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        連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉對腎切除患者的鎮(zhèn)痛效果

        2018-10-26 05:33:34劉紅燕
        山東醫(yī)藥 2018年37期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        劉紅燕

        (濟南市第三人民醫(yī)院,濟南250101)

        腎切除患者術(shù)后常伴有劇烈疼痛,若疼痛控制不當(dāng)可能轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁矗踔烈鹑硌仔苑磻?yīng)綜合征,影響術(shù)后呼吸、循環(huán)等多個臟器功能恢復(fù),影響手術(shù)效果[1]。為減輕患者痛苦,避免發(fā)生炎癥反應(yīng),抑制并發(fā)癥的發(fā)生,可采取有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛措施。胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)臨床應(yīng)用廣泛,可用于控制胸部手術(shù)疼痛,有研究認(rèn)為TPVB麻醉與硬膜外鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)[2]。但目前國內(nèi)對其在腎切除手術(shù)中的應(yīng)用報道較少。本研究對此作了探討,為腎切除術(shù)麻醉方式的選擇提供參考。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 選擇2015年4月~2018年2月本院接受單純腎臟切除術(shù)的患者120例,入選標(biāo)準(zhǔn):年齡30~75歲;心功能Ⅰ~Ⅲ級,射血分?jǐn)?shù)>55%;ASA分級Ⅰ~Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心、肝、腎功能不全,凝血功能異常;嚴(yán)重視覺、聽覺障礙;有麻醉藥物過敏史、慢性疼痛病史;有長期飲酒或服精神類藥病史;有惡性高熱病史,術(shù)后需ICU治療;穿刺部位有瘢痕、局部感染及腫瘤;妊娠期及哺乳期。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組、觀察組各60例。對照組男35例、女25例,年齡31~74(46.5±8.7)歲;觀察組男36例、女24例,年齡30~75(46.8±8.6)歲。兩組性別、年齡具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

        1.2 麻醉方法 兩組入手術(shù)室后對心電圖、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)進行常規(guī)監(jiān)測,局部浸潤麻醉下選擇右橈動脈穿刺進行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。兩組均給予全麻。觀察組在全麻誘導(dǎo)前行超聲TPVB?;颊呷?cè)臥位,患側(cè)在上,低頭,弓背,確定T9~10椎間隙位置,以患側(cè)后正中線旁開2.5 cm作為麻醉穿刺點。常規(guī)皮膚消毒鋪巾后,經(jīng)肋間外側(cè)入路,予以1%利多卡因進行局部麻醉。在美國GE公司Logic-e型彩色多普勒超聲指導(dǎo)下,平面內(nèi)進針至椎旁間隙為止,回抽無血、無氣,向體內(nèi)輸入0.5%羅哌卡因20 mL。見椎旁間隙擴張及胸膜下壓,即TPVB麻醉成功。對照組單純采用全麻。全麻方法:咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg,順利置入氣管導(dǎo)管,連接Ohmeda-Datex麻醉機(Datex公司),控制呼吸,調(diào)節(jié)潮氣量及通氣頻率,吸呼比為1∶2,維持呼吸末二氧化碳分壓為30~40 mmHg。術(shù)中靜注丙泊酚及瑞芬太尼,根據(jù)肌松情況追加肌松藥,調(diào)整全身麻醉藥用量,維持腦電雙頻指數(shù)值為40~60。術(shù)后行PCIA自控鎮(zhèn)痛:嗎啡0.75 mg/kg復(fù)合托烷司瓊注射液12 mg,注入生理鹽水150 mL中。每按壓1次輸入3 mL,間隔15 min,不設(shè)背景輸注量,可連續(xù)應(yīng)用24~48 h。

