丁春勁，王宇峰，陸錦貴*，崔海東，徐小虎

(1.海安市人民醫(yī)院骨科，江蘇 海安 226600；2.南通市中醫(yī)院放射科，江蘇 南通 226009；3.海安市人民醫(yī)院影像科，江蘇 海安 226600)

凍結肩(frozen shoulder，F(xiàn)S)是肩周炎最常見的類型之一。保守治療是目前治療FS的主要方法，對于保守治療失敗以及具有高危因素如糖尿病患者可通過早期手術獲益。手術療法常選擇麻醉下手法松解治療[1](manipulation under anaesthesia，MUA)和關節(jié)鏡下關節(jié)囊松解[2](arthroscopic capsular release，ACR)，盡管這兩種手術療法對于提高關節(jié)活動度長期療效相近，單獨MUA治療易導致肱骨骨折、盂肱關節(jié)脫位、肩袖損傷、關節(jié)盂唇損傷以及臂叢神經(jīng)損傷等并發(fā)癥[3-4]。既往研究[3]表明，ACR對于緩解難治性FS患者疼痛以及恢復關節(jié)功能較其他療法療效更佳。本研究目的一方面在于評估“凍結期”凍結肩患者ACR手術療效，另一方面由于ACR手術松解范圍尚未有統(tǒng)一的標準及指南出現(xiàn)，本研究通過術前MRI及關節(jié)鏡檢查評估凍結肩滑膜炎癥的分布，對ACR手術松解范圍的確立提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年4月至2018年1月本科室收治入院并行ACR的20例患者，其中男性12例，女性8例，年齡46～74歲，平均(59.5±7.41)歲。20例患者中共包括左肩10例，右肩10例，病程7～13個月，平均(9.58±1.68)個月。術前對患者告知ACR手術風險以及可能存在的并發(fā)癥。對所有入選患者行肩關節(jié)體格檢查，同時進行肩關節(jié)X線片及MRI檢查。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：a)35歲≤年齡≤75歲；b)盂肱關節(jié)外旋受限≥30°，至少一個其它方向活動受限≥30°(與對側對比)；c)保守治療持續(xù)6個月失敗(治療失敗指VAS評分5～10分，與對側對比活動受限>50°)。

排除標準：a)休息時VAS評分>7分；b)病程≥15個月；c)既往肩部外傷、手術史；d)合并骨關節(jié)炎、類風、鈣化性肌腱炎；e)MRI示肩袖全層撕裂；f)上肢神經(jīng)失調(diào)癥狀；g)合并心、肝、腎等臟器功能不全或糖尿病、血液系統(tǒng)疾病。

1.3 評估標準 全部患者由同一位高年資醫(yī)師對手術前后肩關節(jié)進行評估，評估方法包括：疼痛視覺模擬評分(visual analog scal，VAS)[5]、Constant-Murley肩關節(jié)功能評分(Constant-Murley score，CMS)[6]、肩關節(jié)活動度(range of motion，ROM)。術后隨訪時間包括術后1個月、2個月、6個月。術前MRI檢查由兩名未知診斷結果的放射科醫(yī)師分析，MRI平掃滑膜囊增厚、水腫或MRI增強掃描滑膜囊有明顯強化即判斷有滑膜炎，如分析結果存在分歧時經(jīng)上級醫(yī)師共同協(xié)商后達成共識。

