴有心室收縮功能減退,伴或不伴充血性心力衰竭[1-3]。DCM發(fā)展到后期,即使給予規(guī)范的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等常規(guī)心內(nèi)科藥物治療,依然無(wú)法控制病情或呈進(jìn)行性惡化,此階段為終末期心力衰竭,疾病的復(fù)發(fā)率、再住院率及病死率均較高,通常5年生存率很低,一般小于50%。除了常規(guī)的抗心力衰竭藥物,近年來(lái)出現(xiàn)了一種新型的正性肌力藥左西孟旦。有研究顯示左西孟旦對(duì)急性心力衰竭療效顯著[4-6];而針對(duì)DCM所致的終末期心力衰竭療效如何尚不十分明確。因此,本研究在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上,加用左西孟旦治療DCM所致的終末期心力衰竭患者,觀察患者癥狀的改善情況、心功能及運(yùn)動(dòng)耐量的變化,取得了較好的療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1一般資料 選取2016年1月至2017年10月在本科住院的DCM所致的終末期心力衰竭患者80例,其中男57例,女23例,心功能分級(jí)按紐約心臟學(xué)會(huì)(New York Heart Association,NYHA)心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為Ⅲ~Ⅳ級(jí),所有患者均經(jīng)詢問(wèn)病史、體格檢查、心臟超聲、胸部X線片、心電圖等檢查明確診斷,同時(shí)排除瓣膜性心臟病、高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、自身免疫性疾病、甲狀腺功能異常及原有肝腎疾患,且所有患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT血管造影(CTA)排除缺血性心肌病。DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照1995年WHO/ISFC工作組關(guān)于心肌病的定義和分類標(biāo)準(zhǔn)[7],它是一種原因未明的原發(fā)性心肌疾病,以左或右心室或雙側(cè)心室擴(kuò)大,并伴有心室收縮功能減退,伴或不伴充血性心力衰竭為主要特征。并排除下列并發(fā)癥:(1)明顯腎功能障礙;(2)低血壓[血壓小于或等于90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]、休克;(3)嚴(yán)重心律失常;(4)嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂未糾正者;(5)嚴(yán)重感染者。所有患者均簽署知情同意書,且左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)<40%。所有患者先經(jīng)過(guò)1周的常規(guī)藥物治療,心力衰竭癥狀無(wú)緩解或惡化,入選后采用隨機(jī)化數(shù)字表將患者隨機(jī)分為兩組,試驗(yàn)組40例,對(duì)照組40例。兩組年齡、性別、體質(zhì)量、血壓、心率、心功能分級(jí)等一般臨床資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2方法 試驗(yàn)組和對(duì)照組所有患者均給予休息、限鹽、針對(duì)心力衰竭病因及誘因治療,所有患者常規(guī)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、地高辛、β-受體阻斷藥、利尿藥。對(duì)照組均使用上述常規(guī)藥物,試驗(yàn)組在接受上述常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上,給予左西孟旦注射液治療(齊魯制藥有限公司,規(guī)格:5 mL∶12.5 mg),首先給予負(fù)荷劑量12 μg/kg,緩慢靜脈推注,時(shí)間不得小于10 min,然后以0.1 μg·kg-1·min-1的維持量靜脈泵入,如患者可耐受,則治療1 h后劑量增加至0.2 μg·kg-1·min-1,持續(xù)靜脈泵入至12.5 mg。
