陳 勇，韓 俊，蔣現(xiàn)永，陳吉濱

隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)展，骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis， OP)發(fā)病率逐年上升，好發(fā)于老年人及絕經(jīng)后婦女，其致病機(jī)制是由于骨代謝過(guò)程中的骨吸收速度較骨形成速度快，進(jìn)而引起骨密度減少類的骨病[1]，其在臨床常表現(xiàn)為駝背、疼痛、骨折等，若不及時(shí)干預(yù)治療可對(duì)患者生命及生活質(zhì)量造成影響。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是該病最常見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥[2-3]。經(jīng)皮椎弓根椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty， PVP)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于治療老年性骨質(zhì)疏松壓縮性骨折，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小，療效顯著的優(yōu)點(diǎn)[4]。但在PVP中，單側(cè)入路和雙側(cè)入路仍未達(dá)成共識(shí)[5]。本研究分析兩種不同手術(shù)入路PVP治療老年性骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的臨床效果，旨在為臨床治療提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇我院2013年7月—2016年1月骨科收治的行PVP治療的老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折80例。①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)X線、骨密度檢查確診為OP，且均有OP病史；均為單個(gè)腰椎椎體壓縮性骨折，且術(shù)前均有一定程度腰背部疼痛癥狀；均經(jīng)CT、MRI證實(shí)為新鮮閉合性骨折。②排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折壓迫脊髓及神經(jīng)根者；屬于陳舊性胸腰椎椎體壓縮性骨折；其他原因?qū)е碌牟±硇宰刁w壓縮性骨折，如良惡性腫瘤。根據(jù)手術(shù)入路方式分為單側(cè)組和雙側(cè)組，每組40例。單側(cè)組男23例，女17例，年齡60～85(63.35±3.46)歲；病程1～3(1.41±0.58)周；受累椎體：胸椎20例，腰椎20例。雙側(cè)組男22例，女18例，年齡61～84(64.02±3.62)歲；病程1～4(1.52±0.54)周；受累椎體：胸椎18例，腰椎22例。2組性別、年齡、病程等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者入院后均完善相關(guān)檢查，包括影像學(xué)檢查、血尿常規(guī)、凝血功能、傳染病指標(biāo)等。排除手術(shù)禁忌證者，并讓患者及家屬簽署手術(shù)知情同意書。

1.2.2手術(shù)過(guò)程：?jiǎn)蝹?cè)組采取俯臥位于骨折牽引車，在骨盆及胸部下方墊軟墊，調(diào)整骨科牽引床使脊柱維持好后伸體位，有利于骨折復(fù)位。于CT引導(dǎo)或C型臂X線機(jī)透視下將椎弓根外上象限標(biāo)記為進(jìn)針點(diǎn)，后進(jìn)行常規(guī)消毒，利多卡因局部麻醉后，通過(guò)手術(shù)刀切皮約3 mm在C型臂X線機(jī)正視透視下將穿刺針進(jìn)到椎弓根的外上象限，可通過(guò)側(cè)位透視下確定真正的位置，穿刺滿意后可看到穿刺針抵于椎體前緣1/3[6]，正位透視下見穿刺針尖接近椎體中線，后將內(nèi)芯取出。配制聚甲基丙烯酸酯(PMMA)骨水泥，將骨水泥拔絲采取低壓、緩慢、少量、多次的原則推入椎體，當(dāng)骨水泥填滿外溢或充盈水平達(dá)椎體后壁時(shí)，停止推入。密切觀察患者生命體征及雙下肢活動(dòng)情況，并對(duì)推入的骨水泥量進(jìn)行計(jì)算，當(dāng)骨水泥凝固時(shí)輕旋導(dǎo)管并將其拔出通道，避免附帶骨水泥，對(duì)切口進(jìn)行常規(guī)加壓止血，術(shù)畢。雙側(cè)組手術(shù)操作同單側(cè)組，但是行雙側(cè)同時(shí)穿刺及注入骨水泥。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)中情況及隨訪：記錄2組手術(shù)時(shí)間、骨水泥量。所有患者隨訪1年，隨訪方式包括電話、上門等。

1.3.2椎體恢復(fù)情況：在術(shù)前及術(shù)后1年采用X線對(duì)患者椎體高度、Cobb角(即脊柱彎曲最頂端兩個(gè)椎體下緣縮成的夾角)進(jìn)行測(cè)量，兩次測(cè)量均為同一椎體。椎體高度重建率=(術(shù)后1年椎體高度-術(shù)前椎體高度)/術(shù)前椎體高度；Cobb角改善=(術(shù)后1年Cobb角-術(shù)前Cobb角)/術(shù)前Cobb角。

1.3.3疼痛及生活質(zhì)量：比較術(shù)前及術(shù)后1年疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)等。

1.4判定標(biāo)準(zhǔn) 參照1997年WHO VAS及腰痛ODI評(píng)分。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)疼痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～9分為重度疼痛；10分為疼痛不能耐受。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中及術(shù)后情況 單側(cè)組手術(shù)時(shí)間短于雙側(cè)組，注入骨水泥量、骨水泥滲漏率、鄰近椎體骨折率均多于或高于雙側(cè)組(P<0.05)。2組間椎體高度重建率、后凸Cobb角改善情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。單側(cè)組共發(fā)生14例骨水泥滲漏，其中4例穿刺針道滲漏，6例椎旁軟組織滲漏，3例椎管內(nèi)滲漏，1例椎旁靜脈叢滲漏，隨訪1年中有11例發(fā)生鄰近椎體骨折。雙側(cè)組共發(fā)生6例骨水泥滲漏，其中穿刺針道滲漏和椎旁軟組織滲漏各2例，椎管內(nèi)滲漏和椎旁靜脈叢滲漏各1例，隨訪1年中有4例發(fā)生鄰近椎體骨折。見表1。

