莊嚴(yán)， 王添平， 常卓琳， 張國(guó)福

結(jié)節(jié)性硬化癥(tuberous sclerosis，TSC)是累及全身多系統(tǒng)多部位的常染色體顯性遺傳疾病，在胎兒期主要表現(xiàn)為腦內(nèi)室管膜下或皮質(zhì)下結(jié)節(jié)及心臟橫紋肌瘤。超聲檢測(cè)對(duì)胎兒心臟橫紋肌瘤具有優(yōu)勢(shì)，但對(duì)胎兒腦內(nèi)的室管膜下結(jié)節(jié)及皮質(zhì)下結(jié)節(jié)不具優(yōu)勢(shì)，MRI可檢測(cè)出超聲難以發(fā)現(xiàn)的胎兒腦內(nèi)結(jié)節(jié)性硬化，對(duì)TSC的診斷及治療具有重要價(jià)值。

材料與方法

1.一般資料

搜集我院2011年5月-2016年5月的25例胎兒MRI資料，25例孕婦,24～39歲，平均26.4歲；孕齡22.3～35.0周，平均24.6周，產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒心臟橫紋肌瘤或其他胎兒畸形行MRI檢查。所有MRI檢查均由5年以上MRI產(chǎn)前檢查經(jīng)驗(yàn)的影像科技術(shù)人員掃描。

2.檢查方法

患者準(zhǔn)備：孕婦頭先進(jìn)，仰臥位或側(cè)臥位。先行孕婦中下腹及盆腔定位掃描，再行胎兒顱腦、胸腹部軸面、矢狀面、冠狀面T2WI掃描及胎兒顱腦、胸腹部軸面T1WI掃描。每一個(gè)序列的定位像均以前一個(gè)序列為準(zhǔn)[1]。

掃描序列：西門(mén)子1.5T MRI成像儀，6通道相控陣體線圈。T2WI序列采用半真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像序列(true fast image with steady-state precession,True FISP)和傅里葉單激發(fā)快速自旋回波序列(half-Floufier acquisition single shot turbo spin echo，HASTE)，掃描包括軸面、冠狀面及矢狀面，T2WI True FISP序列：TR 3.95 ms，TE 1.71 ms，層厚4 mm，層間隔0 mm，翻轉(zhuǎn)角55°，視野320 mm×320 mm，矩陣224×224，掃描時(shí)間10～20 s。T2WI HASTE序列：TR 1350 ms，TE 90 ms，層厚4 mm，層間隔0 mm，翻轉(zhuǎn)角40°，視野320 mm×320 mm，矩陣256×192，掃描時(shí)間10～15 s。軸面T1WI序列采用超快速FLASH序列(Turbo FLASH)：TR 145 ms，TE 4.8 ms，層厚4 mm，層間隔0 mm，翻轉(zhuǎn)角70°，視野320 mm×320 mm，矩陣256×192，掃描時(shí)間19 s。控制吸收率(specific absorption rates，SAR)在1.5 W/kg以下[2]。

影像分析：MRI診斷均由5年以上MRI產(chǎn)前診斷經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師分析。隨訪胎兒出生后或引產(chǎn)結(jié)果，與產(chǎn)前MRI診斷結(jié)果對(duì)照，分析MRI對(duì)TSC的診斷價(jià)值。

結(jié) 果

1.診斷結(jié)果

25例孕婦，超聲篩查發(fā)現(xiàn)24例胎兒心臟橫紋肌瘤，1例胎兒腹裂而行MRI檢查，產(chǎn)前MRI發(fā)現(xiàn)胎兒室管膜下結(jié)節(jié)伴心臟橫紋肌瘤8例，室管膜下結(jié)節(jié)6例，腦皮質(zhì)下結(jié)節(jié)3例，室管膜下結(jié)節(jié)伴皮質(zhì)下結(jié)節(jié)1例，心臟橫紋肌瘤2例，5例未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性征象，18例產(chǎn)前MRI診斷為T(mén)SC，均由出生后或尸檢證實(shí)；1例產(chǎn)前MRI診斷為心臟橫紋肌瘤，產(chǎn)后隨訪診斷為T(mén)SC，見(jiàn)表1。MRI結(jié)合超聲診斷TSC的準(zhǔn)確率為18/19，漏診率為1/19，對(duì)腦內(nèi)結(jié)節(jié)的顯示率為18/19，對(duì)心臟橫紋肌瘤的顯示率為10/24。

