黃 進 陸雪萍

（廣西醫(yī)科大學附屬武鳴醫(yī)院，廣西南寧530199）

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease， NAFLD）是以肝細胞脂肪變性和脂質(zhì)貯積為主要特征的臨床病理綜合征，包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其引起的肝纖維化、肝硬化，晚期甚至可發(fā)展為肝癌[1]。臨床研究表明，NAFLD 已成為世界最常見的肝臟疾病，發(fā)病率高達30%，超過了病毒性肝炎和酒精性肝病，代表著持續(xù)的肝損害，且本病的發(fā)病機制尚不明確，肥胖、2 型糖尿病、高脂血癥等單獨或共同成為NAFLD 的易感因素[2-3]。因此，對 NAFLD 的有效防治刻不容緩，且意義重大。當前西醫(yī)對NAFLD 的治療主要是通過減輕脂質(zhì)過氧化、改善胰島素抵抗、降脂護肝等方式，尚無特效藥物和方法[3]，且服藥的時間、用藥的安全性及停藥的反應(yīng)暫不明確。

中醫(yī)學尚無 NAFLD 的病名，依據(jù)臨床表現(xiàn)大致可歸類為“肝癖” “脅痛” “積證”等病證范疇。長期的臨床實踐證實中醫(yī)藥對 NAFLD 辨治效果明顯，毒副作用少，具有廣闊的前景。大量研究表明脾虛是 NAFLD 發(fā)病的關(guān)鍵因素，痰、濕、瘀是主要病機，而健脾及飲食調(diào)節(jié)可治療 NAFLD，也反證了脾虛的普遍存在[4]。筆者前期研究表明：參苓白術(shù)散在改善 NAFLD大鼠的肝功能、脂肪代謝紊亂，減輕肝臟脂質(zhì)蓄積，發(fā)揮抗 NAFLD的藥理作用等療效明顯優(yōu)于其他治法方藥，且存在一定的量效依賴關(guān)系，在一定安全劑量范圍內(nèi)，灌服劑量越大，療效越好[1，5-7]。此外，大量臨床研究表明，參苓白術(shù)散對 NAFLD 患者具有調(diào)節(jié)肝臟脂質(zhì)代謝、降低肝脂和減輕肝臟損傷的作用[8-9]。因此，本研究擬通過臨床觀察參苓白術(shù)散聯(lián)合辛伐他汀對 NAFLD 患者中醫(yī)學癥狀體征、肝功能、血脂等指標的影響，旨在為臨床治療 NAFLD 做進一步的探究，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為 2015 年 6 月至 2017年 6 月期間我院中醫(yī)科診治的患者，共200 例，隨機分成 2 組。對照組 100 例：男 70 例，女 30 例；平均年齡（46.32±14.53）歲； 平均病程（17.32±7.72）年。治療組 100 例：男 67 例，女 33 例；平均年齡（44.96±17.12）歲；平均病程（19.42±10.72）年。2 組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 NAFLD診斷標準參考《內(nèi)科學（第8版）》[3]中的相關(guān)診斷標準。中醫(yī)證候診斷標準：腹脹胸悶，乏力困倦，氣短，便溏或黏滯不爽，舌胖、苔薄白或苔膩，脈滑或沉細。

1.3 納入標準 ①符合中西醫(yī)診斷標準；②年齡25～65歲；③簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①嚴重心腦血管或軀體疾??；②長期大量飲酒或肝炎等明確因素所致的肝??；③對研究藥物過敏；④哺乳、妊娠及準備妊娠的婦女；⑤依從性差者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用辛伐他汀（四川海蓉藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號15072301）口服治療，20mg/次，1次/d。

2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用參苓白術(shù)散口服治療。方藥組成：蓮子肉9g，薏苡仁9g，砂仁6g，桔梗6g，白扁豆12g，白茯苓15g，黨參15g，甘草9g，白術(shù)15g，山藥15g。上述方藥均為顆粒劑，由廣東一方制藥有限公司統(tǒng)一提供，每日1劑，200mL溫開水沖服，分早晚2次服。

