喬 濱，張衛(wèi)國(guó)，雷彩鵬

食管癌典型特征為進(jìn)行性吞咽困難，早期根治性切除術(shù)是臨床首選治療方法，可一定程度改善患者預(yù)后［1］。傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷較大，容易引起周圍血管、神經(jīng)以及心肺等重要器官損傷，圍術(shù)期并發(fā)癥較多，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)困難，臨床死亡率較高［2］。有研究顯示，患者開胸術(shù)后肺功能下降大約20%，而創(chuàng)傷疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)常導(dǎo)致患者心肺功能損傷，嚴(yán)重時(shí)甚至誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systematic inflammatory response syndrome，SIRS）［3］。 因此，尋找有效方法減小手術(shù)創(chuàng)傷，提高手術(shù)效果一直是心胸外科關(guān)注熱點(diǎn)和難點(diǎn)，筆者觀察胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的療效以及對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月—2018年2月筆者所在醫(yī)院擇期進(jìn)行手術(shù)治療的食管癌患者106例，采用系統(tǒng)隨機(jī)化法均分為兩組，各53例。其中觀察組男39例，女14例；年齡37～64歲，平均（52.71±9.46）歲。對(duì)照組男 35 例，女 18 例；年齡 38～65 歲，平均（53.12±9.73）歲。 兩組年齡、性別以及腫瘤位置、分期、病理類型等均無顯著性差異 （P＞0.05）。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng) CT、胃鏡等輔助檢查確診為食管癌；（2）TNM 分期為 T1N0M0～T3N1M0期；（3）年齡18～65 歲；（4）患者心肺功能可耐受手術(shù)；（5）患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴周圍臟器侵犯、頸部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）伴其他惡性腫瘤；（3）伴穿孔、大出血等急診手術(shù)指征；（4）伴嚴(yán)重系統(tǒng)性疾?。唬?）其他胸外科手術(shù)及麻醉禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均在復(fù)合麻醉下進(jìn)行左頸、右胸及上腹三切口食管癌根治術(shù)和擴(kuò)大縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)［4］。觀察組采用胸腹腔鏡手術(shù)，患者取半俯臥位，右上臂前抬，然后于右側(cè)腋中線第7肋間作1 cm切口（為Trocar孔），建立CO2氣腹（壓力6～8 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），然后分別于肩胛線第8肋間和腋后線第3肋間作1 cm切口為操作孔。先打開縱隔胸膜探查胸腔，確認(rèn)腫瘤位置后切除食管，再分離周圍血管、神經(jīng)，并一次離斷，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)部位淋巴結(jié)清掃，操作過程中注意保護(hù)氣管和胸導(dǎo)管，完成后分別于第7、8肋間放置引流管。然后患者轉(zhuǎn)平臥位，清掃腹部淋巴結(jié)后制作管狀胃，經(jīng)后縱隔食管床提拉至頸部與食管斷端進(jìn)行端側(cè)吻合，留置胃管和頸部引流管，最后腹部空腸造瘺并留置造瘺管。對(duì)照組患者相應(yīng)進(jìn)行傳統(tǒng)開胸手術(shù)，兩組術(shù)后均送回病房監(jiān)護(hù)，病情危重者轉(zhuǎn)ICU，給予抗感染等支持治療，術(shù)后第2天經(jīng)造瘺管注入流質(zhì)食物，第7天開始嘗試飲水，適應(yīng)后緩慢過渡到流質(zhì)飲食，當(dāng)患者可進(jìn)半流質(zhì)飲食和平地行走時(shí)可準(zhǔn)予出院。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、拔管時(shí)間、引流量以及住院時(shí)間等。（2）創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)。抽取兩組患者術(shù)前和術(shù)后第1天晨起空腹外周靜脈血，采用血糖儀檢測(cè)患者血糖（glucose，Glu）水平，采用放射免疫法檢測(cè)兩組患者血清C反應(yīng)蛋白 （C－reactive protein，CRP）、皮質(zhì)醇（corticosteroids，Cor）、生長(zhǎng)激素（growth hormone，GH）和催乳素（prolactin，PRL）水平。（3）術(shù)后并發(fā)癥。記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件。計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量、拔管時(shí)間、胸腔引流量以及住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），提示觀察組患者手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后康復(fù)速度更快。見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)后兩組患者 Glu、Cor、GH和 PRL水平均明顯升高 （P＜0.05），兩組相同時(shí)間點(diǎn)比較無明顯差異（P＞0.05），提示兩組患者術(shù)后均表現(xiàn)出明顯創(chuàng)傷應(yīng)激，且兩組應(yīng)激水平基本相同。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后主要并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為 26.42%和 47.17%（P＜0.05），其中較為常見者有吻合口漏、神經(jīng)損傷和肺部感染。見表3。