2.影像表現(xiàn)

胎兒腦內(nèi)室管膜下結(jié)節(jié)表現(xiàn)為側(cè)腦室體旁實(shí)性結(jié)節(jié)，皮質(zhì)下結(jié)節(jié)表現(xiàn)為腦皮質(zhì)下實(shí)性結(jié)節(jié)。腦內(nèi)結(jié)節(jié)在T1WI表現(xiàn)為稍高信號(hào)，在等低信號(hào)的腦實(shí)質(zhì)及低信號(hào)的腦脊液襯托下顯示清晰；T2WI表現(xiàn)為低信號(hào)，室管膜下結(jié)節(jié)在高信號(hào)腦脊液襯托下顯示更為明顯。T2WI Haste序列較Trufi序列顯示更佳(圖1、2)。MRI對(duì)胎兒腦內(nèi)結(jié)節(jié)的顯示較超聲更敏感，對(duì)腦內(nèi)結(jié)節(jié)的顯示率為18/19。

胎兒心臟橫紋肌瘤表現(xiàn)為：心腔內(nèi)實(shí)性占位，尤以左心室橫紋肌瘤最多見(jiàn)，T2WI Haste序列呈高信號(hào)或稍高信號(hào)，在血流呈低信號(hào)的心腔襯托下顯示清晰，T2WI Trufi序列呈等信號(hào)或稍高信號(hào)，信號(hào)低于心腔內(nèi)的血流高信號(hào)， 但沒(méi)有Hatse序列顯示清晰，本研究中Haste序列觀察到10例心臟橫紋肌瘤，而Trufi序列僅觀察到5例心臟橫紋肌瘤。心臟橫紋肌瘤在T1WI序列中顯示不佳(圖3)。超聲對(duì)胎兒心臟橫紋肌瘤的顯示更敏感，而MRI對(duì)胎兒心臟橫紋肌瘤的顯示率僅為10/24。

表1 25例胎兒MRI表現(xiàn)與產(chǎn)前診斷

討 論

1.TSC診斷標(biāo)準(zhǔn)

TSC是累及全身多系統(tǒng)多部位的常染色體顯性遺傳疾病，表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、腎臟及骨骼系統(tǒng)的良性錯(cuò)構(gòu)瘤，病因是腫瘤抑制基因TSCⅠ和TSCⅡ突變，父母和同胞均可染病，但可能無(wú)體外癥狀而無(wú)法發(fā)現(xiàn)[3]。TSCⅡ型心臟橫紋肌瘤更多見(jiàn)，與TSCⅡ基因移碼突變有關(guān)，臨床表現(xiàn)也較TSCⅠ型更嚴(yán)重[4]，表現(xiàn)為妊娠晚期胎兒心臟橫紋肌瘤與腦內(nèi)結(jié)節(jié)性硬化。

診斷TSC需要結(jié)合兩個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)，或一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)和兩個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)，兩個(gè)器官受損或同一器官兩處不同類(lèi)型的受損也可診斷為T(mén)SC。主要標(biāo)準(zhǔn)包括腦皮質(zhì)下結(jié)節(jié)，室管膜下結(jié)節(jié)；室管膜下巨細(xì)胞瘤，視網(wǎng)膜錯(cuò)構(gòu)瘤結(jié)節(jié)，面部血管纖維瘤，心臟橫紋肌瘤，肺淋巴管肌瘤病，腎臟血管平滑肌脂肪瘤，非創(chuàng)傷性指甲或甲周纖維瘤，脫色斑，鯊革斑。次要標(biāo)準(zhǔn)包括腦白質(zhì)放射狀移行束，視網(wǎng)膜色素缺失斑，齒齦纖維瘤，牙釉質(zhì)凹陷，腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤，非腎性錯(cuò)構(gòu)瘤，多發(fā)性腎囊腫，錯(cuò)構(gòu)瘤性直腸息肉，偏心性骨囊腫，皮膚損傷和嬰兒痙攣[5,6]。