表1 2組老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折手術(shù)術(shù)中及術(shù)后情況比較

注：與雙側(cè)組比較，aP<0.05

2.2術(shù)前及術(shù)后VAS、ODI評(píng)分比較 2組術(shù)前及術(shù)后1 d、術(shù)后1年VAS及ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后1 d、術(shù)后1年VAS及ODI評(píng)分均低于術(shù)前，且術(shù)后1年VAS及ODI評(píng)分均低于術(shù)后1 d(P<0.05)。見表2。

表2 2組老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折手術(shù)前及術(shù)后1 d、術(shù)后1年VAS及ODI評(píng)分比較分)

注：VAS為疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分，ODI為Oswestry功能障礙指數(shù)；與術(shù)前比較，aP<0.05；與術(shù)后1 d比較，cP<0.05

3 討論

PVP對(duì)于治療老年性骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的臨床效果已得到廣泛認(rèn)可，但是PVP不同手術(shù)入路仍然是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一[7-8]。在既往老年性骨質(zhì)疏松壓縮性骨折椎體骨小梁稀疏患者研究中認(rèn)為，患者俯臥位復(fù)位后仍有較小縫隙，經(jīng)單側(cè)PVP入路后可以達(dá)到較好的療效，但是在單側(cè)PVP入路后臨床療效不理想的狀態(tài)下，才會(huì)采用雙側(cè)入路[9-10]。既往研究認(rèn)為，單側(cè)入路即可使骨水泥廣泛擴(kuò)散整個(gè)骨折椎體，有較好的臨床療效[11]。既往研究結(jié)果表明，單、雙側(cè)PVP手術(shù)入路方式的臨床療效無(wú)明顯差異，但是雙側(cè)入路手術(shù)時(shí)間及經(jīng)X線照射的時(shí)間長(zhǎng)[12]。另有研究報(bào)道,單側(cè)和雙側(cè)入路術(shù)后VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是單側(cè)入路可能存在注入骨水泥在椎體內(nèi)的量不均的問(wèn)題，易引起脊柱不穩(wěn)定，導(dǎo)致脊柱偏向未灌注側(cè)或骨水泥量較少側(cè)[13-15]。故在軸向壓縮應(yīng)力的作用下，引起傷椎兩側(cè)發(fā)生不均衡，隨著時(shí)間的進(jìn)展，發(fā)生再次骨折的危險(xiǎn)性增加[16]。本研究結(jié)果顯示，單側(cè)組手術(shù)時(shí)間短于雙側(cè)組,2組椎體高度重建率、后凸Cobb角改善率、治療前及術(shù)后1 d、術(shù)后1年VAS及ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PVP術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折臨床療效不受不同手術(shù)入路的影響。

骨水泥用量在臨床已達(dá)成共識(shí)，當(dāng)推入2 ml時(shí)即可起到止痛的效果，而適量骨水泥可降低骨水泥滲漏率及相鄰椎體再骨折率，研究表明在胸椎骨折中骨水泥量<4 ml，在腰椎骨折中骨水泥量<6 ml[17]。本研究結(jié)果顯示，單側(cè)組骨水泥量、骨水泥滲漏率及鄰近椎體骨折率多于或高于雙側(cè)組，提示骨水泥術(shù)中注入量和骨水泥滲漏率及鄰近椎體骨折發(fā)生率密切相關(guān)[18]，與既往研究結(jié)果相符。單側(cè)組骨水泥量多于雙側(cè)組的原因可能與單側(cè)組患者需要使整個(gè)傷椎椎體達(dá)到充盈狀態(tài)，則需要多加骨水泥的注入量，但是存在以下問(wèn)題，即骨水泥注入量越多越易發(fā)生滲漏現(xiàn)象；其次是后韌帶破裂的情況，骨水泥量越多可增強(qiáng)椎體強(qiáng)度，但是術(shù)后硬度的增強(qiáng)可使鄰近的椎體力量發(fā)生改變，故易使鄰近椎體發(fā)生骨折的危險(xiǎn)性增加[19]。在手術(shù)操作方面，術(shù)前調(diào)整骨折牽引車，在骨盆及胸部的下方墊個(gè)軟墊，通過(guò)調(diào)整骨科牽引床使脊柱維持好后伸體位，有利于更好的骨折復(fù)位。配制骨水泥時(shí)，在骨水泥拔絲前期低壓少量多次的緩慢推入椎體；在推第二次骨水泥時(shí)要等拔絲前期骨水泥在椎體分布均勻后，可防止第二次推入發(fā)生骨水泥滲漏，且在推入第一次骨水泥時(shí)，應(yīng)注意將穿刺針調(diào)整遠(yuǎn)離骨折處，可減低骨水泥滲漏危險(xiǎn)性。對(duì)于重度老年骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者，椎弓根較難判斷，可在CT的幫助下進(jìn)行辨認(rèn)[20]。

綜上所述，PVP不同手術(shù)入路對(duì)于治療老年性骨質(zhì)疏松壓縮性骨折患者的臨床療效不會(huì)產(chǎn)生影響，但是PVP雙側(cè)入路可降低骨水泥的滲漏率及遠(yuǎn)期相鄰椎體的再發(fā)骨折率。