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(北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100072)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)指妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，是妊娠期最常見的產(chǎn)科并發(fā)癥之一。近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，妊娠期糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。妊娠期糖尿病與一些嚴(yán)重的圍產(chǎn)期并發(fā)癥密切相關(guān)，嚴(yán)重影響母嬰健康[2]。近年來的研究成果趨向于認(rèn)為，早期干預(yù)對(duì)于妊娠期糖尿病治療的效果具有意義[3]，但具體的方法及臨床效果卻鮮見探討。豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科對(duì)2014年1月至2016年6月期間收治的303例具有妊娠期糖尿病高危因素孕婦的臨床資料進(jìn)行分析，對(duì)具有妊娠期糖尿病高危因素的孕婦使用規(guī)范化管理方式進(jìn)行早期干預(yù)，探討此種干預(yù)在預(yù)防、延緩妊娠期糖尿病的發(fā)生以及妊娠期血糖控制方面的積極作用。

1資料與方法

1.1一般資料

根據(jù)近年來學(xué)術(shù)界比較認(rèn)可的高齡、超重[身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥24.9kg/m2]、肥胖(BMI≥30kg/m2)、有糖尿病家族史等是妊娠期糖尿病的高危因素[4]，本研究將2014年1月至2016年6月在北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院定期產(chǎn)檢且分娩的303例單胎孕產(chǎn)婦納入研究。其孕周為6～34周，年齡35～42歲，且孕前均未患其它內(nèi)分泌疾病，建立孕期檔案時(shí)，按照糖尿病合并妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)，均未確診為糖尿病，但具有糖尿病高危因素。其中，在懷孕6～8周接受早期干預(yù)的患者152例，作為試驗(yàn)組，平均年齡38.5歲，BMI為25～28kg/m2者102例，BMI≥30kg/m2者28例，有糖尿病家族史的患者32例；因各種原因未接受早期干預(yù)的患者151例，作為對(duì)照組，平均年齡38歲，BMI為25～28kg/m2者97例，BMI≥30kg/m2者30例，有糖尿病家族史的患者35例。此研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組孕婦均簽署知情同意書。

1.2方法

試驗(yàn)組患者152例，從孕6～8周起實(shí)施早期干預(yù)直至分娩。具體措施包括：①系統(tǒng)全面的健康教育。包括講解GDM發(fā)生的原因，對(duì)孕婦、胎兒及新生兒的影響，飲食、運(yùn)動(dòng)及胰島素治療的積極作用，定期監(jiān)測(cè)血糖的重要性及低血糖應(yīng)對(duì)方法，加強(qiáng)孕婦心理疏導(dǎo)，發(fā)放健康教育手冊(cè)，引起孕婦和家屬的高度重視，增強(qiáng)患者的依從性。②膳食指導(dǎo)。由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師制訂有針對(duì)性的飲食計(jì)劃，既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又能嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥。按每日每公斤體重?cái)z入125～146kJ能量計(jì)算，其中碳水化合物50%～60%，蛋白質(zhì)15%～20%，脂肪25%～30%。實(shí)行少量多餐制，每日分6餐。孕中晚期適當(dāng)增加熱量供應(yīng)，既保證營(yíng)養(yǎng)的需要，又避免餐后高血糖或饑餓性酮癥及胎兒生長(zhǎng)受限等并發(fā)癥的發(fā)生。③運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。在孕婦自身能夠承受的范圍內(nèi)，有針對(duì)性的指導(dǎo)孕婦適度有氧運(yùn)動(dòng)[5]。包括快走、慢跑、瑜伽、游泳等多種形式。孕早期盡量避免劇烈活動(dòng)，孕中期適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量，孕晚期以舒展運(yùn)動(dòng)為主，并盡量避免水中運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為：心率(次/分)=(220-年齡)×70%。終止運(yùn)動(dòng)的指征：陰道出血、頭痛頭暈、低血糖等癥狀。④自我監(jiān)測(cè)。每3～5天監(jiān)測(cè)24小時(shí)血糖(血糖輪廓試驗(yàn))：包括0點(diǎn)、三餐前30min及三餐后2小時(shí)血糖及相應(yīng)尿酮體。加強(qiáng)BMI增長(zhǎng)速度監(jiān)測(cè)。

對(duì)照組患者151例，因各種原因未接受早期干預(yù)(患者依從性差或建檔超過12周)，在普通門診進(jìn)行產(chǎn)檢，作為對(duì)照組。具體措施包括：①普通健康教育；②制定飲食計(jì)劃，根據(jù)孕周，制定系統(tǒng)的孕早、中、晚期膳食需要量;③運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：每周4～5次，中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)；④血糖監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者正確測(cè)量血糖的方法，監(jiān)測(cè)血糖；⑤胰島素治療。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)

①所有孕婦于24周前查空腹血糖<5.1mmol/L者，24周行75克口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test，OGTT)?？崭辜胺呛?、2小時(shí)的血糖最高值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L。任何一點(diǎn)血糖達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即診斷為妊娠期糖尿病。②孕婦具有妊娠期糖尿病高危因素，首次OGTT結(jié)果正常者，于28周和32周重復(fù)篩查OGTT。