3 討論

食管癌是世界范圍內(nèi)常見的消化道惡性腫瘤，預(yù)后極差，全球每年約30萬人因此死亡，在全球惡性腫瘤中僅次于胃癌［5］，我國(guó)是其高發(fā)地區(qū)之一，發(fā)病率達(dá)6.45%，多見于 40歲以上人群［6］。 食管癌具體病因現(xiàn)階段尚未完全清楚，但生活飲食習(xí)慣作為主要危險(xiǎn)因素已獲得普遍認(rèn)同，隨著社會(huì)發(fā)展和生活環(huán)境改變，食管癌發(fā)病率正逐年升高［7］。手術(shù)切除一直是治療食管癌最主要的方法，近年來，微創(chuàng)外科理論和技術(shù)發(fā)展迅速，用于食管癌治療已取得一定效果，不僅手術(shù)質(zhì)量與開胸手術(shù)相當(dāng)，同時(shí)作為微創(chuàng)手術(shù)又具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，因此逐漸受到臨床重視［8］。

比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目無明顯差異，證明兩種術(shù)式治療效果相當(dāng)，與胡紅軍等［9］研究結(jié)果一致。觀察組術(shù)中出血量較少，表明胸腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷更??；拔管時(shí)間、胸腔引流量以及住院時(shí)間減少則提示胸腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)速度更快，在對(duì)食管癌治療效果相同的基礎(chǔ)上，胸腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)顯得尤為重要。手術(shù)損傷無法避免機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而造成免疫抑制，不僅增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，還導(dǎo)致患者恢復(fù)速度減慢，治療效果降低。該文中兩組患者Glu、Cor、GH和PRL等創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)術(shù)后含量均顯著升高，但兩組之間無明顯差異，提示兩種手術(shù)方式引起的創(chuàng)傷應(yīng)激水平相近，胸腹腔鏡手術(shù)雖然能減小手術(shù)切口，但建立CO2氣腹、術(shù)中對(duì)組織的牽拉以及食管切除、淋巴結(jié)清掃等操作均可引起機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)。胸腹腔鏡手術(shù)可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的另一重要原因是與開胸手術(shù)相比，患者術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，這也是患者術(shù)后恢復(fù)速度更快的重要原因。其機(jī)制大致可以歸納為以下三個(gè)方面：（1）手術(shù)切口小，故而術(shù)后發(fā)生切口感染的機(jī)會(huì)更小；（2）不破壞胸廓完整性，對(duì)心肺器官的影響較?。唬?）能將手術(shù)視野放大，因而能更清楚地觀察食管周圍解剖結(jié)構(gòu)，操作精確度更高，可有效減少血管、神經(jīng)以及胸導(dǎo)管等結(jié)果損傷。臨床關(guān)于胸腹腔鏡手術(shù)是否增加吻合口瘺發(fā)生尚無統(tǒng)一意見，該文中兩組吻合口瘺發(fā)生率分別為7.55%和3.77%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示胸腹腔鏡手術(shù)并不增加吻合口漏發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。該研究不足之處主要在于樣本量較少；另外，沒有隨訪患者遠(yuǎn)期生存率，因此無法證明兩種手術(shù)方式遠(yuǎn)期治療效果有無差異。

表3 兩組術(shù)后主要并發(fā)癥比較［例（%）］

綜上所述，胸腹腔鏡手術(shù)治療食管癌手術(shù)效果和對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激的影響與開胸手術(shù)相同，但前者術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥更少，患者術(shù)后恢復(fù)速度更快，因而總體療效更佳。