李 萌，尚 進，楊 波，趙瑞星

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢。有研究顯示，乳腺癌在我國的發(fā)病率以每年2%～3%的速度增長，已位居女性惡性腫瘤的第一位，且逐漸年輕化[1]。乳腺癌早期臨床癥狀較隱匿，大部分患者在確診后都已處于晚期，對廣大女性的生命健康有著極大威脅，因此對乳腺癌患者進行早期診斷和治療是非常必要的[2]。目前治療乳腺癌最主要的方法是手術(shù)和放化療等綜合療法，特別對于早中期乳腺癌患者，術(shù)后輔助化療，可以提高乳腺癌術(shù)后局部控制率，并在一定程度降低局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率[3]。傳統(tǒng)的乳腺癌治療方法采取全乳切除術(shù)，但乳房的缺失會給患者的身心健康造成極大損傷。隨著近年來醫(yī)生手術(shù)技術(shù)及患者對美容要求的提高，保乳手術(shù)逐漸成為治療早期乳腺癌的有效方法[4]。本研究選取了本院收治的乳腺癌患者作為研究對象，旨在探討保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)對乳腺癌患者細胞免疫功能及激素水平的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取2013年3月—2015年3月于我院接受治療的乳腺癌112例。①納入標準：所選患者均符合2007年出版的《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范》[5]中關(guān)于乳腺癌的診斷標準；所選患者均經(jīng)超聲及病理學(xué)檢查確診，臨床分期為Ⅰ～Ⅱa期；患者及家屬知情后同意參與本研究，簽署知情同意書，并經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會審核通過。②排除標準：意識/精神障礙；合并心肝腎等器官功能嚴重異?；蛟煅到y(tǒng)、免疫系統(tǒng)嚴重疾病；乳暈與邊緣皮膚有橘皮樣改變；鉬靶X線檢查提示腋窩淋巴結(jié)陽性且發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；不能配合本研究進行者。所選患者按治療方式分為觀察組和對照組，每組56例。觀察組年齡32～61(52.4±6.4)歲，腫瘤直徑為(2.4±0.3)cm；病理分型：浸潤性導(dǎo)管癌49例，浸潤性小葉癌7例；臨床分期：Ⅰ期45例，Ⅱa期11例。對照組年齡31～62(52.6±6.3)歲，腫瘤直徑為(2.3±0.5)cm；病理分型：浸潤性導(dǎo)管癌50例，浸潤性小葉癌6例；臨床分期：Ⅰ期43例，Ⅱa期13例。2組年齡、腫瘤直徑、病理分型及臨床分期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組給予傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)進行治療，術(shù)前設(shè)計乳房和腋窩切口，局部病灶廣泛切除包括乳頭在內(nèi)的腫瘤周圍>3 cm皮膚，同期行整個乳房、胸大小肌間、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，解剖鎖骨下血管。觀察組給予保留乳頭乳暈乳腺癌改良根治術(shù)進行治療，首先術(shù)前于局麻下行腫塊穿刺活檢或腫塊切除后冰凍切片，切片報告為惡性后，于全麻或硬膜外麻醉下行保留乳頭乳暈乳腺癌改良根治術(shù)。患者取仰臥位，雙側(cè)上肢外展90°，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)腫瘤的位置及患者乳房形態(tài)、大小選擇切口，切口距腫瘤邊緣距離≥2.0 cm。將乳腺腫瘤表面皮膚部分切除，游離周圍皮瓣，注意避免損傷乳頭乳暈，皮瓣下留薄層脂肪組織，皮瓣厚0.5～1.0 cm，近腫瘤處相對較薄，遠離腫瘤處相對較厚，保證乳頭乳暈復(fù)合體血供。清掃腋窩及肉眼可見的乳腺組織，切取乳頭乳暈基底部薄層腺體組織，術(shù)中多點取樣冷凍切片，并送快速冰凍病理檢查確認是否有癌細胞浸潤。確認后完整切除皮下乳腺腺體、胸肌筋膜及同側(cè)腋窩淋巴組織，保留胸肌神經(jīng)、胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)、肋間臂神經(jīng)和肩胛下血管。腋窩及胸壁分別留置負壓引流管，縫合皮膚后暴露乳頭、乳暈，用彈力繃帶行加壓包扎。2組術(shù)后均按照乳腺癌分子亞型基因分型和NCCN乳腺癌指南[6]給予CEF方案(環(huán)磷酰胺+表柔比星+氟尿嘧啶)進行輔助化療，28 d為1個周期，共化療6個周期。對于雌激素受體陽性者給予三苯氧胺進行治療，存在靶向突變患者加行靶向治療。

