邊興花，劉東輝，趙生虎，辛世敏，趙慶忠，李仁英

腦功能區(qū)是人體大腦皮層運(yùn)動及語言區(qū)域，人的語言、行動、記憶、感覺及情感等與之關(guān)系密切，因此當(dāng)對其進(jìn)行手術(shù)切除病灶時，應(yīng)盡可能避免損傷腦功能[1]。腦功能區(qū)手術(shù)喚醒麻醉是在手術(shù)一定階段，使患者保持清醒狀態(tài)，以配合腦功能區(qū)的功能測試，喚醒狀態(tài)下電刺激腦功能區(qū)監(jiān)測可明確占位病灶與功能區(qū)相關(guān)性，確定功能區(qū)范圍，可確保最大程度地切除占位病灶同時保留腦的正常生理功能[2-5]。合理有效的麻醉方式不僅可極大減輕手術(shù)患者疼痛，還能緩解呼吸抑制，保證手術(shù)安全性。舒芬太尼與瑞芬太尼在神經(jīng)外科應(yīng)用較廣泛。本研究選擇近年腦功能區(qū)手術(shù)患者進(jìn)行對比觀察，探討不同麻醉藥物應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2015年12月—2017年12月張家口市第一醫(yī)院擇期行腦功能區(qū)手術(shù)的患者92例的臨床資料。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級均為Ⅰ～Ⅱ級。均排除心肝腎肺等器質(zhì)性臟器病變及意識障礙患者。根據(jù)麻醉藥物分為舒芬太尼組和瑞芬太尼組，每組46例。2組性別、年齡、體重指數(shù)及疾病種類比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組擇期行腦功能區(qū)手術(shù)患者一般資料比較

1.2麻醉方法 2組入室后常規(guī)監(jiān)測呼吸、血壓、心電、脈搏氧飽和度等情況，頭位采用頭架固定后誘導(dǎo)麻醉，靜脈靶控輸注丙泊酚(血漿靶濃度3.0～4.0 μg/ml)。瑞芬太尼組應(yīng)用瑞芬太尼靶濃度為3.0～4.0 ng/ml,舒芬太尼組應(yīng)用舒芬太尼靶濃度為0.3～0.4 ng/ml?；颊呷胨笾萌霘夤懿骞埽捎眠m度充氣并同步間歇指令至暴露病變部位。當(dāng)顱骨打開后，瑞芬太尼和舒芬太尼分別將靶濃度調(diào)節(jié)至1.1 ng/ml和0.11 ng/ml。當(dāng)功能定位和病灶切除過程中喚醒患者時，丙泊酚濃度調(diào)整至1.1 μg/ml。待意識恢復(fù)后，拔除氣管插管。對患者清醒期進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，即予以低濃度丙泊酚聯(lián)合舒芬太尼或瑞芬太尼。當(dāng)準(zhǔn)確定位病灶所在腦功能區(qū)后，給予吸氧儲備(5 min)，后重復(fù)上述靜脈麻醉及氣管插管等操作步驟。徹底切除病灶后，則適當(dāng)加大上述麻醉藥物濃度，術(shù)畢清醒后，拔除氣管插管。

1.3觀察指標(biāo) 觀察2組麻醉效果，比較喚醒時間、喚醒時心率及喚醒時動脈壓水平，記錄2組不良反應(yīng)情況。

1.4麻醉效果判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：疼痛視覺模擬評分(VAS)0～1分，術(shù)后無痛；有效：VAS評分2～4分，術(shù)后有輕微痛感；無效：VAS評分≥5分，術(shù)后疼痛劇烈[6]。

2 結(jié)果

2.1麻醉效果 2組麻醉總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組擇期行腦功能區(qū)手術(shù)患者麻醉效果比較(例)

2.2喚醒麻醉情況及手術(shù)時間 2組手術(shù)時間、喚醒時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。舒芬太尼組喚醒時心率和動脈壓均低于瑞芬太尼組(P<0.05)。見表3。

表3 2組擇期行腦功能區(qū)手術(shù)患者喚醒麻醉情況及手術(shù)時間比較

注：與瑞芬太尼組比較，aP<0.05

2.3不良反應(yīng) 舒芬太尼組發(fā)生不良反應(yīng)2例(4.3%)，其中胃腸道反應(yīng)和頭痛頭暈各1例；瑞芬太尼組發(fā)生不良反應(yīng)7例(15.2%)，其中頭痛頭暈4例，胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱和寒戰(zhàn)各1例。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

手術(shù)治療腦功能區(qū)病變往往存在病灶切除程度與神經(jīng)功能取舍的問題，也是神經(jīng)外科手術(shù)遇到的難題。為保證患者術(shù)后生活質(zhì)量，手術(shù)需要最大限度切除病灶，并盡可能保護(hù)正常腦功能。以往開顱手術(shù)治療腦功能區(qū)病變通常采用局部麻醉，對患者身心造成極大痛苦[7-9]。隨著麻醉理念和技術(shù)的進(jìn)步，喚醒麻醉在腦功能區(qū)手術(shù)應(yīng)用得到推廣，并成為新的麻醉策略，其不僅可有效鎮(zhèn)痛，還能避免患者發(fā)生呼吸抑制，同時能夠預(yù)計喚醒時間，使患者在清醒期間，采用神經(jīng)電生理技術(shù)功能定位，監(jiān)測可能發(fā)生損傷的腦功能區(qū)，保證患者在病灶切除時和神經(jīng)測試中能夠合作配合，對手術(shù)安全起到重要保證作用。

目前，腦功能區(qū)手術(shù)麻醉采用“3A”模式，即采取入睡-喚醒-再入睡模式。首先采用麻醉藥物使患者處于深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，然后在切除病灶和神經(jīng)測試時，喚醒患者使其配合，最后加深麻醉，使患者進(jìn)入麻醉，實(shí)施手術(shù)[10-13]。丙泊酚在喚醒手術(shù)中常用于誘導(dǎo)麻醉，具有起效快、作用時間短，且半衰期不隨輸注時間增加而延長的特點(diǎn)。

舒芬太尼與瑞芬太尼均為阿片受體激動劑，且兼具對心血管系統(tǒng)和呼吸抑制影響較小和迅速強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用的特點(diǎn)。舒芬太尼具有較好的脂溶性和較長的作用時間，聯(lián)合丙泊酚可迅速緩解疼痛，并可順利完成神經(jīng)功能學(xué)檢查和切除病灶[12]。瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚則使術(shù)中喚醒更可控[14-15]。本研究結(jié)果顯示，2組臨床麻醉效果、喚醒時間和手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種藥物均具有良好的鎮(zhèn)痛效果，對瑞芬太尼靶濃度進(jìn)行調(diào)整，也可獲得與舒芬太尼相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛作用。但舒芬太尼組喚醒時心率和動脈壓均低于瑞芬太尼組，提示舒芬太尼具有更為穩(wěn)定的血流動力學(xué)，從而保證心肌的供氧正常。本研究結(jié)果顯示，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與相關(guān)報道不一致，可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，舒芬太尼與瑞芬太尼均可用于手術(shù)喚醒麻醉，但舒芬太尼具有更佳的安全性，但需注意以下幾點(diǎn)：在切開和關(guān)閉顱骨時要注意有合適的麻醉深度；平穩(wěn)過渡麻醉與清醒階段；要使患者在清醒階段精神狀態(tài)完全清醒；保證足夠的通氣；合理選用麻醉藥物及其用量。