        1.3 指標(biāo)觀察 ①統(tǒng)計兩組體質(zhì)量、切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中尿量及出血量。②記錄兩組入手術(shù)室注藥前(T1)、椎旁給藥15 min(T2)、手術(shù)開始后15 min(T3)、手術(shù)開始1 h(T4)、手術(shù)結(jié)束時(T5)的平均動脈壓(MAP)、心排量(CO)、心率(HR)、每搏量變異度(SVV)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。③記錄術(shù)后1、6、12、24、48 h疼痛視覺模擬評分(VAS)。VAS[3]:0分表示無痛;10分表示難以忍受的劇烈疼痛。④分別于T1及術(shù)后1、6、12、24、48 h檢測兩組血漿血糖、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素6(IL-6)。⑤統(tǒng)計兩組術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后嗎啡累積用量、術(shù)后48 h PCIA泵按壓次數(shù)。⑥統(tǒng)計兩組發(fā)生的并發(fā)癥。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 兩組體質(zhì)量、切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中尿量、出血量等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

        表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

        2.2 兩組不同時點循環(huán)應(yīng)激指標(biāo)比較 T2、T3、T4、T5時點觀察組CO、SVV、MAP及HR與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

        2.3 兩組術(shù)后血糖、CRP、IL-6水平比較 兩組術(shù)后6、12、24、48 h血糖、CRP、IL-6水平均較T1時點升高(P均<0.05),但觀察組術(shù)后6、12、24、48 h血糖、CRP、IL-6水平低于對照組(P均<0.05)。見表3。

        表2 兩組不同時點循環(huán)應(yīng)激指標(biāo)比較

        表3 兩組術(shù)后血糖、CRP、IL-6水平比較

        2.4 兩組術(shù)后安靜時和活動時鎮(zhèn)靜VAS比較 觀察組術(shù)后1、6、12、24、48 h安靜時和活動時VAS均低于對照組(P均<0.05)。見表4。

        表4 兩組術(shù)后安靜時和活動時VAS比較(分,

        2.5 兩組術(shù)中瑞芬太尼使用量、術(shù)后嗎啡累積用量及PCIA泵按壓次數(shù)比較 觀察組術(shù)中瑞芬太尼用量及術(shù)后1、6、12、24、48 h嗎啡累積用量、術(shù)后48 h PCIA泵按壓次數(shù)分別為342.35±121.98)μg、0、(0.36±0.25)、(0.79±0.67)、(1.10±1.02)、(1.10±1.02)mg、(5.25±1.36)次;對照組分別為(448.44±155.11)μg、(0.45±0.10)、(0.67±0.29)、(2.00±0.68)、(3.40±1.03)、(3.50±1.01)mg、(8.87±1.34)次。觀察組術(shù)中瑞芬太尼用量、術(shù)后嗎啡累積用量、術(shù)后48 h PCIA泵按壓次數(shù)均較對照組少(P均<0.05)

        2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組發(fā)生鎮(zhèn)痛不足3例、呼吸抑制2例、術(shù)后惡心嘔吐4例、低血壓1例、寒戰(zhàn)3例、瘙癢1例,對照組發(fā)生鎮(zhèn)痛不足2例、呼吸抑制1例、術(shù)后惡心嘔吐3例、寒戰(zhàn)2例、瘙癢1例,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        3 討論

        圍術(shù)期緊張、焦慮,外加手術(shù)創(chuàng)傷、有效循環(huán)血量波動,均能激發(fā)患者全身炎癥反應(yīng)。開放性腎切除術(shù)為充分暴露腎盂及腎蒂結(jié)構(gòu),需部分切除第11肋,切口范圍廣,創(chuàng)傷大,導(dǎo)致持續(xù)的術(shù)后疼痛,加重圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后疼痛増加機體耗氧量,使得心臟負(fù)荷加重,對心血管系統(tǒng)及呼吸功能產(chǎn)生不良影響,還可引起內(nèi)分泌失調(diào),激發(fā)焦慮、恐懼、憂郁等負(fù)性情緒。疼痛控制不當(dāng)可引起外周、中樞神經(jīng)敏感化,疼痛性質(zhì)發(fā)生改變,發(fā)展為慢性疼痛(持續(xù)疼痛時間超過3個月)。調(diào)查發(fā)現(xiàn),開放性腎切除術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的概率為20%~26%[4]。因此,開放性腎切除術(shù)中,有效的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛是關(guān)鍵。