1.3觀察指標

1.3.1美容效果評估[6]：優(yōu)：雙側(cè)乳房對稱，兩乳頭水平相距<2 cm，乳房外觀正常，無乳房畸形，外形手感與對側(cè)無明顯差異，患者滿意；良：雙側(cè)乳房對稱，兩乳頭水平相距2～3 cm，乳房外觀基本正?；蚵孕∮趯?cè)，無乳房畸形，外形手感與對側(cè)差異不明顯，患者較滿意；差：雙側(cè)乳房不對稱，兩乳頭水平相距>3 cm，乳房外觀明顯小于對側(cè)，外形手感與對側(cè)差異明顯，患者不滿意。

1.3.2生活質(zhì)量評估標準：SF-36生活質(zhì)量評分采用由美國波士頓健康研究所研制、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會醫(yī)學(xué)教研室翻譯的中文版SF-36健康調(diào)查簡表[7]，該量表評估內(nèi)容主要包括：生理功能、一般健康狀況、軀體疼痛、社會功能、情感職能、精神健康8個維度，有36個項目，每個維度得分范圍0～100分，項目得分=(實際得分-可能最低分)/(可能最高分-可能最低分)×100，得分越高，則患者生活質(zhì)量越好。

1.3.3免疫功能：血清T淋巴細胞亞群(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)采用美國BD Biosciences FACSAria Ⅲ流式細胞分選儀進行測定。

1.3.4激素檢測：采靜脈血5 ml，置于抗凝管中，在4℃條件下靜置60 min后，以3000 r/min的速度離心10 min，取上清液分裝于Eppendorf管中并標記，置-80℃冰箱冷凍保存，檢測血清游離三碘甲腺原氨酸(FT3)和血清游離甲狀腺素(FT4)的水平。

2 結(jié)果

2.1治療后美容效果 觀察組治療后美容效果優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

2.2生活質(zhì)量評分 治療前，2組生活質(zhì)量各維度評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組生活質(zhì)量各維度評分均高于治療前，且觀察組高于對照組(P<0.05,P<0.01)。見表2。

表1 2組乳腺癌治療后美容效果評估結(jié)果的比較[例(%)]

注：對照組給予傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)，觀察組給予保留乳頭乳暈乳腺癌改良根治術(shù)；與對照組比較，bP<0.01

表2 2組乳腺癌治療前后生活質(zhì)量評分比較分)

注：對照組給予傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)，觀察組給予保留乳頭乳暈乳腺癌改良根治術(shù)；與治療前比較，aP<0.05,bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05

2.3免疫功能 治療前，2組免疫功能指標比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組CD8+水平高于治療前，血清CD4+與CD4+/CD8+水平低于治療前(P<0.05,P<0.01)；治療后，觀察組CD8+水平低于對照組，血清CD4+與CD4+/CD8+水平高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組乳腺癌治療前后免疫功能指標比較

注：對照組給予傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)，觀察組給予保留乳頭乳暈乳腺癌改良根治術(shù)；與治療前比較，aP<0.05,bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05

2.4激素水平 治療前，2組血清FT3、FT4水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后血清FT3、FT4水平高于治療前，且觀察組高于對照組(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 2組乳腺癌治療前后激素水平的比較情況

注：對照組給予傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)，觀察組給予保留乳頭乳暈乳腺癌改良根治術(shù)；與治療前比較，aP<0.05,bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05

