趙軒胤，陳蓉，楊一芳，賴佳梅

(貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，貴陽550004)

妊娠期高血壓疾病(HDCP)是妊娠期特有的并發(fā)癥之一，多發(fā)于妊娠20周以后，患者出現(xiàn)出血、抽搐、多器官損傷或功能障礙，嚴(yán)重者昏迷，甚至死亡[1,2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國HDCP患病率近10%[2,3]。目前關(guān)于HDCP的發(fā)病機(jī)制尚未明確，有研究認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與不良胎盤形成和胎盤氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[4]。孕婦在妊娠期發(fā)生高血壓后，胎盤血管管腔變窄，胎兒臍動脈出現(xiàn)高阻抗?fàn)顟B(tài)；同時(shí)由于胎盤血流灌注不足致使胎盤處于缺血缺氧狀態(tài)，胎盤釋放大量的炎癥因子，從而加重胎盤的氧化應(yīng)激反應(yīng)，并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞[5,6]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)胎兒臍動脈血流動力參數(shù)能夠反映胎兒-胎盤的循環(huán)狀態(tài)，同時(shí)聯(lián)合檢測其他血流動力學(xué)參數(shù)，能夠提高胎兒并發(fā)癥及預(yù)后的診斷率[7]。本研究通過檢測胎兒相關(guān)血流動力學(xué)參數(shù)，并探討其與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系，盡早了解胎兒的宮內(nèi)狀態(tài)，從而改善妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年3月～2018年2月本院收治的HDCP孕婦109例作為觀察組，年齡23～34(28.02±3.24)歲，孕周32～40(34.62±3.12)周。患者均符合第7版《婦產(chǎn)科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：有高血壓，偶見水腫，無蛋白尿；舒張壓≥90 mmHg，收縮壓≥140 mmHg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為單胎及初次懷孕；②臨床資料完整，且依從性高。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前合并高血壓；②合并肝、腎等重大臟器病變；③胎盤前置；④認(rèn)知功能障礙；⑤合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)疾??；⑥先天畸形胎兒。根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版對HDCP嚴(yán)重程度的分類將HDCP孕婦分為輕度組69例、重度組40例。同期選擇本院體檢健康的孕婦46例作為對照組，年齡23～35(28.05±3.18)歲，孕周31～40(34.58±3.07)周。各組年齡、孕周比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異(P均>0.05)。研究符合本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的規(guī)定，各組均知情同意。

1.2 血流動力學(xué)參數(shù)檢測 各組取仰臥位，平靜呼吸，于妊娠中期(20～26周)行彩色多普勒超聲檢查。采用美國GE LOGIQ S8彩色超聲診斷儀，探頭頻率為3.5～5.5 MHz，聲束血流夾角低于60°。常規(guī)檢查胎兒生長發(fā)育的相關(guān)指標(biāo)、臍血流、胎心等無明顯異?，F(xiàn)象。同時(shí)檢查胎兒血流動力學(xué)參數(shù)，至少連續(xù)監(jiān)測5個(gè)形態(tài)一致的臍動脈、大腦中動脈血流多普勒頻譜，求平均值。血流動力學(xué)參數(shù)包括阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)、血流速度峰谷比(S/D)、靜脈導(dǎo)管和臍靜脈最大流速(Vmax)和內(nèi)徑(D)。計(jì)算靜脈導(dǎo)管分流率：臍靜脈血流量(Quv)=0.5×臍靜脈Vmax×π×(臍靜脈D/2)2，靜脈導(dǎo)管血流量(Qdv)=0.5×靜脈導(dǎo)管Vmax×π×(靜脈導(dǎo)管D/2)2，導(dǎo)管分流率=Qdv/Quv。

1.3 妊娠結(jié)局分析 參考文獻(xiàn)[7]方法分析各組妊娠結(jié)局的相關(guān)指標(biāo)，包括新生兒體質(zhì)量、胎盤重量、臍動脈pH、分娩方式、早產(chǎn)發(fā)生率、5 min Apgar評分、新生兒窒息、低出生體質(zhì)量兒及圍產(chǎn)兒死亡情況。妊娠結(jié)局分為輕度、重度。輕度不良結(jié)局：早產(chǎn)或臍動脈pH值低于7.2或出生體質(zhì)量<2 500 g；重度不良結(jié)局：圍產(chǎn)兒死亡或出生體質(zhì)量<1 500 g或出生5 min Apgar評分≤7分。