1.4 手術方法 患者均由同一組醫(yī)師完成ACR手術，術前完善常規(guī)檢查，建立靜脈通道，術中收縮壓控制在90～95 mm Hg，舒張壓控制在60～65 mm Hg左右?；颊呷砺樽恚扰P位，患肢牽引，使用LINVATEC關節(jié)鏡與射頻系統(tǒng)。術前先行關節(jié)鏡探查，經(jīng)前側入路探查肱二頭肌長頭肌腱，自關節(jié)盂上緣肌腱附著點開始探查至結節(jié)間溝，其次探查關節(jié)盂唇及關節(jié)盂前緣關節(jié)囊，同時經(jīng)前側入路探查肩胛下肌和岡上肌有無損傷，然后探查后方關節(jié)囊和后方盂唇，最后經(jīng)后側入路插入肩峰下間隙，并經(jīng)側方入路探查肩峰下滑囊以及岡上肌等。手術過程中，松解以藍鉗為主，輔以射頻止血，松解過程(見圖1～5)：a)肩袖間隙及前方關節(jié)囊松解：關節(jié)鏡頭取后入路(如黏連嚴重不便于插入時，先行適度手法松解)，使用射頻松解肩袖間隙(包括喙肱韌帶)，前側入路置入籃鉗松解盂肱中韌帶、下韌帶，以恢復肩關節(jié)外旋功能。b)后關節(jié)囊及盂肱下韌帶后帶松解：關節(jié)鏡頭取前入路，使用藍鉗松解后關節(jié)囊，使肩關節(jié)恢復前屈和外旋功能，射頻止血時需盡量避免關節(jié)盂6點鐘方向，下方關節(jié)囊松解時需緊貼盂唇避免損傷腋神經(jīng)。c)肩峰下間隙清理減壓術：從后側入路朝肩峰前外側角插入關節(jié)鏡頭，清掃肩峰下滑囊，必要時行喙肩韌帶松解和肩峰前外緣成形。

術后視術中情況制動1～3 d，局部冷敷24 h，如疼痛明顯，根據(jù)疼痛程度選擇口服消炎鎮(zhèn)痛藥或肌注止痛藥物。術后第2～4天開始進行康復鍛煉，行肩關節(jié)前屈、外展、外旋和內(nèi)旋活動，使患者逐步達到或接近對側水平。

圖1 術中鏡下經(jīng)后側入路檢查盂肱關節(jié)

圖2 前側入路松解肩袖間隙 圖3 前側入路松解喙肱韌帶

圖4 前側入路松解盂中韌帶和盂下韌帶 圖5 前側入路觀察，后側入路松解后方及后下方關節(jié)囊

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，VAS、ROM及CMS評分對比采用配對樣本t檢驗，術前MRI檢查及關節(jié)鏡檢查對比采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 術前MRI檢查與關節(jié)鏡檢查結果對比 術前全部20例患者均接受MRI檢查，并將MRI結果與關節(jié)鏡對比(見表1)。MRI平掃滑膜囊增厚、水腫或MRI增強掃描滑膜囊有明顯強化即判斷有滑膜炎。盂肱中韌帶在常規(guī)MRI平掃圖像上變異大，難顯示清，因此未作分析。典型病例為一66歲男性患者，右肩凍結肩，術前MRI檢查見圖6～9。

2.2 術前及術后VAS、ROM、CMS評分比較 20例患者術前及術后1個月、2個月、6個月進行VAS、ROM、CMS評估，在此過程中無失訪患者(見表2)。

表1 凍結肩松解術前MRI檢查與關節(jié)鏡檢查對比(例/%)

3 討 論

3.1 FS病理改變及ACR手術治療FS原理 FS的核心病理改變?yōu)殛P節(jié)囊與周圍結構的炎癥，以及隨后發(fā)生的纖維母細胞增生和肌纖維母細胞轉化[7]。這種改變導致了肩袖間隙和喙肱韌帶的收縮[8，9]，肩峰下瘢痕形成，肩胛下隱窩收縮，關節(jié)囊韌帶復合體攣縮以及盂肱關節(jié)囊容積減小[10]。肩關節(jié)鏡能直視關節(jié)囊黏連部位與黏連程度，在觀察的同時可在鏡下對病變部位進行處置，術中持續(xù)的生理鹽水灌洗大量清理了可刺激成纖維細胞生成的相關細胞因子，從而減輕炎癥反應與纖維化進程。

3.2 ACR手術時機的選擇 ACR手術時機的選擇仍存在爭議，我們對于凍結肩患者的治療通常參照Hannafin[11-12]提出的臨床分期方法選擇不同的治療方案：Ⅰ期(患病約0～3個月)治療目的在于干擾炎癥及疼痛周期；Ⅱ期(炎癥期，患病約3～9個月)治療目的在于緩解疼痛、抗炎、減輕關節(jié)黏連及活動受限；Ⅲ期(凍結期，患病約9～15個月)及Ⅳ期(緩解期，患病約15～24個月)患者治療以改善活動度為主。既往關節(jié)鏡研究[2，13]一般選擇Ⅱ期及Ⅲ期患者，因Ⅱ期患者通過關節(jié)鏡注射皮質(zhì)類固醇激素可起到緩解疼痛和抗炎的目的，所以我們建議炎癥期疼痛明顯(VAS>7分)的Ⅱ期患者先選擇注射療法。

