高原，蔡曉娟，陸建東

1張家港市第五人民醫(yī)院放射科，江蘇 張家港 215621

2張家港市中醫(yī)醫(yī)院放射科，江蘇 張家港 215600

乏脂性腎血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma，AML）亦稱腎錯構(gòu)瘤，是最常見的腎臟良性腫瘤。腫瘤內(nèi)脂肪成分是診斷乏脂性AML的主要依據(jù)[1]，但由于血管及平滑肌組織成分所占比例較大，因此乏脂性AML的診斷困難較大。原發(fā)性腎癌與乏脂性AML的治療方案具有差異性，而病理檢查需要進(jìn)行活檢，會對機(jī)體造成一定的創(chuàng)傷，因此探尋鑒別原發(fā)性腎癌與乏脂性AML的有效方法十分必要。影像學(xué)檢查是診斷腎臟良、惡性腫瘤的有效手段，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）均為有效的診斷方法，但均存在一定的漏診率[2]。增強(qiáng)CT（contrast-enhanced CT，CECT）可清晰顯示數(shù)目少及體積小的腫瘤并通過同介質(zhì)反射強(qiáng)度不同的原理準(zhǔn)確反映病灶處的血流動力學(xué)結(jié)果，進(jìn)而判斷腫瘤的良惡性[3]。因此，本研究擬選用CECT鑒別診斷原發(fā)性腎癌與乏脂性AML，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2017年12月于張家港市第五人民醫(yī)院接受治療的具有完整CECT影像資料的腎癌和乏脂性AML患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腎癌、乏脂性AML患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考人民衛(wèi)生出版社《外科學(xué)》第八版中的標(biāo)準(zhǔn)[1]；②均經(jīng)過CECT檢查，且影像資料完整；③均經(jīng)病理學(xué)檢查證實病灶性質(zhì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有腎臟手術(shù)史；②患有血液系統(tǒng)疾??；③伴有其他部位惡性腫瘤；④影像資料不完整。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)本研究共納入腎癌和乏脂性AML患者96例，根據(jù)病理學(xué)檢查結(jié)果將患者分為腎癌組和乏脂性AML組。其中腎癌組患者63例，年齡24～77歲，平均（55.4±15.0）歲；男35例，女28例；體重指數(shù)（body mass index，BMI）（22.4±2.0）kg/m2；患側(cè)分布：左腎30例，右腎33例；病灶直徑1.0～4.0 cm，平均（2.6±0.9）cm。乏脂性AML組患者33例，年齡21～77歲，平均（53.6±17.2）歲；男19例，女14例；BM（I22.2±1.8）kg/m2；患側(cè)分布：左腎15例，右腎18例；病灶直徑0.8～4.3 cm，平均（2.7±0.8）cm。兩組患者的年齡、性別、BMI、患側(cè)分布、病灶直徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 CECT檢查方法

使用16排螺旋CT進(jìn)行CECT檢查，參數(shù)：管電流220～250 mA，管電壓120 kV，掃描層厚1.5 mm×16，螺距1.0，重組間隔及層厚均為2.0 mm。優(yōu)先平掃腹部，具體范圍為膈頂向下至腎臟下緣；閾值100 Hu，以腹主動脈為觸發(fā)點，高壓注射器經(jīng)靜脈注入350 mgI/ml碘帕醇90 ml，注射流速為2.5 ml/s；觸發(fā)后8 s延遲掃描皮髓期，注射40 s后掃描實質(zhì)期，注射180 s后掃描排泄期；所有患者完成檢查后進(jìn)行屏氣掃描；短期觀察是否存在對比劑過敏反應(yīng)，囑咐患者多飲水，及時排泄對比劑。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者病灶增強(qiáng)程度、病灶增強(qiáng)均勻程度、假包膜征陽性率、杯口征陽性率、劈裂征陽性率，并分析兩組患者的CT值和檢測效能。靈敏度=篩檢試驗陽性而實際患病的例數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)確診的陽性例數(shù)×100%，特異度=篩檢試驗陰性而實際未患病的例數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)確診的陰性例數(shù)×100%，誤診率=100%-特異度，漏診率=100%-靈敏度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟-件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乏脂性AML與腎癌的CECT影像特征比較

CECT檢查結(jié)果顯示：腎癌組的病灶增強(qiáng)程度、病灶增強(qiáng)均勻程度、假包膜征陽性率、杯口征陽性率、劈裂征陽性率與AML組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（圖1、表1）

圖1 乏脂性AML與腎癌的CECT影像圖

表1 AML與腎癌的CECT影像特征比較

2.2 乏脂性AML與腎癌的CT值比較

腎癌組患者的病灶CT值為（96.2±19.5）Hu，高于AML組患者的（63.8±15.0）Hu，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=8.333，P＜0.05）。