2 結(jié)果

2.1 各組胎兒血流動力學(xué)參數(shù)變化比較 與對照組、輕度組比較，重度組胎兒Qdv/Quv及臍動脈RI、PI、S/D高(P均<0.05)，大腦中動脈RI、PI及S/D低(P均<0.05)；輕度組胎兒Qdv/Quv及臍動脈RI、PI、S/D高于對照組(P均<0.05)，而大腦中動脈RI、PI及S/D低于對照組(P均<0.05)。見表1、2。

表1 各組胎兒臍動脈血流動力學(xué)參數(shù)變化比較

表2 各組胎兒大腦中動脈血流動力學(xué)參數(shù)變化比較

2.2 不同妊娠結(jié)局胎兒血流動力學(xué)參數(shù)比較 輕度和重度不良妊娠結(jié)局胎兒Qdv/Quv、臍動脈RI、PI及S/D均高于正常妊娠結(jié)局(P均<0.05)，重度不良妊娠結(jié)局胎兒亦高于輕度不良妊娠結(jié)局，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義胎兒；而不同妊娠結(jié)局胎兒大腦中動脈血流動力學(xué)參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3、4。

表3 不同妊娠結(jié)局胎兒臍動脈血流動力學(xué)參數(shù)比較

表4 不同妊娠結(jié)局胎兒大腦中動脈血流動力學(xué)參數(shù)比較

2.3 不良妊娠結(jié)局的影響因素 以Qdv/Quv及胎兒的血流動力學(xué)參數(shù)為自變量，以妊娠結(jié)局為因變量進(jìn)行多元回歸分析，Qdv/Quv及臍動脈RI、PI、S/D是不良妊娠結(jié)局的影響因素(OR分別為8.762、6.219、4.769、7.083，P均<0.05)。

3 討論

HDCP患者圍產(chǎn)兒病死率超過15%，重度HDCP患者圍產(chǎn)兒病死率超過50%。因此有效判斷胎兒宮內(nèi)狀況及預(yù)后有重要意義[7]。HDCP患者全身小動脈痙攣，血管滲透功能增加，血液呈高度濃縮狀態(tài)，同時(shí)子宮肌層和蛻膜多處血管表現(xiàn)為急性動脈粥樣硬化，有效交換面積減小，致使胎兒-胎盤循環(huán)出現(xiàn)障礙[7,9]。HDCP的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括環(huán)境因素、遺傳因素、個(gè)體因素及生活方式等[10]。隨著病情發(fā)展，血管閉塞及動脈粥樣硬化程度加重，影響胎兒的正常發(fā)育。血流動力學(xué)參數(shù)能夠反映胎兒-胎盤血液循環(huán)的病理變化[11]。胎兒血流動力學(xué)參數(shù)結(jié)合其他指標(biāo)能夠提高HDCP的預(yù)測率，從而篩查部分高危孕婦，預(yù)測不良妊娠結(jié)局[2]。

妊娠20～26周是胎盤發(fā)育和子宮內(nèi)膜螺旋小動脈血管重鑄的關(guān)鍵時(shí)期，同時(shí)也是HDCP發(fā)病的高峰期[12]。彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)、重復(fù)性高及患者耐受性強(qiáng)等特點(diǎn)，是目前臨床監(jiān)測圍產(chǎn)兒的重要手段。彩色多普勒超聲檢測胎兒臍動脈及大腦中動脈血流動力學(xué)參數(shù)，能夠客觀及定量反映血流動力學(xué)變化。正常孕婦的血流頻譜為高動力型，胎兒發(fā)育過程中，為了保障妊娠正常進(jìn)行，血流供應(yīng)豐富，呈現(xiàn)低阻力和高血流狀態(tài)。懷孕中后期，HDCP孕婦的血流阻力持續(xù)升高，呈現(xiàn)高速和高阻力血流狀態(tài)[1]。胎兒及母體之間的血液循環(huán)只能通過臍帶聯(lián)通，臍動脈直接反映胎兒-胎盤的血流變化情況，臍動脈主要受血管阻力和心肌收縮力的影響，當(dāng)血管外周阻力下降時(shí)，彩色多普勒超聲顯示為舒張期血流持續(xù)存在，而當(dāng)血管外周阻力增加時(shí)，舒張期血流減少，甚至消失[13]。