3 討論

乳腺癌在婦科惡性腫瘤中十分常見[8-9]，每年全球新患乳腺癌約140萬人，發(fā)病率占婦科腫瘤的第一位，在全部腫瘤疾病中占11%，僅次于肺癌[10]。乳腺癌發(fā)病與生活方式、膳食結(jié)構(gòu)的變化、婚育年齡的推遲、雌激素的分泌等因素存在密切關(guān)系，臨床診斷的乳腺癌患者大多都是中晚期，其中約80%的患者出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)治療后往往預(yù)后生活質(zhì)量都較差[11]。由于近年來綜合治療的應(yīng)用，手術(shù)和放化療治療逐漸成了乳腺癌的主要治療手段，使乳腺癌的療效及生存率得到了明顯提高。但傳統(tǒng)手術(shù)方式采用全乳切除術(shù)，該術(shù)式創(chuàng)傷大，且造成的乳房缺失往往嚴重破壞患者的外在形象，給患者帶來巨大的精神壓力，同時其可能引起患者上肢活動障礙，對患者的生活質(zhì)量有嚴重影響，因此，在保證外科治愈的情況下，尋求一種創(chuàng)傷小，能保留乳房外觀及生理功能的術(shù)式是乳腺外科新的發(fā)展方向。

保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)是一種新的乳腺癌手術(shù)方式，對女性乳腺癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善具有積極意義[12]。該術(shù)式最早于20世紀80年代被日本學(xué)者提出，是在保留胸肌的改良根治術(shù)基礎(chǔ)上，進一步保留乳頭、乳暈的完整性，保證了切除范圍與傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)基本接近[13]。乳頭乳暈復(fù)合體是乳腺的重要組成部分，目前臨床對于乳房再造過程中乳頭乳暈復(fù)合體的再造存在一定困難[14]。而該術(shù)式保留了乳頭和乳暈的結(jié)構(gòu)，避免了乳房再造時對乳頭和乳暈的重建，有助于改善重建后的美容效果[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組美容效果優(yōu)良率高于對照組，且觀察組治療后生活質(zhì)量各維度評分高于對照組，提示乳腺癌患者在接受根治術(shù)后，由于乳房的缺失增加了患者的心理壓力，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，通過保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)不僅可以有效保留乳頭和乳暈的結(jié)構(gòu)，盡可能保持患者乳房外觀完整，同時可以有效減輕患者的心理壓力，有利于術(shù)后生活質(zhì)量的提高。

手術(shù)可導(dǎo)致嚴重的應(yīng)激反應(yīng)，在對機體功能造成嚴重損傷的同時，還會導(dǎo)致腎上腺髓質(zhì)分泌兒茶酚胺增加及交感神經(jīng)活動的增強，引起機體免疫功能的抑制、內(nèi)分泌和代謝的變化[6]。T淋巴細胞亞群是構(gòu)成機體自體免疫細胞免疫防御的重要因素，T細胞依據(jù)其膜上CD分子分為表達CD4+的輔助T淋巴細胞亞群和表達CD8+的細胞毒性T淋巴細胞亞群，機體內(nèi)的免疫平衡主要由這兩類細胞的相互作用來完成[16]。CD8+T淋巴細胞廣泛分布在氣管、肺實質(zhì)及肺血管中，在神經(jīng)組織的破壞及修復(fù)中起重要作用，也被稱為細胞毒性T淋巴細胞，主要分泌白介素(IL)-4、IL-5、IL-10、IL-3等細胞因子[17]。CD4+被稱為輔助T淋巴細胞，主要通過分泌細胞因子和表達的表面分子來調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)中其他細胞的生物活性，主要分泌IL-2和干擾素[18]。由于T淋巴細胞的免疫調(diào)節(jié)作用主要是由CD4+、CD8+完成，CD4+/CD8+是疾病嚴重程度和預(yù)后不良的重要評價指標之一，二者的平衡維持著機體的正常免疫應(yīng)答[19]。本研究中，治療后，觀察組CD8+水平低于對照組，血清CD4+與CD4+/CD8+水平高于對照組。提示保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)對乳腺癌患者的創(chuàng)傷較小，能促進機體細胞免疫功能的恢復(fù)，增強機體抗腫瘤能力。

當甲狀腺功能減退時，卵巢會加強對促性腺激素的刺激，故雌激素分泌水平增加時，會增加女性患者發(fā)生乳腺病變的風(fēng)險[20]。有研究發(fā)現(xiàn)，約90%的乳腺癌患者存在著不同類型的甲狀腺病變，以甲狀腺萎縮為主，而在甲狀腺功能亢進患者中，乳腺癌的發(fā)生率則明顯降低[21]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組血清FT3、FT4水平高于對照組。提示保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)可以促進乳腺癌患者甲狀腺激素的表達，從而有效降低乳腺癌患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率。

綜上所述，保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術(shù)臨床效果較好，可以促進機體免疫功能，降低乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)率。