江 蘭 張衍國 胡新紅 馬彬濤

作者單位：第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院皮膚科，西安,710038

臨床資料患者，男，16歲。因全身紅斑、脫屑6年余、全身淺表淋巴結(jié)腫大5年。6年前無明顯誘因胸前出現(xiàn)紅斑、丘疹，自覺瘙癢。未引起重視，皮疹逐漸向全身發(fā)展，在當(dāng)?shù)卦\斷為“銀屑病”，給予藥物口服及外用藥治療(具體不詳)，效果不佳，皮損漸增多，融合成片，呈彌漫性潮紅、脫屑；1年后頸部、雙側(cè)耳后、腋窩、腹股溝出現(xiàn)包快，無畏寒、發(fā)熱。2011年7月6日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹股溝淋巴結(jié)活檢示“淋巴結(jié)慢性肉芽腫性炎”，經(jīng)多家醫(yī)院病理會診后，結(jié)果一致。近三年發(fā)現(xiàn)患兒發(fā)育遲緩。先后在多家醫(yī)院診治，病情無好轉(zhuǎn)，遂入我科住院治療。

體格檢查：生命體征正常，發(fā)育遲緩，營養(yǎng)中等。神志清楚，語言流利。自動體位，查體合作。眉毛脫落，毛發(fā)稀疏，部分脫落。全身皮膚及黏膜無黃染，頸部、雙耳后可見明顯腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)頜下、腋窩、滑車、腹股溝可觸及櫻桃至核桃大淋巴結(jié)，質(zhì)地中等、活動度可，壓痛不明顯。頭顱及五官正常，鞏膜無黃染，雙眼視力正常，耳鼻無畸形，聽力正常，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。心、肺無明顯異常。腹部觸診肝、脾明顯腫大。左側(cè)睪丸未觸及，陰毛、陰莖未發(fā)育。脊柱及四肢檢查無異常，四肢生理反射存在，無病理反射。

輔助檢查：尿便常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、空腹血糖、自身抗體、血沉、風(fēng)濕三項(xiàng)、結(jié)核菌素試驗(yàn)、T-spot檢測、艾滋、梅毒無異常。血常規(guī)：M% 13.6%(3%～8%)、HGB 115 g/L(131～172 g/L)、腫瘤標(biāo)志物：NSE 19.15(<15.2 ng/mL)、微量元素：Fe 6.10(7.52～11.82 mmol/L)、性腺五項(xiàng)：促黃體生成素 0.53(男1.1～25 mIU/mL)、卵泡生成素 1.02(男1.5～20 mIU/mL)、睪酮 1.63(男2.2～10.5 ng/mL)、垂體泌乳素、雌二醇無異常。心電圖、胸部正側(cè)位片、左手及左膝關(guān)節(jié)X片、頭顱CT均示正常。腹部B超：脾臟明顯增大；雙腎大小正常，彌漫性疾病圖像改變。胸腹部CT：右肺中葉兩個小結(jié)節(jié)影，建議隨診；右肺上葉索條影；雙側(cè)腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大；肝大、脾大，腹腔內(nèi)及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)腫大；膽、胰及雙腎未見異常。骨髓穿刺示：粒系增生明顯活躍骨髓象；骨髓病理無明顯異常。

皮膚科情況：全身皮膚彌漫性潮紅，上覆少量鱗屑，以面部較重。雙手及雙足十指(趾)指甲變性、增厚，失去光澤，呈灰白色，甲板可見橫溝、點(diǎn)狀凹陷(圖1～4)。

圖1 軀干部大片界限不清的紅斑、丘疹，有少量干燥性鱗屑，皮疹以面部為重圖2、3 雙手及雙足十指(趾)指甲變性、增厚，失去光澤，呈灰白色，甲板可見橫溝、點(diǎn)狀凹陷

