曾玲玲 關(guān) 軍 陳柳青

作者單位：1湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北武漢,430060 2武漢市第一醫(yī)院皮膚科，湖北武漢,430022

臨床資料患者，女，54歲。因右上肢腫物2月余于2016年3月4日至我院就診?；颊?016年1月4日無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右前臂局部包塊，無局部紅腫疼痛，無發(fā)熱、消瘦、盜汗。

體格檢查：淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺查體未見明顯異常，肝脾未見腫大。皮膚科情況：右上肢伸側(cè)可見一個5 cm×6 cm大斑塊，可見暗褐色分泌物及結(jié)痂，未見潰瘍，邊界清楚，周邊未見明顯紅腫(圖1)。

輔助檢查：肝功能輕度異常。淺表淋巴結(jié)彩超提示：雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝均可見數(shù)個淋巴結(jié)回聲。組織病理示：角化過度，角化不全，表皮增生，真皮乳頭水腫，真皮內(nèi)可見彌漫性的單核細(xì)胞浸潤，部分細(xì)胞體積偏大，胞漿淡染，部分成空泡狀，可見病理性核分裂相，部分血管壁受累(圖2)。免疫組化示：CD3(+)，CD4(+)，CD8(+)，CD20少許(+)，CD79a少許(+)，CD30(+)(圖3)，CD56(-)，KI67(+)>50%(圖4)，流式免疫分型無明顯異常，T細(xì)胞受體基因重排陰性，ALK(-)，本片考慮原發(fā)皮膚CD30間變大細(xì)胞淋巴瘤可能性大。PET-CT：右前臂中段皮膚/皮下異常增厚密度影，代謝增高，符合淋巴結(jié)增生性疾病(淋巴瘤可能性大)；右側(cè)腋窩多發(fā)稍大淋巴結(jié)，代謝輕度增高，考慮術(shù)后炎性病變可能，建議除外NHL浸潤。骨髓細(xì)胞學(xué)報(bào)告：骨髓三系增生，各系比例形態(tài)無明顯異常。

圖1 右上肢伸側(cè)皮損圖2 彌漫性單核細(xì)胞浸潤，病理性核分裂相(HE，×200)圖3 CD30(+)(免疫組化，×40)圖4 Ki-67(+)>50%(免疫組化，×40)

診斷：綜合患者臨床表現(xiàn)、骨髓片、PET-CT、皮膚活檢、免疫組化等檢查結(jié)果，患者原發(fā)性皮膚CD30+間變大細(xì)胞淋巴瘤(PC-ALCL)診斷明確。

治療：患者行CHOP方案化療6次(環(huán)磷酰胺1.2 g，吡柔比星60 mg，長春地辛4 mg第一天靜脈滴注，潑尼松80 mg第一至五天口服)后皮損完全緩解(CR)，隨訪1年6月至目前，未再復(fù)發(fā)。

討論間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL)在1985年由德國病理學(xué)家Stein等首次提出，因瘤細(xì)胞強(qiáng)烈表達(dá)Ki-1抗原(即CD30)，也稱Ki-1淋巴瘤。ALCL分為原發(fā)性系統(tǒng)性ALK(+)ALCL、原發(fā)性系統(tǒng)性ALK(-)ACLC和PC-ALCL。PC-ALCL臨床少見，占原發(fā)性皮膚淋巴瘤的0.9%，好發(fā)于成人，發(fā)病率男∶女為2～3∶1[1]。

皮損好發(fā)于四肢及軀干，表現(xiàn)為無癥狀、孤立的紫色結(jié)節(jié)、斑塊，生長迅速，通常伴發(fā)潰瘍，少數(shù)也可出現(xiàn)多發(fā)腫瘤結(jié)節(jié)，部分有自行消退傾向，常復(fù)發(fā)，10%患者可累及病灶引流區(qū)域的淋巴結(jié)，少有皮膚外擴(kuò)散[2]。PC-ALCL是一種由間變性、多形性、或免疫母細(xì)胞形態(tài)的非典型性大淋巴細(xì)胞形成的腫瘤[3]，多數(shù)腫瘤細(xì)胞(>75%)表達(dá)CD30。本病需與其他CD30陽性表達(dá)的疾病進(jìn)行鑒別，如CD30+的其他皮膚淋巴瘤：淋巴瘤丘疹病(LyP)、MF大細(xì)胞轉(zhuǎn)化、Sezary綜合征等；一些良性反應(yīng)性疾?。喝缌夹苑堑湫托匝軆?nèi)CD30+T細(xì)胞增生，病毒包括痘病毒、EBV、HCV、HIV、HTLV-1，節(jié)肢動物叮咬反應(yīng)，藥物反應(yīng)(稱為CD30+藥疹)：卡馬西平、纈沙坦、硼替佐米等；其他疾病：CD30+有異型性的細(xì)胞為5%～30%如海綿水腫性皮炎、苔蘚樣皮炎、界面皮炎、急性痘瘡樣糠疹。