2.胎兒期TSC表現(xiàn)

胎兒期TSC主要累及大腦和心臟，表現(xiàn)為腦內(nèi)室管膜下結(jié)節(jié)或皮質(zhì)下結(jié)節(jié)，及心臟橫紋肌瘤。胎兒期心臟橫紋肌瘤可能是產(chǎn)前結(jié)節(jié)性硬化癥的早期表現(xiàn)形式[7]。產(chǎn)前診斷TSC多依賴于超聲檢測(cè)出心臟橫紋肌瘤，超聲最早可在20周檢出[8]。Sonigo等[9]研究發(fā)現(xiàn)87%的胎兒心臟橫紋肌瘤是TSC。然而，只有約50%的胎兒TSC表現(xiàn)為心臟橫紋肌瘤，由于腦內(nèi)結(jié)節(jié)較心臟橫紋肌瘤更常見(jiàn)，而超聲對(duì)腦內(nèi)結(jié)節(jié)的顯示多為陰性[10]，并且20周之前超聲難以發(fā)現(xiàn)心臟橫紋肌瘤，因此大部分胎兒TSC在20周之前的產(chǎn)前篩查并未被發(fā)現(xiàn)。MRI對(duì)胎兒尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的顯示具有優(yōu)勢(shì)，對(duì)腦內(nèi)結(jié)節(jié)的顯示敏感性高，產(chǎn)前超聲聯(lián)合MRI，有助于提高TSC產(chǎn)前診斷率[11]，降低TSC的漏診率。

3.胎兒期TSCMRI表現(xiàn)

腦內(nèi)室管膜下結(jié)節(jié)、腦皮質(zhì)下結(jié)節(jié)和心臟橫紋肌瘤，是診斷胎兒TSC的主要標(biāo)準(zhǔn)，本研究基于超聲首先篩查出胎兒心臟橫紋肌瘤，再行MRI檢查觀察有無(wú)腦內(nèi)病變，發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)結(jié)節(jié)性硬化而確診為T(mén)SC。

MRI可更好的顯示胎兒腦內(nèi)室管膜下及皮質(zhì)下結(jié)節(jié)的大小、 位置及數(shù)量，并能顯示腦白質(zhì)區(qū)異常信號(hào)[12]，對(duì)TSC腦內(nèi)病變敏感性較高。胎兒TSC腦損傷主要表現(xiàn)為室管膜下結(jié)節(jié)及皮質(zhì)下結(jié)節(jié)。室管膜下結(jié)節(jié)變現(xiàn)為側(cè)腦室旁實(shí)性結(jié)節(jié)，為與偽影鑒別，診斷標(biāo)準(zhǔn)為至少兩個(gè)層面上觀察到結(jié)節(jié)并且有側(cè)腦室輪廓的變形[11]。皮質(zhì)下結(jié)節(jié)表現(xiàn)為腦皮質(zhì)下結(jié)節(jié)狀或小的不規(guī)則狀實(shí)性結(jié)節(jié)。腦內(nèi)結(jié)節(jié)T1WI表現(xiàn)為稍高信號(hào)，T2WI表現(xiàn)為低信號(hào)，原因可能為病灶細(xì)胞含量多[13]。由于T1WI等信號(hào)腦實(shí)質(zhì)及低信號(hào)腦脊液的襯托，腦內(nèi)高信號(hào)結(jié)節(jié)更易于發(fā)現(xiàn)。結(jié)節(jié)有鈣化時(shí)，T2WI可表現(xiàn)為極低信號(hào)結(jié)節(jié)，室管膜下結(jié)節(jié)由于周?chē)咝盘?hào)腦脊液的襯托而比較明顯。T2WI Haste序列較Trufi序列顯示更佳，考慮為Haste序列分辨率更高，但Haste序列對(duì)運(yùn)動(dòng)偽影較Trufi序列更敏感，可能因偽影影響而漏診，因此需結(jié)合兩個(gè)序列觀察。本研究MRI對(duì)胎兒腦內(nèi)結(jié)節(jié)的顯示率為18/19，遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于超聲對(duì)腦內(nèi)結(jié)節(jié)的顯示。