1.3觀察指標(biāo) 觀察患者用藥前后胸悶、氣短等癥狀,以及有無(wú)藥物不良反應(yīng)。所有入選患者用藥前、用藥1周后分別進(jìn)行心率、血壓測(cè)定,實(shí)驗(yàn)室檢查(血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能、電解質(zhì)),B型利鈉肽(BNP)水平檢測(cè),心臟超聲檢查L(zhǎng)VEF、左心室短軸縮短率(left ventricular fractional shortening,LVFS)、左室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter,LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD),6 min步行試驗(yàn)測(cè)量患者6 min最大步行距離評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)耐量。
1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按照國(guó)家衛(wèi)生部制訂的《新藥研究的治療原則》進(jìn)行臨床癥狀的療效評(píng)定。顯效:經(jīng)過(guò)治療后患者的心功能改善Ⅱ 級(jí)或以上,且癥狀和體征基本消失;有效:經(jīng)過(guò)治療后患者的心功能改善Ⅰ 級(jí),且癥狀和體征有所改善;無(wú)效:經(jīng)過(guò)治療后患者的心功能無(wú)明顯改善或進(jìn)一步惡化??傆行?%)=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。
2.1兩組用藥治療后臨床療效比較 兩組經(jīng)過(guò)藥物治療后較治療前心功能均有不同程度的改善,但試驗(yàn)組應(yīng)用左西孟旦后改善更為顯著,總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組療效比較
2.2BNP水平檢測(cè)結(jié)果 兩組經(jīng)過(guò)治療后BNP水平較治療前均顯著降低(P<0.01),且試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)圖1。
a:P<0.01,與治療前比較,b:P<0.05,與對(duì)照組治療后比較
圖1兩組治療前后BNP表達(dá)水平
2.3兩組心臟超聲檢測(cè)結(jié)果 心臟超聲檢查顯示,經(jīng)過(guò)左西孟旦治療后試驗(yàn)組患者LVEF和LVFS高于對(duì)照組,而LVESD和LVEDD低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組心臟超聲參數(shù)比較±s)
a:P<0.05,與治療前比較;b:P<0.05,與對(duì)照組治療后比較
2.4兩組6 min步行距離試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果 6 min步行距離試驗(yàn)測(cè)定結(jié)果顯示:試驗(yàn)組和對(duì)照組治療后6 min步行距離均高于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且試驗(yàn)組治療后高于對(duì)照組治療后,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。
表3 兩組6 min步行距離比較±s,m)
a:P<0.05,與治療前比較;b:P<0.05,與對(duì)照組治療后比較
2.5不良反應(yīng) 試驗(yàn)組僅有1例患者出現(xiàn)低血壓(不良反應(yīng)發(fā)生率為2.5%),經(jīng)過(guò)減慢滴注速度后血壓逐漸恢復(fù)正常,無(wú)低血壓休克發(fā)生。對(duì)照組有2例發(fā)生胃腸道反應(yīng)(不良反應(yīng)發(fā)生率為5.0%),表現(xiàn)為惡心、嘔吐,經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。兩組患者均順利完成治療。
DCM病因不明,病死率較高,傳統(tǒng)的藥物治療包括ACEI、β-受體阻滯劑、利尿劑及洋地黃制劑等[8-9],這些藥物僅能改善患者的癥狀、延長(zhǎng)壽命,目前除了心臟移植尚無(wú)根治DCM的辦法,治療上仍以控制心力衰竭、改善心室重構(gòu)、提高射血功能、減少惡性心律失常發(fā)生及病死率為主要目標(biāo)。對(duì)于發(fā)展到終末期心力衰竭的DCM患者來(lái)說(shuō),傳統(tǒng)的藥物治療已經(jīng)無(wú)法有效改善患者的癥狀,亟待新的抗心力衰竭藥物的出現(xiàn),而左西孟旦是一種新型的正性肌力藥,研究顯示它能夠改善患者急性心力衰竭的癥狀[10]。但對(duì)于它是否能夠改善DCM所致的終末期心力衰竭患者的癥狀尚不明確。因此探索左西孟旦對(duì)DCM所致的終末期心力衰竭患者的療效及其應(yīng)用是否安全、有效、易行在臨床工作中非常必要。
