李斌，肖孟景，鄒曉防，蔡景寧，吳世建，劉爽

(中國人民解放軍空軍總醫(yī)院燒傷整形科，北京 100142)

V-Y推進皮瓣作為修復(fù)指端缺損傳統(tǒng)術(shù)式，因手術(shù)簡便、效果良好而得到廣泛推廣，但因推進距離有限而限制使用。如何既能保留V-Y推進皮瓣供區(qū)破壞小和創(chuàng)面直接縫合的優(yōu)點，又能增加其推進距離減少骨質(zhì)截除，最大限度保留患指外觀及功能，一直是手外科臨床醫(yī)生探討解決的問題之一。2011年以來，我們設(shè)計改良V-Y推進皮瓣修復(fù)指端缺損34例，獲得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2011年以來收治的指端缺損患者34例，其中男25例，女9例；年齡16～65歲，平均40歲。受傷原因：機器碾壓傷10例，沖床傷6例，意外切傷10例，自殘8例。指端皮膚缺損的縱向長度≤1.5cm，創(chuàng)面均有指骨和指骨及肌腱外露。創(chuàng)傷平面垂直患指縱軸，斜向背側(cè)無特殊限制，斜向掌側(cè)最大約25°。均為急診手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 采用指根神經(jīng)阻滯麻醉，以手術(shù)用無菌手套裁剪適當(dāng)寬度(2cm左右)環(huán)形扎住指根止血，并留置血管鉗標記，防止術(shù)畢遺漏指根止血帶導(dǎo)致患指壞死引起嚴重不良后果。參考韋加寧[1]的手術(shù)方法，以遠指間橫紋中點為“V”形皮瓣頂點，連線指體遠端左右邊角畫線，指體雙側(cè)固有神經(jīng)及血管大致體表投影部分為虛線，其他為實線。實線部分以手術(shù)刀徹底切開(建議用小圓刀片，尖刀片難以控制實際深淺，尤其虛線部分易損傷重要血管及神經(jīng))遠端左右實線切入深達指骨骨質(zhì)，近端“V”形實線部分切至屈指肌腱上方，避免損傷肌腱。以眼科剪或手術(shù)刀自皮瓣遠端指骨與皮下組織潛在間隙銳性分離，由遠及近直至“V”形皮瓣頂點，左右邊界為“V”形實虛線稍遠。切開皮瓣左右虛線部分皮膚全層，皮瓣遠端以牽引線或有齒鑷向遠端提拉使皮瓣稍帶張力，手術(shù)刀尖端以45°角置于皮膚與皮下組織交界部位沿虛線方向銳性剝離(注意深度避免損傷指固有神經(jīng)及血管)，此時皮瓣向遠端推進更加明顯(見圖1)。皮瓣遠端中點以絲線拉攏縫合至甲床中部，如張力過大可導(dǎo)致皮瓣血運欠佳壞死或術(shù)區(qū)開裂，以咬骨鉗適當(dāng)短縮骨質(zhì)。松開指根止血帶觀察皮瓣血運，如無異常可由近至遠縫合“Y”形術(shù)區(qū)，虛線切口部分直視下縫合皮膚全層避免損傷皮瓣雙側(cè)蒂部。修剪指端左右直角部分為弧形，改善術(shù)后外觀。

2 結(jié) 果

術(shù)后34例皮瓣全部存活，創(chuàng)面均I期愈合。隨訪時間為6～12個月。皮瓣質(zhì)地柔軟，外形與周圍組織接近，皮瓣無臃腫，指間關(guān)節(jié)活動正常，無明顯鉤甲畸形。末節(jié)指腹兩點分辨覺為(5.43±0.65)mm。患指主動及被動運動正常。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標準評定，患指主動活動為優(yōu)22例，良12例。

典型病例為一40歲男性患者，因電鋸切傷左手示指及中指指端1h入院。中指末節(jié)指骨裸露，示指皮膚組織損傷，入院后予以清創(chuàng)包扎及肌注破傷風(fēng)，完善術(shù)前準備，行改良V-Y推進皮瓣修復(fù)指端缺損(見圖2～5)。

