鄭玥琪 楊光輝 何奕坤 潘 新 胥曉芳 吳輝輝 張 凱 沈佳瑩

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海200021）

干燥綜合征（SS）是一種慢性炎癥性自身免疫病，累及外分泌腺為主，臨床主要表現(xiàn)為口眼干燥，而唾液腺組織中大量淋巴細(xì)胞聚集，腺體上皮細(xì)胞破壞、萎縮，局灶生發(fā)中心的形成，是本病病理診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，也是外分泌腺功能受損、疾病進(jìn)展的關(guān)鍵[1]。前期研究發(fā)現(xiàn)，驗(yàn)方補(bǔ)腎潤燥方能夠有效調(diào)節(jié)SS女性患者外分泌腺功能，并對患者性激素水平有調(diào)節(jié)作用[2-3]。近期研究發(fā)現(xiàn)，唾液中高表達(dá)的鈣衛(wèi)蛋白S100 A8/A9、β2微球蛋白（β2-MG）與干燥綜合征巨噬細(xì)胞、B細(xì)胞活化相關(guān)[4]。基于此，從2016年5月至2017年7月期間，筆者應(yīng)用驗(yàn)方補(bǔ)腎潤燥方治療干燥綜合征患者17例，通過觀察其對唾液性激素水平、鈣衛(wèi)蛋白S100 A8/A9以及β2-MG水平等唾液腺微環(huán)境的影響，為探討補(bǔ)腎潤燥方的作用機(jī)制奠定基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均來自上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院風(fēng)濕科門診及住院收治的患者，共40例，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組20例：年齡52～77歲，平均年齡（60.1±7.6）歲；病程1～10年，平均病程（4.7±2.6）年。對照組20例：年齡53～80歲，平均年齡（64.2±8.3）年；病程0.5～13年，平均病程（4.6±3.8）年。2組患者年齡、病程比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。治療過程中，治療組20例中脫落3例，對照組20例中脫落5例，2組脫落病例均因未能按時留取唾液標(biāo)本。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 干燥綜合征參照2002年修訂的干燥綜合征國際診斷（分類）標(biāo)準(zhǔn)制定[5]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[6]中干燥病肝腎陰虛證相關(guān)條目制定。主癥：①目干澀、少淚或無淚；②眼內(nèi)異物感，或灼或癢或痛；③時有目紅赤。次癥：①眼珠頻繁眨動；②頭暈耳鳴；③腰背酸痛；④關(guān)節(jié)隱痛。舌脈：舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)澀或數(shù)。符合以上主癥2條并具備次癥2條以上即可辨為肝腎陰虛證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在50～80歲；（3）簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并有嚴(yán)重心肺疾病、肝腎疾病以及嚴(yán)重高血壓、代謝性疾病（如糖尿?。唬?）合并精神疾患、藥物、酒精以及其他藥品濫用者；（3）入選前3個月內(nèi)使用過免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、生物制劑、腺體分泌激動劑者。

2 治療方法

2.1 治療組 采用中藥補(bǔ)腎潤燥方口服治療。方藥組成：炙龜版30g，北沙參15g，玉竹9g，石斛30g，麥冬12g，仙茅15g，仙靈脾15g，紫菀9g，白芍12g，凌霄花9g，山萸肉9g，蛇莓30g，生甘草5g。上述中藥全部由我院中藥房統(tǒng)一條件下高溫煎取，每劑濃縮至400mL，每日2次，每次200mL。

2.2 對照組 采用羥氯喹片（上海中西藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19990263，0.1g/片）口服，每次0.1g，每日2次。

2組均連續(xù)治療12周后進(jìn)行療效觀察。

3 療效觀察

3.1 療效指標(biāo)

3.1.1 唾液流率 靜態(tài)唾液流速的測定于上午8∶30～11∶30進(jìn)行。在停止進(jìn)食、飲水和吸煙后1h，收集前囑受試者用清水漱口。于治療前及治療12周后分別收集15min非刺激性全唾液（whole unstimulated saliva，WUS）。[7]

3.1.2 唾液性激素測定 于治療前后取wUs上清液200μL，采用ELISA試劑盒檢驗(yàn)雌二醇（E2）、二氫睪酮（DHT）及脫氫表雄酮硫酸酯（DHEA-S）水平。

3.1.3 唾液鈣衛(wèi)蛋白、β2-MG測定 治療前后采用ELISA試劑盒檢測唾液鈣衛(wèi)蛋白S100A8及β2-MG水平。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 本研究以評價SS患者唾液腺功能為核心內(nèi)容，以唾液流率為主要指標(biāo)。改善超過基線50%定義為顯效，改善超過基線30%但低于50%定義為有效，低于20%定義為無效。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，非正態(tài)分布的資料用中位數(shù)M（P25～P75）表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，配對資料選擇Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組臨床療效比較 治療組17例，顯效6例，有效5例，無效6例，總有效率65.0%；對照組15例，顯效2例，有效2例，無效11例，總有效率27.0%。2組總有效率比較具有顯著性差異（P＜0.05），治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組。

