楊永紅，倪卉，孟燕，童建平

重慶市黔江中心醫(yī)院體檢中心，重慶 409000

肺癌是惡性腫瘤中發(fā)病率和病死率增長(zhǎng)最快的腫瘤之一，對(duì)人類的健康和生命威脅巨大[1]。許多國(guó)家都報(bào)道肺癌的發(fā)病率和病死率均明顯增高[2-4]，男性肺癌發(fā)病率和病死率均居所有惡性腫瘤的第1位，女性的發(fā)病率和病死率均居第2位[5]。肺癌的病因至今尚不完全明確，但相關(guān)研究認(rèn)為長(zhǎng)期大量吸煙與肺癌的發(fā)生有密切的關(guān)系[6]。長(zhǎng)期大量吸煙者患肺癌的概率是不吸煙者的10～20倍，開始吸煙的年齡越小，患肺癌的概率越高[6]。肺癌患者治療后對(duì)其生活質(zhì)量有著不同程度的影響。隨著人們生活水平的不斷提高和經(jīng)濟(jì)狀況的改善，使肺癌患者對(duì)治療后期生活質(zhì)量的要求也不斷提升[7]。知信行模式是改變?nèi)祟惤】迪嚓P(guān)行為的模式之一，也是一種行為干預(yù)理論，它將人類行為的改變分為獲取知識(shí)、產(chǎn)生信念及形成行為3個(gè)方面。健康領(lǐng)域里的知信行模式主要是對(duì)患者認(rèn)知行為進(jìn)行再教育，讓患者對(duì)疾病有正確認(rèn)知，建立戰(zhàn)勝疾病的信心，并采取有效措施進(jìn)行干預(yù)。為此，本研究針對(duì)手術(shù)治療的肺癌患者進(jìn)行研究，比較分析知信行模式對(duì)手術(shù)治療后肺癌患者生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年4月至2017年4月重慶市黔江中心醫(yī)院收治的80例肺癌患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)重慶市黔江中心醫(yī)院明確診斷肺癌并行手術(shù)治療的患者；②意識(shí)清晰，表述清楚者；③能夠配合此次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染性疾病；②存在嚴(yán)重精神疾病，不能配合研究者；③參與其他臨床研究治療者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將80例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組40例。兩組患者基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。該研究經(jīng)重慶市黔江中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

兩組患者均進(jìn)行肺癌手術(shù)治療，并對(duì)兩組患者分別進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后教育管理。

對(duì)照組處理及教育管理方法：①術(shù)前、術(shù)后常規(guī)醫(yī)療溝通，解答患者相關(guān)問(wèn)題；②為患者講解術(shù)前、術(shù)后藥物應(yīng)用方法并為患者解答疑慮，如術(shù)后疼痛、術(shù)后惡心、咯血等相關(guān)問(wèn)題；③囑患者飲食禁忌，對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后飲食給予調(diào)控，以免因飲食問(wèn)題造成不良反應(yīng)加重等發(fā)生；囑患者術(shù)后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，以加強(qiáng)患者體能，但不可過(guò)于疲勞；④幫助患者熟悉并適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，以獲取更好的睡眠質(zhì)量，緩解負(fù)面情緒等。

