邊 芳 馬 桂 甘文娟 瞿平元

作者單位：1甘肅省腫瘤醫(yī)院皮膚科,甘肅蘭州,730050 2甘肅省腫瘤醫(yī)院病理科,甘肅蘭州,730050

臨床資料患者，女，49歲。主因右側(cè)腰部紅斑結(jié)節(jié)5個月，伴疼痛3個月就診于我院。5個月前無明顯誘因右側(cè)腰部出現(xiàn)一約黃豆大粉色結(jié)節(jié)，無任何癥狀；患者未行處理，2個月后， 原發(fā)皮損周圍出現(xiàn)類似結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)漸增大，顏色變?yōu)樽霞t色，伴有明顯疼痛，3周前，結(jié)節(jié)疼痛加重，顏色變?yōu)樽虾谏?，就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，超聲提示：皮脂腺囊腫，建議行手術(shù)切除治療，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)囊腫組織，術(shù)后組織送我院病檢。組織病理示：瘤細(xì)胞浸潤表皮基底層，瘤組織廣泛浸潤間質(zhì)，核分裂偶見，未見血管及淋巴管浸潤，惡性黑素瘤(圖2)。免疫組化示：S-100(++)，HMB45(++)，Vimentin(+)，Ki-67(30%)，CKH(-),CKL(-)(圖3)。皮膚科檢查：皮損散在分布于右側(cè)腰腹部，表現(xiàn)為大小不等的粉紅色結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)略高于皮面，皮膚表面光滑，觸之約花生米大結(jié)節(jié)，觸痛明顯，右側(cè)腰部可見兩處約1.5 cm長活檢切口，余皮膚未見異常(圖1)。

入院查體：超聲示雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝、左側(cè)鎖骨可見腫大淋巴結(jié)，左側(cè)鎖骨上淋巴門結(jié)構(gòu)消失。胸部CT提示：右下肺腫塊、兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，多考慮雙肺轉(zhuǎn)移癌，胸骨斑片狀高密度影(圖4)。核醫(yī)學(xué)科影像示：胸骨及右側(cè)肩胛下角處骨質(zhì)代謝異?；钴S，骨轉(zhuǎn)移可疑。肺穿涂片檢查示：大量異型細(xì)胞，惡性腫瘤細(xì)胞，結(jié)合臨床考慮惡性黑素瘤肺轉(zhuǎn)移。

圖1 a、b:右側(cè)腰腹部可見大小不等的粉紅色結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)略高于皮面，皮膚表面光滑圖2 瘤細(xì)胞浸潤表皮基底層，瘤組織廣泛浸潤間質(zhì)，核分裂偶見，未見血管及淋巴管浸潤，惡性黑素瘤(a: HE,×40；b: HE,×200 )

圖3 a～d:S-100(++)，HMB45(++)，Ki-67(30%)，Vimentin(+)(均為免疫組化，×200)

圖4 a、b：右下肺腫塊、兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，胸骨斑片狀高密度影

討論惡性黑素瘤(malignant melanoma，MM)來源于黑素細(xì)胞，近年來發(fā)病率逐年升高，占皮膚惡性腫瘤的7%～20%，占所有惡性腫瘤的1%～2%[1]。臨床分為四型：淺表擴散型黑素瘤、結(jié)節(jié)性黑素瘤、惡性雀斑樣痣樣黑素瘤和肢端型黑素瘤。結(jié)節(jié)性黑素瘤(nogularmelanoma，NM)是一種處于垂直生長期的MM亞型，在所有黑素瘤中占10%～15%，可見于頭頸、軀干、足底、外陰及下肢等任何部位，顏色可從珍珠色，灰色至黑色，為隆起的丘疹或斑塊，偶爾呈息肉樣，甚至有蒂。NM幾乎不含色素，但如果含有色素，則更像血管源性腫瘤[2]。

惡性黑素瘤的診斷除了臨床診斷外往往需要病理及免疫組化明確，常用的標(biāo)志物有S-100蛋白、HMB-45和Melan-A等。因為S-100蛋白除了表達(dá)于黑素細(xì)胞外，也可表達(dá)于神經(jīng)組織和樹突狀細(xì)胞，其敏感性高，但特異性較低，而HMB-45特異性高，敏感性低，因此臨床上聯(lián)合以上兩種標(biāo)記物綜合評判。Ohnishi等[3]認(rèn)為Melan-A的敏感性和特異性最高。

惡性黑素瘤的治療仍以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早期手術(shù)切除為主，如果發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后效果較差；而結(jié)節(jié)性惡性黑素瘤的發(fā)展速度快、轉(zhuǎn)移時間早、易復(fù)發(fā)、死亡率高。本例患者發(fā)病時間短，早期無任何癥狀，臨床皮損表現(xiàn)也不典型，后期伴疼痛，入院后檢查肺部發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，失去手術(shù)機會，該病例警示我們對于周身此起彼伏出現(xiàn)的粉紅色結(jié)節(jié)，我們應(yīng)予以重視，為避免耽誤疾病，活檢非常重要。該患者目前以化療為主，一周期化療結(jié)束后軀干部皮損縮小，目前仍在治療觀察中。