圖1 手術(shù)方法示意圖

圖2 止血帶下清創(chuàng)，中指指端軟組織缺損待修復(fù)圖3 中指指腹缺損設(shè)計改良V-Y推進皮瓣覆蓋創(chuàng)面

圖4 術(shù)后第4天皮瓣色澤、溫度及張力正常圖5 術(shù)后第35天術(shù)區(qū)愈合良好，局部痂皮脫落

3 討 論

手指末端軟組織缺損是手外傷中比較常見的損傷，臨床治療時應(yīng)盡可能保留手指的長度，并以”有良好的外形和感覺功能”為原則[2，3]。目前修復(fù)指端軟組織缺損的方法很多，如游離植皮術(shù)、V-Y推進皮瓣、帶蒂皮瓣、島狀皮瓣、游離皮瓣等等[4]。游離植皮操作簡單，成活率高，但術(shù)后容易形成瘢痕攣縮，色素沉著，手指感覺恢復(fù)不佳，不適合骨外露者；帶蒂皮瓣有腹部任意皮瓣、鄰指皮瓣、真皮下血管網(wǎng)皮瓣等，但這些類皮瓣常常需要二期斷蒂，治療時間長，且術(shù)后外觀臃腫，感覺和功能恢復(fù)一般[5-8]；島狀皮瓣解決了任意帶蒂皮瓣治療周期長、需二次手術(shù)等缺點，但該類術(shù)式操作相對復(fù)雜，容易出現(xiàn)血管供血不足從而影響皮瓣的成活[9]；游離皮瓣相比帶蒂皮瓣來說減小了無效區(qū)，皮瓣可得到更為充分的利用，且供區(qū)部位不受限制，術(shù)式一般包括趾腹游離皮瓣、穿支游離皮瓣等，該類術(shù)式的皮瓣外形、色澤、彈性恢復(fù)較好，但手術(shù)需要過硬的顯微外科技術(shù)，操作復(fù)雜，推廣起來有一定困難[10-11]。

V-Y皮瓣推進是利用指腹皮膚的彈性及皮下組織的可移動性來修復(fù)指端創(chuàng)面，能夠最大限度地保留受傷手指的長度，避免了直接縫合導(dǎo)致傷指短縮，且手術(shù)操作簡單、皮瓣成活率高，皮瓣與受區(qū)組織感覺一致，耐磨性好，可較好的保存手指功能[12]。但V-Y推進皮瓣僅限于修復(fù)較小面積的指端缺損，皮瓣推進距離一般在1 cm以內(nèi)，近年來，為了克服這些問題，學(xué)者們做了許多研究和嘗試，取得了一定的效果。李忠哲等[13]利用指固有動脈為蒂設(shè)計手指順行島狀皮瓣，推進皮瓣全部存活，外觀滿意，推進距離達1.5～2.2 cm。潘希貴等[14]應(yīng)用單側(cè)筋膜蒂V-Y提升皮瓣修復(fù)指端皮膚缺損，皮瓣最大提升幅度1.2 cm，指端飽滿，外觀及感覺功能恢復(fù)好。鐘興鑫[15]提出V-Y皮瓣加甲皺襞“U”形切除甲床擴大成形術(shù)，擴大了皮瓣的修復(fù)面積，取得了較好效果。

本研究充分利用指掌側(cè)皮瓣解剖特點，確保手術(shù)質(zhì)量及安全前提下最大限度推進皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)可直接縫合。覆蓋指端創(chuàng)面的軟組織并非憑空產(chǎn)生而是以患指寬度軟組織變?yōu)殚L度并覆蓋創(chuàng)面為該術(shù)式核心本質(zhì)，因此“Y”字母豎線部分及“V”形皮瓣縱向延展距離之和為皮瓣實際推進距離。本術(shù)式相比傳統(tǒng)術(shù)式或其他改良術(shù)式有以下優(yōu)點：a)手術(shù)操作簡單，效果良好；b)皮瓣帶入雙側(cè)主要血管及神經(jīng)，血供豐富，感覺良好，皮瓣采用順行推進避免了逆行皮瓣發(fā)生血管危象的概率；c)皮膚質(zhì)量接近，愈合后外形美觀且耐磨；d)本皮瓣內(nèi)含有兩側(cè)的指神經(jīng)及其皮支，修復(fù)指端后可使指端感覺得到良好的恢復(fù)，皮瓣在短期內(nèi)恢復(fù)感覺；e)經(jīng)過改進V-Y推進皮瓣手術(shù)，確保安全前提下充分增加了皮瓣的推進距離(不可能無限制推進，因雙側(cè)皮瓣蒂部血管過度牽拉必將縮小血管直徑，最終導(dǎo)致皮瓣血運障礙)。本術(shù)式主要適用于指端軟組織缺損(缺損平面垂直患指縱軸或斜向背側(cè)，如創(chuàng)面斜向掌側(cè)則適合鄰指皮瓣修復(fù))，通過V-Y推進皮瓣達到修復(fù)指端缺損的目的，手術(shù)操作簡單，效果良好，適合在急診科及基層醫(yī)院開展。手術(shù)時應(yīng)注意控制皮瓣雙側(cè)蒂部手術(shù)刀切入深度，防止破壞皮瓣血運。皮瓣蒂部以手術(shù)刀充分游離皮膚與皮下組織間隙以充分推進皮瓣，游離皮瓣與指骨及肌腱潛在間隙，切開蒂部以外皮膚及皮下組織全層，直至肌腱或骨質(zhì)深度。術(shù)畢注意檢查指根止血帶是否松開，避免遺漏導(dǎo)致不良后果。