3.3 ACR手術松解范圍 ACR手術松解范圍尚未有統(tǒng)一的標準及指南出現(xiàn)，有學者提出ACR手術范圍的確立需根據(jù)肩關節(jié)受限的情況選擇個體化的治療方案。在臨床工作中，絕大多數(shù)FS患者術前均接受了MRI檢查，其檢查目的主要用于評估肩袖損傷等合并存在的肩關節(jié)疾患，而術前MRI也顯示了滑膜炎累及范圍，在增強MRI圖像上顯示更佳。本研究結果顯示術前MRI檢查評估滑膜炎與關節(jié)鏡探查結果差異無統(tǒng)計學意義，因而筆者認為可參照MRI表現(xiàn)制定合理的有限松解術式，但此類研究仍未見文獻報道，需要進一步的研究證實其可行性。肩袖間隙和喙肱韌帶是FS患病的關鍵部位，其在FS患者早期即可發(fā)現(xiàn)病理改變[14]。在本研究中80%患者術前MRI及關節(jié)鏡檢查均可見肩袖間隙滑膜炎，因而肩袖間隙也是我們手術松解的重點區(qū)域。本研究中術前80%患者MRI見前壁滑膜炎，術中關節(jié)鏡85%患者見前壁滑膜炎，經(jīng)關節(jié)囊前部及肩袖間隙松解后所有患者外旋活動受限均明顯改善。本研究80%患者見腋窩滑膜炎，既往研究報道[15-16]腋窩滑膜炎與凍結肩患者疼痛程度存在相關性，因而腋窩處的充分松解在改善活動度的同時也減輕了疼痛癥狀，利于術后康復鍛煉的實施。既往研究[17]報道后部關節(jié)囊松解有助于提高內(nèi)旋，我們在術前MRI及術中關節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)后部關節(jié)囊炎癥較前部關節(jié)囊少見，可根據(jù)患者實際情況選擇合理的松解術式，后方關節(jié)囊炎癥所致的輕度黏連容易通過康復鍛煉改善。

圖6 軸位T2WI-FS圖像示前壁滑膜增厚、水腫(箭頭) 圖7 增強后軸位T1WI-FS圖像示前壁滑膜明顯強化 圖8 斜矢狀位T1WI圖像示肩袖間隙關節(jié)囊增厚，喙突下脂肪三角變窄(六角形：喙突) 圖9 增強后軸位T1WI-FS示肩袖間隙(六角形)滑膜明顯強化

表2 術前及術后VAS、ROM、CMS評分對比

3.4 ACR手術安全性 MUA也是FS治療常用手術方法，其表面上避免了手術創(chuàng)傷，但實際上具有一定的盲目性，可能會出現(xiàn)肱骨骨折、肩袖撕裂、肩胛下肌撕裂、盂唇撕裂、二頭肌腱損傷、脫位和臂叢神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥[12]。Sasanuma[4]報道30例MUA術后1個月MRI隨訪檢出29例關節(jié)囊撕裂，4例盂唇撕裂，15例肱骨頭骨挫傷。與MUA比較，ACR手術定位精確，創(chuàng)傷小，隨訪并未發(fā)現(xiàn)骨折、盂唇及肩袖損傷等并發(fā)癥。ACR手術松解中要注意腋神經(jīng)的保護，有研究報道[18]在“6”點鐘方向腋神經(jīng)位于肱骨側，距關節(jié)盂邊緣約12.5 mm，距關節(jié)囊2.5～4.0 mm。本研究肩袖前間隙使用射頻汽化消融松解，盂肱中韌帶、下韌帶及后關節(jié)囊、盂肱下韌帶后帶松解均采用藍鉗來進行松解，輔以射頻止血，我們認為該松解方式更加安全，不易損傷腋神經(jīng)，且松解效果確切。為了減少術后出血，視術中情況，我們術后將患肢固定1～3 d，局部冷敷24 h。

綜上所述，關節(jié)鏡松解術對于保守治療失敗的“凍結期”FS患者療效好，術后疼痛緩解快，肩關節(jié)功能評分明顯增高。后期研究應更關注松解范圍的選擇，盡可能根據(jù)臨床癥狀和MRI征象制定個體化治療方案以減少手術創(chuàng)傷。