2.3 CECT對乏脂性AML與腎癌的診斷效能

CECT診斷腎癌的靈敏度為82.54%，特異度為81.82%，漏診率為17.46%，誤診率為18.18%。（表2）

表2 CECT診斷乏脂性AML與腎癌的結(jié)果與病理學(xué)診斷結(jié)果的對照（n=96）

3 討論

乏脂性AML為常見的一種腎臟良性腫瘤，AML主要由平滑肌厚壁、血管及脂肪三部分組成，其主要特征為富含脂肪，但部分乏脂性AML的脂肪含量低，常規(guī)CT平掃僅呈軟組織密度，存在一定的漏診率。腎癌早期臨床表現(xiàn)隱匿，發(fā)展至中晚期時可造成腎臟功能不全進(jìn)而出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移[4-5]。典型的乏脂性AML其CT平掃常見大部分血供豐富、圓形或類圓形不均質(zhì)腫塊，病灶內(nèi)常伴有出血、囊變及壞死，亦可有假包膜。但由于部分乏脂性AML的病灶直徑較小，出血量不多，細(xì)胞核分化程度較高，腫瘤平掃可成均質(zhì)密度進(jìn)而造成腎實質(zhì)分界不清而無法準(zhǔn)確診斷[6-7]。

增強(qiáng)掃描是指經(jīng)靜脈給予水溶性碘造影劑后再行掃描，使病變組織與鄰近正常組織間的密度差增加，從而提高病變顯示率。增強(qiáng)掃描的機(jī)制為病變組織內(nèi)血管豐富或血流緩慢，血腦屏障破壞，造影劑在病理組織中停滯、積蓄進(jìn)而組織密度增高強(qiáng)化，因此增強(qiáng)掃描可以反映病理組織的性質(zhì)[8-9]。相關(guān)研究結(jié)果提示CECT具有以下應(yīng)用目的：①提高對病灶尤其是小病灶的檢出率。通過增強(qiáng)掃描，病灶與實質(zhì)或周圍組織的強(qiáng)化程度往往不一致，兩者的密度差異較大，可以借此發(fā)現(xiàn)平掃時漏檢的病灶。②提高對病灶的定性能力。③在已確定為惡性腫瘤時，增強(qiáng)掃描的目的在于提高腫瘤分期的準(zhǔn)確性，或判斷腫瘤手術(shù)切除的可能性。④對于血管性病變的診斷和顯示，動態(tài)增強(qiáng)掃描具有重要的鑒別優(yōu)勢[10-13]。因此，在CT檢查中，CT增強(qiáng)掃描是必需的，也是必不可少的。

本研究結(jié)果顯示，腎癌組患者的病灶增強(qiáng)程度、病灶增強(qiáng)均勻程度、假包膜征陽性率、杯口征陽性率、劈裂征陽性率與AML組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），而且腎癌組患者的病灶CT值高于AML組患者（P＜0.05）。該結(jié)果提示腎癌與乏脂性AML分別具有典型的CECT影像學(xué)特征，可為臨床診斷提供數(shù)據(jù)參考。供血差異是腎臟腫瘤良、惡性的主要鑒別指標(biāo)。腎癌屬于惡性腫瘤，具有豐富的新生血管，可逐漸發(fā)展為血供腫瘤；腫瘤生長、發(fā)展過程中不斷壓迫腫瘤周邊組織，而腫瘤周邊組織因壞死逐漸變?yōu)槔w維組織沉淀，因此AML假包膜征陽性率、病灶增強(qiáng)程度、病灶增強(qiáng)均勻程度均與腎癌組織存在明顯差異。此外，相關(guān)研究證實，劈裂征與腫瘤的生長模式具有密切關(guān)系，良性腫瘤對周圍組織的浸潤能力較差，因而逐漸向腎小葉、被膜下等阻力小的組織或器官生長，致使相鄰腎臟交界與腫瘤存在平直影像，呈“劈裂”狀；而惡性腫瘤具有較強(qiáng)的侵襲能力，向周圍組織浸潤的阻力也比較平均，各個方向浸潤程度較為相似，故而多為圓形邊界[14]。

本研究對CECT的診斷學(xué)價值分析結(jié)果顯示，CECT診斷腎癌的靈敏度為82.54%，特異度為81.82%，漏診率為17.46%，誤診率為18.18%。上述結(jié)果提示CECT鑒別診斷乏脂性AML與腎癌具有較高的特異度和靈敏度，臨床價值較高，但該方式仍存在一定的誤診率和漏診率，臨床確診時還需要與其他診斷學(xué)方法聯(lián)用，從而避免誤診、漏診的發(fā)生。CECT是診斷腎癌的一種重要的影像學(xué)檢查，在普通CT的基礎(chǔ)上通過往血管內(nèi)注入對比劑，以便更好地勾勒出腎癌的輪廓；高質(zhì)量的CECT能夠準(zhǔn)確反映出腎臟腫瘤的位置、形態(tài)、大小、血供及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等信息，具有較高的臨床應(yīng)用價值[15]。

綜上所述，腎癌與乏脂性AML具有典型的CECT影像學(xué)特征，CECT作為一種無創(chuàng)檢查手段具有較高的臨床價值。