組織病理示：皮膚組織慢性炎伴表層過度角化、不全角化及炎性滲出，表皮突下延，真皮膠原纖維增生，脂肪組織內(nèi)出血，真皮淺層血管叢周圍淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤，局部查見個別多核巨細(xì)胞，呈慢性肉芽腫性炎改變(圖5、6)。免疫組化標(biāo)記結(jié)果：CD68(++，組織細(xì)胞)、CD3(+，少量淋巴細(xì)胞)、CD20(-)、Ki-67(-)、CD1a(-)、S-100(-)。左側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢：淋巴結(jié)肉芽腫性病變，部分淋巴細(xì)胞增生活躍，經(jīng)試行免疫學(xué)標(biāo)記及分子病理檢測，具有T淋巴細(xì)胞免疫學(xué)表型特征的淋巴細(xì)胞呈優(yōu)勢表達(dá)，但全T細(xì)胞抗原(CD2CD3CD5CD7)無明顯丟失，且未檢測到TCR基因克隆性重排，現(xiàn)有組織學(xué)特點(diǎn)、免疫學(xué)表型特征及分子病理檢測結(jié)果提示為淋巴結(jié)慢性肉芽腫性炎，部分淋巴細(xì)胞增生活躍。

圖4、5 皮膚組織慢性炎伴表層過度角化、不全角化及炎性滲出，表皮突下延，真皮膠原纖維增生，脂肪組織內(nèi)出血，真皮淺層血管叢周圍淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤，局部查見個別多核巨細(xì)胞，呈慢性肉芽腫性炎改變(HE，×40；×100)

臨床診斷：根據(jù)本病病史、皮疹及組織病理學(xué)等輔助檢查結(jié)果，診斷為紅皮病型結(jié)節(jié)病。

治療：給予靜滴復(fù)方甘草酸單胺60 mg/d，靜滴丹參川穹嗪注射液15 mL/d，靜滴甲潑尼龍琥珀酸鈉60 mg/d，同時給予口服鈣劑1片/d、鋁鎂加混懸劑1袋2次/d；外用糖皮質(zhì)激素乳劑2次/d封包治療，全身窄譜紫外線照射1次/d。治療1個月后患者全身淺表淋巴結(jié)明顯變小，全身大部分皮損顏色恢復(fù)正常。出院后改用口服醋酸潑尼松片40 mg/d，逐步減量，減量至5 mg/d維持治療，共口服糖皮質(zhì)激素治療2年，停用糖皮質(zhì)激素，現(xiàn)已隨訪7個月，皮疹及全身淋巴結(jié)無復(fù)發(fā)；雙手、足指(趾)甲甲板光滑、顏色正常；左側(cè)睪丸觸及，陰毛及陰莖已發(fā)育，身高較前增高；復(fù)查胸腹部CT及性腺激素基本恢復(fù)癥狀。

討論紅皮病型結(jié)節(jié)病臨床少見，是一種病因不明的以非干酪樣肉芽腫為病理特征的系統(tǒng)性疾病，可累及包括肺、淋巴結(jié)、皮膚、眼、肝、脾、腎、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟等幾乎全身每個器官。約1/4的患者可出現(xiàn)皮膚病變，皮損呈多形性[1]。在鑒別診斷中，紅皮病型結(jié)節(jié)病首先與皮膚T細(xì)胞淋巴瘤鑒別，主要組織病理上鑒別，皮膚T細(xì)胞淋巴瘤可見異型性淋巴細(xì)胞，伴有肉芽腫樣改變，免疫租化及基因重排可鑒別。其次應(yīng)與環(huán)狀肉芽腫鑒別，環(huán)狀肉芽腫患者皮疹特點(diǎn)：以丘疹和小結(jié)節(jié)融合而成的環(huán)狀隆起性損害為特征，皮疹成環(huán)狀斑塊，好發(fā)兒童和青少年雙手或足部，擴(kuò)散到手臂、頸部和軀干部。組織病理為多表現(xiàn)為柵欄狀肉芽腫，肉芽腫中央為變性的膠原纖維(漸進(jìn)性壞死)，周圍大量的組織細(xì)胞和淋巴細(xì)胞呈柵欄狀排列。紅皮病型結(jié)節(jié)病皮損無環(huán)狀斑塊表現(xiàn)，病理多見上皮樣細(xì)胞肉芽腫，Kveim試驗(yàn)大多數(shù)陽性，肺及內(nèi)臟器官多累及，皮疹及組織學(xué)上明顯區(qū)別[2-3]。

本病診斷可依據(jù)各系統(tǒng)癥狀特點(diǎn)、輔助檢查、損害處組織病理檢查。本例患者臨床癥狀典型、組織病理支持，符合結(jié)節(jié)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國內(nèi)報道的紅皮病型結(jié)節(jié)病均系統(tǒng)給予糖皮質(zhì)激素治療，治療有效后逐漸減量，小劑量維持，維持治療如糖皮質(zhì)激素量過大可加用免疫抑制劑減低糖皮質(zhì)激素的用量[4]。