左西孟旦屬于新型的鈣離子增敏劑,是一種非洋地黃類的正性肌力藥物。它主要的作用機(jī)制為其能夠與肌鈣蛋白C結(jié)合,進(jìn)而改變鈣結(jié)合信息的傳遞作用,穩(wěn)定心肌纖維蛋白的空間構(gòu)型,使心肌收縮蛋白對(duì)Ca2+的敏感性增大,從而使細(xì)胞膜ATP中的K+通道得以開(kāi)放,使心肌收縮力得到增加,卻對(duì)心室舒張無(wú)影響。左西孟旦同時(shí)也具有舒張血管的作用,能使冠狀動(dòng)脈的阻力血管和靜脈容量血管有效地舒張,進(jìn)而使心臟的前負(fù)荷降低,使冠狀動(dòng)脈的血流得以改善。有試驗(yàn)證明,與傳統(tǒng)類的強(qiáng)心藥物相比左西孟旦有著明顯的優(yōu)勢(shì),它不但能夠使心力衰竭患者的臨床癥狀得到有效改善[11],還可以減少多種細(xì)胞因子和激素的分泌。因此它具有抗感染、抗心肌細(xì)胞凋亡、抗心肌缺血缺氧、縮短QT間期、保護(hù)腎臟功能及增加外周血管灌注的作用[12]。左西孟旦在體內(nèi)主要通過(guò)腎臟與肝臟代謝,患者在治療過(guò)程中發(fā)生低血壓、惡心、嘔吐等不良反應(yīng),這可能與神經(jīng)內(nèi)分泌及血管的擴(kuò)張激活相關(guān)[13],通過(guò)減慢滴注的速度后癥狀消失。但關(guān)于左西孟旦是否能使心力衰竭患者的病死率降低,是否能改善患者的預(yù)后尚存在著一定的爭(zhēng)議。
BNP是一種由32個(gè)氨基酸組成的具有生物活性的神經(jīng)激素,主要由心室肌細(xì)胞合成和分泌,反映心室壓力和容量負(fù)荷的變化,具有利尿、利鈉、降血壓和松弛平滑肌的功能,是判定心力衰竭的指標(biāo)之一[14-15]。對(duì)于慢性心力衰竭的患者,血BNP水平會(huì)隨心力衰竭嚴(yán)重程度的增加而增加。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn):在DCM所致的終末期心力衰竭患者中,BNP水平顯著升高,通過(guò)左西孟旦治療后,患者BNP水平較對(duì)照組顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)通過(guò)心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn):經(jīng)過(guò)左西孟旦治療后試驗(yàn)組患者LVEF高于對(duì)照組,而LVESD和LVEDD低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外,本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),DCM導(dǎo)致的終末期心力衰竭患者應(yīng)用左西孟旦總有效率(87.5%)顯著高于對(duì)照組(75.0%)。由此可見(jiàn),左西孟旦在治療DCM所致終末期心力衰竭患者中有著一定的療效,能夠改善此類患者的臨床癥狀,并在一定程度上可以提高患者的心功能。
6 min步行距離是一種安全、簡(jiǎn)便、易行的檢測(cè)方法,已經(jīng)在臨床被普遍應(yīng)用,不但能評(píng)定患者的運(yùn)動(dòng)耐力,而且可預(yù)測(cè)患者的預(yù)后。本試驗(yàn)通過(guò)檢測(cè)兩組患者治療前后的6 min步行距離,結(jié)果發(fā)現(xiàn):試驗(yàn)組患者6 min步行距離在治療后較對(duì)照組顯著增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此,左西孟旦可以改善DCM所致終末期心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)耐量。然而,由于本研究為單中心研究,樣本量不是很大,所以存在著一定的局限性,若有條件應(yīng)開(kāi)展多中心研究,并進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。
綜上所述,對(duì)于DCM所致的終末期心力衰竭患者,在常規(guī)治療心衰的基礎(chǔ)上加用左西孟旦能夠在一定程度上改善患者的臨床癥狀,提高患者的心功能和運(yùn)動(dòng)耐量,且不良反應(yīng)的發(fā)生率相對(duì)較低,這為治療此類患者提供了一個(gè)新的思路。