觀察組處理及教育管理方法為知信行模式管理，具體方法：首先成立知信行管理小組，主要由主管的醫(yī)護(hù)人員組成，該組成員均具備碩士及以上學(xué)歷，人員具備較高的素質(zhì)，溝通能力強(qiáng)，言語(yǔ)表達(dá)得體，協(xié)調(diào)能力良好。邀請(qǐng)知信行行業(yè)專家對(duì)上述小組成員進(jìn)行知信行模式相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。小組成員對(duì)患者臨床資料進(jìn)行研究，包括患者性別、年齡、腫瘤類型、文化程度、家庭情況、經(jīng)濟(jì)狀況、主要臨床癥狀、性格等，并根據(jù)上述資料制定合理化知信行管理方案。然后進(jìn)行知信行模式管理：第一步（入院至入院后3天），對(duì)患者進(jìn)行“知”的宣傳及教育。①開展疾病相關(guān)知識(shí)講座：邀請(qǐng)肺癌治療專家通過(guò)講座或交流會(huì)形式向患者講授肺癌知識(shí)，包括肺癌病因、疾病形成、疾病進(jìn)展、預(yù)防措施、對(duì)身體的危害、主要臨床癥狀、遠(yuǎn)期療效等，并針對(duì)患者關(guān)注的問(wèn)題或提問(wèn)，及時(shí)給予解答。醫(yī)院定期組織肺癌交流會(huì)，醫(yī)師、護(hù)士和患者間互相分享診治、管理經(jīng)驗(yàn)，使患者能夠充分掌握肺癌知識(shí)。②對(duì)患者進(jìn)行“心理”教育和引導(dǎo)：小組成員加強(qiáng)與患者溝通交流，對(duì)患者內(nèi)心感受予以鼓勵(lì)、肯定，與患者及其家屬建立良好的醫(yī)患關(guān)系。對(duì)患者內(nèi)心焦慮與恐懼等負(fù)面情緒，予以個(gè)性化心理疏導(dǎo)，以緩解負(fù)性情緒。③社會(huì)及家屬支持：對(duì)患者社會(huì)關(guān)系和家屬進(jìn)行教育，使其社會(huì)關(guān)系和家屬給予安慰與關(guān)懷，使患者感受到友情、親情的關(guān)愛(ài)，建立良好的治療信心。第二步（入院后4～6天），使患者建立健康信念。①增強(qiáng)信心：通過(guò)第一步的引導(dǎo)教育，患者對(duì)疾病認(rèn)知情況能夠得到很好的改善，對(duì)個(gè)別患者存在的錯(cuò)誤認(rèn)知和不良行為，進(jìn)行詳細(xì)剖析，及時(shí)予以制止和糾正。②樹立健康信念：通過(guò)前面的鼓勵(lì)、引導(dǎo)等方式確定正確的認(rèn)知態(tài)度、良好的心理狀態(tài)以及積極的社會(huì)支持，從而使患者確立積極治療的思想，建立健康觀念，樹立健康信心。第三步（入院后7天至出院），形成正確的健康行為。①良好的飲食習(xí)慣：營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的飲食習(xí)慣、疾病狀況、飲食偏好等制定合理膳食。適當(dāng)食用抗癌性食物，如檸檬、秋葵、山藥、菠菜、黑木耳等。重視補(bǔ)充維生素與微量元素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，禁食辛辣、刺激食物。②癥狀管理：腫瘤患者臨床主要癥狀因個(gè)體不同而有所差異，由小組內(nèi)醫(yī)師成員對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)和教育。如術(shù)后疼痛和晚期癌性疼痛等，可視情況予以藥物控制。在給予藥物的同時(shí)，給予按摩、冷敷、進(jìn)食等，轉(zhuǎn)移其注意力。對(duì)于消化系統(tǒng)反應(yīng)、呼吸系統(tǒng)癥狀等可給予對(duì)癥支持療法。③藥物應(yīng)用管理：嚴(yán)格按照小組內(nèi)醫(yī)師開具的臨床醫(yī)囑服用藥物，禁止擅自減藥、停藥，甚至換藥等發(fā)生。

如對(duì)結(jié)果不滿意，則返回到第一步，如對(duì)結(jié)果滿意就對(duì)解決方案進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，并評(píng)估改進(jìn)效果。擬定改進(jìn)內(nèi)容，并根據(jù)具體問(wèn)題做好相關(guān)問(wèn)題的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，分析仍然存在的問(wèn)題，并提出進(jìn)一步改進(jìn)建議并落實(shí)。由主要負(fù)責(zé)人不定期檢查，重點(diǎn)在防治措施的落實(shí)、情緒改善、生活質(zhì)量的反饋、患者的主動(dòng)鍛煉意識(shí)等，并在科室工作會(huì)議中公布，評(píng)估改進(jìn)效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法

1.3.1 負(fù)性情緒 術(shù)前和術(shù)后2、4周分別采用美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）中的廣泛性焦慮量表（generalized anxiety disorder-7，GAD-7）和 9項(xiàng)患者健康問(wèn)卷（patient health questionnaire-9，PHQ-9）對(duì)患者進(jìn)行情緒健康的評(píng)價(jià)[8]。GAD-7為自評(píng)量表，單項(xiàng)分?jǐn)?shù)0～15分，≥5分為焦慮，＜5分為無(wú)焦慮，總分為105分，≥35分為焦慮；PHQ-9為自評(píng)量表，單項(xiàng)分?jǐn)?shù)0～15分，≥5分為抑郁，＜5分為無(wú)抑郁，總分為135分，≥45分為抑郁。比較兩組患者治療前后焦慮、抑郁發(fā)生情況。

1.3.2 生活質(zhì)量 術(shù)前和術(shù)后4周分別采用36項(xiàng)短式健康調(diào)查問(wèn)卷（short form 36 health survey questionnaire，SF-36）對(duì)患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià)[9]，SF-36包括身體功能、身體角色、身體疼痛、一般健康、活力、社交功能、角色情緒和精神健康8項(xiàng)，總分100分，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越好。比較兩組患者治療前后評(píng)分情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料-組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 負(fù)性情緒的比較

