鄧 維 張曉艷

作者單位：1北京大學醫(yī)學部中日友好臨床醫(yī)學院，北京,100029 2衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院，北京，100029

臨床資料患者，男，44歲。全身紅斑、丘疹伴脫屑20余年，間斷雙踝、跖趾關節(jié)腫痛12年，趾骨腫痛4個月，左踝腫痛再發(fā)7天。患者20余年前出現(xiàn)全身紅斑、丘疹伴明顯脫屑，于我院診斷“銀屑病”，紅斑、丘疹反復發(fā)作。12年前受涼后出現(xiàn)右踝關節(jié)、左足第一跖趾關節(jié)腫痛，查血尿酸增高，診斷“痛風”并予非甾體抗炎藥(NSAIDs)治療約10天腫痛消失。1年后出現(xiàn)左踝關節(jié)疼痛，性質同前，后雙踝、跖趾關節(jié)疼痛間斷復發(fā)，約每年1～2次，持續(xù)2～3周。4月前出現(xiàn)全身紅斑、丘疹伴脫屑加重及左側第三四趾骨腫痛，持續(xù)不緩解。7天前出現(xiàn)左踝、第一跖趾關節(jié)腫痛、活動受限。既往銀屑病病史20余年，高血壓、高脂血癥病史10年，高尿酸血癥病史12年。有吸煙、飲酒嗜好，父親及哥哥患有痛風，無遺傳病及銀屑病家族史。

體格檢查：中等體型，系統(tǒng)檢查無特殊。皮膚科檢查：軀干、四肢可見紅色斑塊、丘疹，表面覆著銀白色鱗屑，Auspitz征(+)。左側踝關節(jié)及第一跖趾關節(jié)紅腫、壓痛，未觸及痛風石，左側第三、四趾骨呈“香腸趾”樣外觀，雙手及雙足甲板渾濁肥厚、部分剝離、表面可見頂針樣凹陷(圖1a、b)。

實驗室檢查：WBC 8.14×109/L，NEUT% 69.3%，HGB 145 g/L，RBC 4.95×109/L；血尿酸575 μmol/L，ALT 11 IU/L，AST 15 IU/L，TG 2.2 mmol/L，CR 114.1 μmol/L；ESR 18 mm/h，快速CRP 10 mg/L，RF<10 IU/mL，HLA-B27(-)，結核TST(PPD前臂尺側皮內注射)，T-spot TB、HbsAg、HbeAg、HCV、HIVAg/Ab均(-)；腹部超聲：脂肪肝，雙側足踝部X線：雙足、踝部骨質未見明顯異常，左踝關節(jié)周圍軟組織稍腫脹。指、趾甲真菌鏡檢：(-)。皮膚CT檢查：表皮角化不全，真皮乳頭上延，可見發(fā)卡狀血管，符合銀屑病皮損改變(圖2a、b)。

圖1 a、b:雙手足銀屑病甲改變,左足第一跖趾關節(jié)紅腫，第三、四趾骨呈“香腸趾”樣外觀；c、d:阿達木單抗治療5次后皮疹完全消退、關節(jié)腫脹消失，甲損害明顯減輕

圖2 a、b:皮膚CT 可見表皮角化不全，真皮乳頭上延，可見發(fā)卡狀血管，符合銀屑病皮損改變

診斷：痛風性關節(jié)炎(左踝關節(jié)、左第一跖趾關節(jié))，銀屑病性關節(jié)炎(左第三四趾骨趾間關節(jié))。

治療：依托考昔60 mg每日1次口服， 甲氨蝶呤10 mg每周1次口服，阿達木單克隆抗體40 mg皮下注射(2，4，6，10，14周)共5次治療后，皮疹全部消退，關節(jié)腫痛癥狀消失，指(趾)甲根部可見新生正常甲板(圖1c、d)。

討論銀屑病性關節(jié)炎(psoriatic arthritis，PsA)主要累及皮膚、指( 趾) 甲、外周關節(jié)、中軸關節(jié)及肌腱，與銀屑病具有相關性。該病起病隱匿，以不同表現(xiàn)的亞型和復雜多變的臨床病程為特點。銀屑病合并痛風性關節(jié)炎臨床少見，國內張明[1]曾報道兩例，PsA合并痛風性關節(jié)炎報道更少。銀屑病目前認為與代謝綜合征、高尿酸血癥有關聯(lián)，而高尿酸血癥是痛風性關節(jié)炎的直接誘因，但二者臨床合并少見，二者并發(fā)是否互相關聯(lián)需進一步研究。

本例患者診斷為銀屑病性關節(jié)炎合并痛風性關節(jié)炎,依據是：(1)既往痛風病史及急性發(fā)作史；(2)銀屑病病史及典型銀屑病皮損、甲改變，第三四趾骨趾炎，呈典型“香腸趾”樣改變，腫痛超過3個月無緩解，關節(jié)癥狀與皮膚癥狀同步加重。本患者雖無PsA受累關節(jié)X線下鉛筆帽樣畸形，但根據Moll及Wright2的PsA分類標準：1、至少有1個關節(jié)炎持續(xù)3個月以上；2、至少有銀屑病皮損和(或)一個指(趾)甲有20個以上頂針樣凹陷的小坑或甲剝離；3、血清IgM型RF陰性(滴度<1∶80)，可以明確PsA診斷。本例患者特點在于PsA與痛風受累關節(jié)靠近，同為遠端小關節(jié)，PsA受累關節(jié)病程較短，無典型X線下表現(xiàn)，且二者發(fā)病誘因相似，極易誤診為痛風。但痛風性關節(jié)炎有自限性，且對NSAIDs治療效果好，當出現(xiàn)關節(jié)疼痛持續(xù)不緩解時，需考慮合并PsA可能。

二者在治療上均可應用免疫抑制劑和生物制劑治療。甲氨蝶呤對皮損及關節(jié)炎均有效，可作為首選藥，另外還可選用柳氮磺吡碇、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、來氟米特、依曲替酯等藥物。腫瘤壞死因子-α拮抗劑治療PsA療效良好，可與甲氨蝶呤合用。本患者使用阿達木單抗聯(lián)合甲氨蝶呤治療后皮疹及關節(jié)均取得良好療效，提示在PsA疾病早期應用生物制劑可明顯延緩關節(jié)病情進展，改善患者預后及生活質量。