確診PC-ALCL的初發(fā)或早期患者,若短期內(nèi)病損表面無進(jìn)一步惡變者，可選擇嚴(yán)密觀察其自行愈合狀況。Bekkenk等[4]報(bào)道的79例患者中約15%未經(jīng)治療疾病可自發(fā)緩解。對于局限性病灶，手術(shù)切除或者局部放療是最常見的治療方式。Kempf等[1]通過對2011年以前報(bào)道的皮膚CD30+淋巴增殖性疾病進(jìn)行檢索和分析發(fā)現(xiàn)：手術(shù)切除和局部放療的完全緩解率分別可達(dá)100%和95%，復(fù)發(fā)率分別為43%和41%。對于全身皮膚多灶性病損或皮膚以外侵犯或病情進(jìn)展迅速及以上治療無效者，應(yīng)該考慮化療。單藥化療有吉西他濱，足葉乙甙，MTX[5]。多藥化療的一線方案是以CHOP為主的化療方案，也有報(bào)道對于復(fù)發(fā)的PC-ALCL采用ICE(異環(huán)磷酰胺+卡鉑+足葉乙甙)化療作為解救方案[6]。其他的治療方式也有過報(bào)道：異維A酸、貝沙羅汀、干擾素、外用5%咪喹莫特、沙利度胺、口服類固醇、準(zhǔn)分子激光(308 nm)、局部熱療、骨髓干細(xì)胞移植。CD30單克隆抗體和ALK靶向小分子抑制劑是新興的治療方式。Nikolaos Patsinakidis等[7]報(bào)道過一例PC-ALCL患者，在嘗試多種治療后疾病復(fù)發(fā)，最后采用brentuximab vedotin(1.8 mg/kg×3周)治療，在8個療程后所有病灶及淋巴結(jié)受累情況完全消失。

本例患者具有以下特點(diǎn)：①患者中老年女性，病程2月余；②皮損位于右上肢伸側(cè)，為孤立的斑塊，可見暗褐色分泌物及結(jié)痂，自發(fā)病以來未消退；③病理提示真皮內(nèi)可見彌漫性的單核細(xì)胞浸潤，可見病理性核分裂相；④免疫組化提示：CD3、CD4、CD8、CD30 (+)，CD20、CD79a少許(+)， CD56(-)，KI67(+)>50%，流式免疫分型無明顯異常，T細(xì)胞受體基因重排陰性，ALK(-)；⑤PET-CT：右前臂中段皮膚/皮下異常增厚密度影，代謝增高，符合淋巴結(jié)節(jié)增生性疾病(淋巴瘤可能性大)；右側(cè)腋窩多發(fā)稍大淋巴結(jié)，代謝輕度增高。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、組織病理及免疫組化結(jié)果等，診斷為PC-ALCL。患者PET-CT提示右側(cè)腋窩多發(fā)稍大淋巴結(jié)，考慮有右側(cè)腋窩淋巴結(jié)浸潤，綜合文獻(xiàn)報(bào)道很多選擇做CHOP化療的患者[8]，療效較好，五年生存率很高，并且化療不良反應(yīng)等問題并不突出(對高齡患者例外)，本例患者相對年輕，沒有基礎(chǔ)疾病，對化療的耐受性較好，在權(quán)衡利弊后，我們選擇了相對積極的方法：CHOP方案化療。

淋巴瘤的臨床分期及療效評價較為困難，而PET/CT能夠特異性的發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)病灶，對疾病的分期和治療有著指導(dǎo)意義。臨床工作中更需綜合臨床表現(xiàn)、組織學(xué)特征、免疫組織化學(xué)染色等，必要時行分子病理學(xué)檢測，從而避免因誤診而延誤治療。