李 增

腰椎椎管狹窄癥（straitness of lumbar vertebrae，SLV）臨床多表現(xiàn)為間歇性跛行和（或）神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)壓迫癥狀，由于影像學(xué)診斷缺乏統(tǒng)一的狹窄程度評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從而增加了對于狹窄程度及臨床癥狀評價(jià)的不一致性［1，2］。腰椎椎管狹窄癥的診斷多根據(jù)臨床癥狀及體征，結(jié)合影像學(xué)資料確定，影像學(xué)資料大多是對單一徑線或面積的測量，然而由于縮放比例不同，門診患者又多為攜帶膠片，從而導(dǎo)致難以精確測量，阻礙了醫(yī)師之間的交流。2011年，Lee等［3］提出通過腦脊液前方空間來評估中央椎管狹窄的嚴(yán)重程度。研究發(fā)現(xiàn)［4］，腰椎椎管狹窄癥好發(fā)于L3－4節(jié)段，故筆者通過分析L3－4節(jié)段前方腦脊液空間閉塞程度，探討其對腰椎椎管狹窄癥的評估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2015年11月—2017年9月在貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科收治的L3－4節(jié)段60例腰椎椎管狹窄癥患者的臨床資料，其中男23例， 女37例； 年齡39～89歲， 平均 （70.27±10.72）歲；病程 4～32 個(gè)月，平均（15.17±7.43）個(gè)月。根據(jù)前方腦脊液空間閉塞分級，由于沒有0級患者，故分為3組：1級19例；2級16例；3級共計(jì)25例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）L3－4單節(jié)段椎管狹窄患者；（2）核磁共振（MRI）檢查確診為中央椎管狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）蛛網(wǎng)膜炎、下肢血管病變患者；（2）腰椎間盤突出繼發(fā)椎管狹窄患者；（3）合并有腰椎手術(shù)史、外傷、強(qiáng)直性脊柱炎、病理性骨折等的患者。

1.2 方法 使用1.5T核磁共振掃描設(shè)備（SIEMENS公司，德國）對研究對象的腰椎進(jìn)行磁共振掃描。掃描包括T1和T2加權(quán)序列。選取L3－4節(jié)段MRI橫斷面T2WI圖像，導(dǎo)入surgimap軟件測量橫斷面前方腦脊液空間閉塞程度，最小硬膜囊面積，依據(jù)Lee等［3］將前方腦脊液空間閉塞程度分為4級（圖1）。讀片者組間和組內(nèi)一致性檢驗(yàn)采用Kappa值評估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，對讀片者組間和組內(nèi)一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)。對3組的最小硬膜囊面積和JOA評分進(jìn)行單因素方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖 1 前方腦脊液空間閉塞程度分級T 2WI圖像

2 結(jié)果

經(jīng)觀測者內(nèi)與觀測者間的一致性統(tǒng)計(jì)，兩位骨科醫(yī)師觀測者間Kappa值為0.898，見圖2，各組間最小硬膜囊面積和JOA評分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

圖2 兩位骨科醫(yī)師對不同分級的判斷

表1 不同分級的最小硬膜囊面積和JOA評分比較

3 討論

腰椎椎管狹窄癥的診斷主要依靠臨床癥狀體征和影像學(xué)改變［5］。MRI因具有對軟組織分辨率高、無創(chuàng)性等特點(diǎn)，逐漸成為診斷腰椎椎管狹窄癥的重要手段［6］。椎間盤變性是引起椎管狹窄的主要病因，因此該研究選擇 L3－4椎間盤層面進(jìn)行研究，臨床應(yīng)用價(jià)值大。Schonstorm等［7］提出的硬膜囊橫截面面積評估椎管狹窄程度，該方法雖然精確有效，但沒有考慮硬膜囊和骨性椎管之間的硬膜外脂肪。由于腰椎椎管狹窄癥發(fā)病原因復(fù)雜、臨床癥狀多變等原因，單憑硬膜囊面積做出診療評價(jià)的方法欠完善［8］。2011年，Lee等［3］提出通過腦脊液前方空間的大小來觀察中央椎管狹窄的嚴(yán)重程度，研究證實(shí)前方空間閉塞程度與椎管狹窄患者的硬膜囊前后徑、硬膜囊面積存在不同程度的相關(guān)性。尤其在L3－4和L4－5水平，無論是硬膜囊的前后徑還是面積，各個(gè)分級之間均存在顯著性差異。因此Lee等［3］認(rèn)為直接地觀察前方空間的閉塞程度即可客觀反映椎管狹窄的嚴(yán)重程度。

該研究采用Kappa檢驗(yàn)評估前方腦脊液空間閉塞分級的觀測者一致性，Kappa系數(shù)＞0.8，即可認(rèn)為一致性非常好。該研究中觀測者間具有良好一致性（Kappa值=0.898）。說明前方腦脊液空間閉塞分級具有較好的穩(wěn)定性，可以作為臨床評估腰椎椎管狹窄癥分級的依據(jù)。