血流動力學(xué)參數(shù)中PI和RI能夠全面反映心動周期血流變化情況，PI能夠反映外周血管彈性，RI可反映外周血管阻力[14,15]；S/D用于反映胎盤末梢微循環(huán)阻力和胎盤血流灌注量，隨著孕周的增加，臍動脈舒張期血流量增加，而S/D值下降[15]。本研究與對照組、輕度組比較，重度組Qdv/Quv及臍動脈RI、PI、S/D高，大腦中動脈RI、PI及S/D低；輕度組Qdv/Quv及臍動脈RI、PI、S/D均高于對照組，而大腦中動脈RI、PI及S/D均低于對照組。提示PI、RI和S/D能夠作為反映HDCP的影像學(xué)指標(biāo)。HDCP患者的子宮動脈管腔狹窄，縮小至正常管腔的一半，甚至導(dǎo)致血管完全閉塞，從而增加子宮動脈阻力，血液供應(yīng)量下降，使得子宮胎盤處于缺血缺氧狀態(tài)，從而誘發(fā)一系列臨床變化。一旦發(fā)生HDCP，胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞不能有效侵蝕子宮螺旋小動脈，從而降低子宮螺旋小動脈的重鑄作用，血管重鑄數(shù)量和胎盤的胎面三級絨毛數(shù)量減少，進(jìn)而降低血管彈性和管腔狹窄，增加胎盤內(nèi)循環(huán)阻力[14,16]。胎兒大腦中動脈是供應(yīng)大腦半球血流量的重要血管之一，大腦中動脈的阻力指數(shù)具有雙向性，缺氧代償時(shí)阻力下降，而失代償時(shí)阻力升高或正常[1]。輕度和重度不良妊娠結(jié)局胎兒臍動脈血流動力學(xué)參數(shù)均明顯高于正常妊娠結(jié)局胎兒，重度不良妊娠結(jié)局胎兒亦高于輕度胎兒，表明臍動脈血流動力學(xué)參數(shù)可以用于反映HDCP的嚴(yán)重程度；但是不同妊娠結(jié)局的胎兒大腦中動脈的血流動力學(xué)參數(shù)之間的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與李志強(qiáng)等[6，7]研究結(jié)果一致，具體的原因未知，需進(jìn)一步深入研究。

Qdv/Quv能夠反映胎兒的正常發(fā)育過程，胎兒一旦缺氧，靜脈導(dǎo)管擴(kuò)張，臍靜脈進(jìn)入靜脈導(dǎo)管的血流量增加，Qdv/Quv升高，臍靜脈血流量異常是多普勒能夠識別的胎盤早期功能不全的第一個(gè)信號，因此檢測靜脈導(dǎo)管血流動力學(xué)對于了解胎兒-胎盤循環(huán)的狀態(tài)具有重要意義[1]。本研究中無論是HDCP嚴(yán)重程度及不同妊娠結(jié)局，各組間Qdv/Quv差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)Qdv/Quv對不良妊娠結(jié)局的影響最大，這可能與Qdv/Quv較早反映血流變化有關(guān)，可將其作為評價(jià)胎盤功能障礙的指標(biāo)之一[1]。對比不同組的妊娠結(jié)局，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組妊娠結(jié)局明顯優(yōu)于觀察組。主要由于HDCP患者的小動脈痙攣，致使胎盤血流量下降，損傷胎盤功能，使胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧，并且出現(xiàn)窒息和窘迫現(xiàn)象，同時(shí)胎盤酶活性下降致使能量供應(yīng)缺乏，影響胎兒的生長發(fā)育，限制其出生體質(zhì)量變化[1]。

綜上所述，通過彩色多普勒超聲檢測胎兒血流動力學(xué)參數(shù)可預(yù)測HDCP的發(fā)生發(fā)展，同時(shí)結(jié)合靜脈導(dǎo)管和大腦中動脈血流動力學(xué)參數(shù)綜合分析，可準(zhǔn)確評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)，早期采取干預(yù)措施，從而改善妊娠結(jié)局。