        以往常采用單純?nèi)砺樽?,以增加阿片類藥用量來抑制手術(shù)給機體帶來的強烈應(yīng)激反應(yīng),但會對血管系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用,引起圍術(shù)期嚴(yán)重心動過緩及低血壓等并發(fā)癥。而采用持續(xù)TPVB,操作方便,通過阻斷椎旁間隙的脊神經(jīng)傳導(dǎo),從而有效阻斷機體疼痛傳導(dǎo)通路,同側(cè)肢體運動、感覺及交感神經(jīng)受到抑制,鎮(zhèn)痛效果較好;同時不引起心臟抑制,血管擴張不明顯,對心血管功能影響小[5]。本研究兩組體質(zhì)量、切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中尿量、出血量等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,排除了以上指標(biāo)對手術(shù)血流動力學(xué)波動的影響。結(jié)果顯示對照組在手術(shù)開始后、手術(shù)結(jié)束時平均動脈壓、HR、CO、SVV等血流動力學(xué)指標(biāo)升高,且術(shù)中HR、血壓波動較大;而觀察組均未見明顯波動。提示連續(xù)TPVB復(fù)合全麻與單純?nèi)橄啾?,術(shù)中血流動力學(xué)更為穩(wěn)定。兩組術(shù)中SpO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義,提示連續(xù)TPVB患者呼吸通氣指標(biāo)良好。由于連續(xù)TPVB直接作用于患者的單側(cè)脊神經(jīng),因此對呼吸系統(tǒng)的影響較小,術(shù)后SpO2與對照組比較差異不明顯。田文智等[6]研究認(rèn)為,胸腔鏡肺葉切除患者,采用胸椎旁阻滯的血流動力學(xué)更加穩(wěn)定,對SpO2不產(chǎn)生影響,與本研究報道一致。

        機體在應(yīng)激狀態(tài)下會產(chǎn)生神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂,使得機體原有生理狀態(tài)平衡遭到破壞,最常出現(xiàn)的即糖代謝素亂,血糖濃度迅速升高。IL-6是促炎細胞因子,其水平升高與機體創(chuàng)傷、應(yīng)激及炎癥反應(yīng)程度相關(guān)。應(yīng)激反應(yīng)時,血漿CRP高峰及持續(xù)時間與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度密切相關(guān),可直接反映機體應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重程度。本研究顯示觀察組術(shù)后血糖、CRP、IL-6水平低于對照組。結(jié)合術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo),提示連續(xù)TPVB復(fù)合全麻患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)亦得到明顯抑制,術(shù)后疼痛得到緩解。術(shù)后安靜及咳嗽狀態(tài)下VAS均下降,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明確。此外,由于TPVB鎮(zhèn)痛效果明顯,降低了術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的用量。本研究觀察組術(shù)中瑞芬太尼使用量、術(shù)后嗎啡累積用量及PCIA泵按壓次數(shù)明顯低于對照組。辜曉嵐等[9]研究表明,超聲引導(dǎo)TPVB輔助全麻應(yīng)用于開胸手術(shù)患者,可減少術(shù)中、術(shù)后丙泊酚及瑞芬太尼等用量,降低患者應(yīng)激反應(yīng),降低了相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,充分論證了連續(xù)TPVB復(fù)合全麻的安全性。本研究兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然觀察組嗎啡累積用量減少,但并未見相應(yīng)并發(fā)癥減少,這可能與樣本數(shù)量小有關(guān)。

        綜上所述,連續(xù)TPVB麻醉有助于維持開放性腎切除術(shù)患者血流動力學(xué)相對穩(wěn)定,減輕應(yīng)激反應(yīng),減少鎮(zhèn)痛藥累積用量,術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好,且安全可靠。

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