3.4.2 2組唾液性激素比較 治療后，2組均能顯著提高唾液性激素DHT、DHEA-S及E2水平（P＜0.01），且治療組唾液性激素DHT及DHEA-S水平明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

3.4.3 2組唾液鈣衛(wèi)蛋白S100A8及β2-MG比較 治療后，治療組與對照組均能顯著降低唾液鈣衛(wèi)蛋白S100A8及β2-MG水平（P＜0.05，P＜0.01），但2組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

4 討論

中醫(yī)學(xué)中并無干燥綜合征病名，多依據(jù)其臨床癥狀參照“燥證”診治。因其癥狀纏綿難愈，不同于“秋燥”，因而中醫(yī)風(fēng)濕病大家路志正教授曾將本病命名為“燥痹”[8]。前期針對SS圍絕經(jīng)期女性患者的臨床研究中，創(chuàng)設(shè)補(bǔ)腎潤燥方，旨在陽中求陰，強(qiáng)調(diào)辛潤腎燥，觀察表明，不僅能夠有效改善患者外分泌腺功能，同時可以改善患者睪酮、DHEA-S水平[3-4]。本研究目的在于以唾液為研究對象，進(jìn)一步探索補(bǔ)腎潤燥方在腺體局部的作用機(jī)制。

表1 治療組與對照組治療前后唾液性激素E2、DHEA-S及DHT比較

表2 治療組與對照組治療前后唾液S100A8及β2-MG比較

近年來，唾液蛋白組學(xué)研究在干燥綜合征診治中逐漸受到重視，SS患者唾液成份的改變與SS病情密切相關(guān)，一項(xiàng)意大利學(xué)者進(jìn)行的蛋白組學(xué)分析中，研究人員共檢測出200個唾液蛋白斑點(diǎn)，在干燥綜合征組與健康受試者的比較中發(fā)現(xiàn)，有14個蛋白斑點(diǎn)具有顯著性差異，其中，鈣衛(wèi)蛋白為6個可能的SS標(biāo)志性唾液蛋白之一[9]。鈣衛(wèi)蛋白是一種來源于中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的鈣結(jié)合蛋白，也是一種Toll樣的內(nèi)源性配體受體，參與巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞的活化[10-11]。在多種自身免疫?。ò愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）中都表現(xiàn)出顯著異常表達(dá)。在SS患者中，唾液S100A8和S100A9水平均顯著增加，并與患者唾液腺淋巴細(xì)胞浸潤灶數(shù)目相關(guān)[12]。在體外試驗(yàn)中，血清鈣衛(wèi)蛋白還可促進(jìn)外周血單個核細(xì)胞白介素1β、白介素6、腫瘤壞死因子α、干擾素γ、白介素17等炎癥因子的產(chǎn)生[13]。β2-MG來源于淋巴細(xì)胞，亦被發(fā)現(xiàn)在SS患者血清和唾液中含量明顯升高，且與唇腺活檢中淋巴細(xì)胞浸潤程度呈正相關(guān)[14]。唾液β2-MG濃度升高對SS不僅具有診斷意義，也提示唾液腺B細(xì)胞活化。因而β2-MG、鈣衛(wèi)蛋白不僅有望成為SS診斷、療效評估的生物標(biāo)記，亦對于我們探尋SS唾液腺受損的機(jī)制可提供新的思路。本研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎潤燥方能夠抑制唾液中β2-MG及鈣衛(wèi)蛋白生成，提示補(bǔ)腎潤燥方對SS唾液腺中B細(xì)胞及巨噬細(xì)胞活化可能有干預(yù)作用。

由于SS多發(fā)于圍絕經(jīng)期女性這一特點(diǎn)，性激素失衡被認(rèn)為是重要的病因之一。既往研究以及DHEA替代治療的失敗提示，SS患者性激素在唾液腺腺泡細(xì)胞中不能有效轉(zhuǎn)化可能是造成SS外分泌腺功能受損的原因之一[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎潤燥方治療后，SS患者唾液流率增加，且唾液中E2、DHT、DHEA-S水平均明顯升高，可見補(bǔ)腎潤燥方對于性激素在唾液腺局部轉(zhuǎn)化存在促進(jìn)作用。但這種轉(zhuǎn)化作用與SS的腺體損傷、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞活化的相關(guān)性還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，補(bǔ)腎潤燥方能夠有效提高SS患者唾液性激素水平，同時減少鈣衛(wèi)蛋白及β2-MG生成。鑒于本研究周期短，病例數(shù)少，尚存在一定局限性，將進(jìn)一步深入的研究，通過細(xì)胞以及動物實(shí)驗(yàn)探索補(bǔ)腎潤燥方作用機(jī)制。