2組治療期間均遵低脂、低熱量、高纖維素飲食，禁煙酒，飲食規(guī)律，起居正常，并適當進行有氧運動。2組療程均為90d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 （1）癥狀、體征：于治療前后記錄患者癥狀、體征，并比較2組的變化。（2）肝功能、血脂指標：于治療前后采集患者清晨空腹靜脈血3mL，檢測肝功能和血脂指標包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶（AST）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）；血常規(guī)及腎功能。（3）肝臟彩超檢測：采用飛利浦EPIQ5彩色多普勒超聲診斷儀進行肝臟彩超檢測，根據(jù)脂肪肝嚴重程度分為輕度、中度、重度三型，各型彩超表現(xiàn)如下：輕度脂肪肝具體表現(xiàn)為肝臟各管道結(jié)構(gòu)尚清，遠場回聲稍有衰減；中度脂肪肝表現(xiàn)為肝臟內(nèi)各管道結(jié)構(gòu)不清，遠場回聲明顯衰減；重度脂肪肝表現(xiàn)為肝臟各管道難以辨認，遠場回聲衰減嚴重，甚至出現(xiàn)無回聲區(qū)域。（4）安全性指標：治療前后行血常規(guī)、腎功能及心電圖檢查。

3.2 療效評定標準 治愈：不適癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常，TC下降≥20%，TG下降≥40%，HDL-C上升≥0.26mmol/L，彩超檢查示無脂肪肝。有效：不適癥狀明顯緩解，彩超檢查示肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)均明顯好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)氨酶至少下降至治療前1/2，血脂下降達以下任一項者：TC下降≥10%、TG下降≥30%，HDL-C上升≥0.104mmol/L，但未達或部分未達正常范圍。無效：治療后癥狀無緩解，彩超檢查示肝臟形態(tài)結(jié)構(gòu)無明顯改變，肝功能、血脂較治療前無明顯改善。[10-11]

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（±s）表示，采用 t 檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組治療前后癥狀體征比較 見表1。

3.4.2 2組肝功能、血脂指標比較 見表2。

表1 治療組與對照組治療前后癥狀體征比較 例

表2 治療組與對照組患者治療前后肝功能、血脂測定結(jié)果比較

3.4.3 2組肝臟超聲比較 治療后，治療組肝臟超聲檢測的正常比例數(shù)明顯多于對照組（P＜0.05），中重度病變比例數(shù)明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

3.4.4 2組綜合療效比較 治療

組100例，治愈40例，有效43例，無效17例，總有效率83.0%；對照組100例，治愈9例，有效39例，無效52例，總有效率48.0%。2組總有效率比較具有顯著性差異（P＜0.05），治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組。

3.4.5 安全性檢測 治療前后2組患者的血常規(guī)、腎功能、心電圖檢查均未見異常。

表3 治療組與對照組治療前后肝臟超聲檢查結(jié)果比較 例

4 討論

NAFLD現(xiàn)已成為世界公共衛(wèi)生問題[12]，且發(fā)病率逐年升高，目前尚無防治的特效藥物。從中醫(yī)整體觀防治NAFLD具有獨特的優(yōu)勢和顯著的療效。筆者結(jié)合既往文獻研究及臨床實踐認為NAFLD的發(fā)病機制為脾虛濕盛、氣血瘀阻?；颊叨嘁蝻嬍巢还?jié)傷脾，脾失健運則無以升清降濁，水谷不化，水反為濕，谷反為滯，濕濁內(nèi)生，水濕內(nèi)停日久則凝聚成痰，痰阻經(jīng)絡(luò)，氣機不通，血行不利必痹阻肝絡(luò)；另外，脾虛濕困，致肝失條達不能升降氣機，失于疏泄而瘀結(jié)。故本病病位在肝，以脾虛為本，脾虛濕盛，痰瘀互阻。張仲景在《金匱要略》中指出：“故實脾，則肝自愈，此治肝補脾之要妙也”，提倡治肝補脾的重要性。因此，本研究選用以健脾滲濕為主的參苓白術(shù)散配合常規(guī)西藥進行論治。參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，為益氣健脾滲濕的經(jīng)典方劑。方中以黨參、茯苓、白術(shù)、甘草為主藥，平補脾胃之氣；以白扁豆、薏苡仁、山藥之甘淡、蓮子之甘澀，助白術(shù)健脾滲濕，是為輔藥；以砂仁芳香醒脾，促中州運化，通上下氣機，是為佐藥；桔梗上行益氣調(diào)血，暢達全身氣機，甘草調(diào)和并引諸藥歸經(jīng)。諸藥合用，共奏健脾益氣、利水滲濕之功，并起到降脂、護肝、減輕肝臟脂肪變性等作用。

本研究結(jié)果顯示，治療90d后，參苓白術(shù)散聯(lián)合常規(guī)西藥治療NAFLD效果顯著，有助于改善癥狀、體征，并起到護肝、改善血脂異常及減輕肝臟脂肪變性等效果，且安全無副作用，值得推廣應(yīng)用。