術(shù)前、術(shù)后2周兩組患者焦慮、抑郁發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后4周觀察組患者焦慮、抑郁發(fā)生情況均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者焦慮、抑郁發(fā)生情況的比較

2.2 生活質(zhì)量的比較

觀察組術(shù)后4周SF-36評(píng)分為（59.8±7.6）分，明顯高于術(shù)前的（48.9±7.2）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=32.827，P＜0.01）。對(duì)照組術(shù)后4周SF-36評(píng)分為（51.2±6.7）分，明顯高于術(shù)前的（47.8±7.9）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=35.312，P＜0.01）。兩組患者治療前SF-36評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.651，P＞0.05）；而治療后觀察組SF-36評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.368，P＜0.01）。

3 討論

肺癌是世界上最常見(jiàn)的惡性腫瘤。伴隨著工業(yè)化、城市化和世界各地的環(huán)境污染，肺癌的病因變得越來(lái)越復(fù)雜。目前，肺癌的疾病控制已引起全世界的關(guān)注[10]。從全球來(lái)看，新病例的年診斷數(shù)量約為160萬(wàn)。英國(guó)的最新數(shù)據(jù)顯示，每年約有39 000例肺癌患者，肺癌約占所有癌癥死亡例數(shù)的22%[11]。在中國(guó)，肺癌已經(jīng)是影響中國(guó)居民健康的主要惡性腫瘤，由于人口老齡化的原因，肺癌的發(fā)病率和病死率呈逐年上升趨勢(shì)[12]。肺癌患者在治療后會(huì)有明顯的心理負(fù)擔(dān)，術(shù)后的并發(fā)癥、疼痛、焦慮情緒等對(duì)患者生活質(zhì)量有著較為嚴(yán)重的影響。知信行模式屬于臨床新形勢(shì)的管理模式之一。患者通過(guò)該管理模式，可從中獲取疾病相關(guān)知識(shí)，產(chǎn)生治療疾病和恢復(fù)健康的信念，使患者日常生活行為與疾病充分融合，最終形成系統(tǒng)化的自我管理模式。

本研究對(duì)肺癌術(shù)后患者進(jìn)行管理模式的研究，比較常規(guī)性管理與知信行模式管理之間的差異。研究結(jié)果顯示，觀察組患者在負(fù)性情緒和生活質(zhì)量上均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

知信行管理模式對(duì)肺癌患者的生活質(zhì)量有著明確的改善作用。目前，該模式已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床各學(xué)科，且取得了較好的效果[13-14]。該模式能夠改善患者認(rèn)知和態(tài)度，從而加強(qiáng)疾病管理措施，有助于改變患者意識(shí)，樹立健康信念。晚期肺癌患者由于臟器功能衰退，機(jī)體免疫力下降，再加上病痛折磨、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素，易產(chǎn)生焦慮、煩躁、疲乏等現(xiàn)象，多數(shù)患者對(duì)疾病缺乏了解，對(duì)死亡產(chǎn)生恐懼，因而糾正錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)對(duì)患者具有重要意義[14]。本研究中針對(duì)觀察組的40例患者展開了知信行干預(yù)模式，取得了不錯(cuò)的效果，住院期間，觀察組患者的焦慮、抑郁發(fā)生情況得到了較好的控制，雖然仍然有部分患者出現(xiàn)了不同程度的焦慮和抑郁情緒，但是整體上，觀察組發(fā)生焦慮、抑郁的患者均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明知信行干預(yù)行為起到一定的效果，這對(duì)未來(lái)工作的開展也起到了一定的指導(dǎo)作用。生活質(zhì)量方面，觀察組和對(duì)照組術(shù)前SF-36評(píng)分分別是（48.9±7.2）分和（47.8±7.9）分，術(shù)后4周兩組的SF-36評(píng)分分別是（59.8±7.6）分和（51.2±6.7）分，兩組患者干預(yù)后的SF-36評(píng)分均較干預(yù)前明顯升高，且干預(yù)后觀察組的SF-36評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.01），由此可以說(shuō)明知信行干預(yù)模式在提高肺癌患者生活質(zhì)量方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

本文通過(guò)小樣本研究得出了期望的結(jié)論，但在知信行干預(yù)的過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)很多不足，例如如何取得患者及家屬的信任，如何更好地與患者溝通等，仍然有一些無(wú)法一步到位的步驟是工作中有待解決的問(wèn)題，當(dāng)然發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題這個(gè)過(guò)程是需要在工作中不斷跟進(jìn)的。