胎兒心臟橫紋肌瘤表現(xiàn)為心腔內(nèi)實(shí)性占位，尤以左心室橫紋肌瘤最多見(jiàn)，T2WI Haste序列表現(xiàn)為高信號(hào)或稍高信號(hào)，由于Haste序列血流信號(hào)呈低信號(hào)，病灶在低信號(hào)的心室腔襯托下顯示清晰，T2WI Trufi序列血流信號(hào)呈高信號(hào)，在高信號(hào)的心室腔內(nèi)可見(jiàn)低于血流信號(hào)的等或稍高信號(hào)的病灶，沒(méi)有Hatse序列顯示清晰。本研究Haste序列觀察到10例胎兒心臟橫紋肌瘤，而Trufi序列僅觀察到5例心臟橫紋肌瘤。胎兒心臟橫紋肌瘤在T1WI序列中顯示不佳，原因?yàn)門(mén)1WI分辨力低于T2WI，且對(duì)運(yùn)動(dòng)偽影更敏感。MRI對(duì)心臟橫紋肌瘤的顯示率僅為10/24，考慮為心臟搏動(dòng)偽影影響，MRI對(duì)心臟的顯示不如超聲清晰。

圖2 MR示胎兒室管膜下結(jié)節(jié)。a) T2WI Haste矢狀面示胎兒側(cè)腦室體部數(shù)枚低信號(hào)結(jié)節(jié)(箭)； b) T1WI軸面； c) T2WI Haste軸面； d) T2WI True FISP軸面示胎兒雙側(cè)腦室前角及后角數(shù)枚高、低信號(hào)結(jié)節(jié)(箭)。

圖3 MR示胎兒心腔內(nèi)橫紋肌瘤。 a) T2WI Haste矢狀面示胎兒心腔為低信號(hào)(黑血序列)，心尖處見(jiàn)1枚高信號(hào)結(jié)節(jié)(箭)； b) T2WI True FISP矢狀面示胎兒心腔為高信號(hào)(白血序列)，心尖處見(jiàn)1枚稍高信號(hào)結(jié)節(jié)(箭)；c) T2WI Haste冠狀面示胎兒心腔呈低信號(hào)，心尖處見(jiàn)1枚高信號(hào)結(jié)節(jié)(箭)； d) T2WI Haste軸面示胎兒低信號(hào)的心腔內(nèi)1枚高信號(hào)結(jié)節(jié)(箭)。

本組研究19/24的胎兒心臟橫紋肌瘤為T(mén)SC，Sonigo等[9]研究結(jié)果中87%的胎兒橫紋肌瘤是TSC，余旭東等[12]研究表明70%的心臟橫紋肌瘤伴有TSC(14/20)，考慮差異的原因可能為人種不同以及樣本量均不夠大。本研究中超聲篩查及MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)大腦和心臟以外其他系統(tǒng)的病變，提示胎兒期TSC對(duì)其他部位的受損極少見(jiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[14]。

本組研究中1例超聲發(fā)現(xiàn)胎兒腹裂畸形，進(jìn)一步行MRI檢查，MRI除發(fā)現(xiàn)胎兒原有腹裂畸形之外，意外發(fā)現(xiàn)胎兒腦部皮質(zhì)下及室管膜下結(jié)節(jié)性硬化，而診斷為T(mén)SC合并腹裂畸形，提示TSC可能伴隨其他部位畸形，因此超聲發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，進(jìn)一步MRI檢查不但可以明確病變，也可以發(fā)現(xiàn)其他伴隨畸形，對(duì)產(chǎn)前診斷有重要價(jià)值。1例產(chǎn)后診斷為T(mén)SC，而產(chǎn)前MRI未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性表現(xiàn)，考慮原因可能為漏診，或胎兒行MRI檢查之后或出生后出現(xiàn)了腦內(nèi)結(jié)節(jié)。