1.4胰島素治療

對(duì)所有303例患者在孕24周、28周和32周，分別進(jìn)行妊娠期糖尿病篩查。對(duì)確診的患者，在堅(jiān)持規(guī)范化管理1周后血糖水平無明顯改善者，及時(shí)給予胰島素治療。胰島素治療要盡可能模擬生理狀態(tài)，劑量個(gè)體化。實(shí)驗(yàn)組在使用胰島素治療的同時(shí)，仍然接受規(guī)范化管理。

1.5血糖控制標(biāo)準(zhǔn)

血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn)[4]：空腹血糖、餐前30min及凌晨3點(diǎn)血糖在3.3～5.3mmol/L間，三餐后2小時(shí)4.4～6.7mmol/L間，同時(shí)尿酮體陰性。

血糖控制不滿意的標(biāo)準(zhǔn)：血糖輪廓試驗(yàn)(7次血糖)中至少有一項(xiàng)血糖未達(dá)到上述血糖控制滿意的標(biāo)準(zhǔn)，或伴有尿酮體陽性者，定為血糖控制不滿意。

1.6加用胰島素治療的指征

經(jīng)早期干預(yù)，膳食加運(yùn)動(dòng)等指導(dǎo)，血糖仍未達(dá)到滿意標(biāo)準(zhǔn)者建議加用胰島素治療。我院采用三餐前皮下注射門冬胰島素+夜間睡前皮下注射地特胰島素治療。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組孕婦確診GDM患病率及GDM發(fā)病時(shí)間比較

截至孕32周，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組確診GDM的患者分別為27例(17.76%)、48例(31.79%)，實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組(χ2=8.00，P<0.05)。

2.2兩組孕婦中GDM患者的確診時(shí)間比較

兩組孕婦中GDM患者的確診時(shí)間比較有顯著性差異(P<0.05)，實(shí)驗(yàn)組GDM的發(fā)病時(shí)間早于對(duì)照組，見表1。

表1兩組孕婦中GDM患者的確診時(shí)間比較[n(%)]

Table 1 Comparison of diagnostic time of GDM between two groups[n(%)]

2.3兩組孕婦應(yīng)用胰島素治療GDM效果比較

實(shí)驗(yàn)組在孕24周、28周和32周胰島素治療的滿意率分別為80.00%、100.00%、100.00%，對(duì)照組在孕24周、28周和32周胰島素治療的滿意率分別為60.00%、33.33%、40.00%，實(shí)驗(yàn)組滿意率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2兩組在不同周數(shù)使用胰島素治療滿意度比較[n(%)]

Table 2 Comparison of satisfaction degree on insulin treatment at different time between two groups[n(%)]

組別 24周治療 28周治療 32周治療 例數(shù)(n) 滿意例數(shù)(n)滿意例數(shù)(n)滿意實(shí)驗(yàn)組54(80.00)22(100.00)33(100.00)對(duì)照組159(60.00)31(33.33)52(40.00)χ211.45P<0.01

2.4兩組孕婦應(yīng)用胰島素治療GDM劑量的比較

實(shí)驗(yàn)組單次胰島素注射量<15U、15～30U、>30U的例數(shù)占比分別為80.00%，10.00%，10.00%。對(duì)照組單次胰島素注射量<15U、15～30U、>30U的例數(shù)占比分別為26.09%，52.17%，21.74%。實(shí)驗(yàn)組胰島素治療劑量顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3兩組胰島素治療達(dá)到滿意度劑量比較[n(%)]

Table 3 Comparison of insulin dose with satisfaction between two groups[n(%)]

3討論

3.1高齡、超重、肥胖以及糖尿病家族史是GDM發(fā)病的高危因素

本文中對(duì)照組高危人群妊娠期糖尿病發(fā)生率為31.79%左右，遠(yuǎn)高于1%～15%發(fā)生率[4]。綜合國(guó)內(nèi)外研究成果來看，孕期體重增長(zhǎng)過快與GDM的發(fā)生率密切相關(guān)[6-7]，特別是孕早、中期BMI的快速增長(zhǎng)直接促進(jìn)了GDM的發(fā)生。從目前研究來看，BMI總增幅應(yīng)盡可能小于6[8]。

3.2早期干預(yù)對(duì)GDM的管理有積極作用

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，截至孕32周，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組確診GDM的患者分別為27例(17.76%)、48例(31.79%)，實(shí)驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，且實(shí)驗(yàn)組GDM的發(fā)病時(shí)間早于對(duì)照組(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組在孕24周、28周和32周胰島素治療的滿意率顯著高于對(duì)照組，單次胰島素注射量顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示從孕早期(6～8周)開始，對(duì)妊娠期糖尿病高危人群采取科學(xué)、系統(tǒng)的規(guī)范化管理，在降低GDM發(fā)病率、推遲發(fā)病時(shí)間、控制患者孕中、后期血糖濃度以及降低胰島素使用量等方面具有明顯成效。特別是相比藥物治療，早期規(guī)范化管理副作用更小，更加安全。本文限于實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，未能對(duì)接受早期干預(yù)患者的圍產(chǎn)兒結(jié)局和母體并發(fā)癥等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，但從已有的國(guó)內(nèi)外研究成果來看，有效控制妊娠期糖尿病患者的血糖水平，其母體并發(fā)癥和圍產(chǎn)兒患病率會(huì)明顯降低。

3.3妊娠期糖尿病的管理和治療是雙向、系統(tǒng)的工程

在GDM的管理中，醫(yī)患雙方必須開展積極的互動(dòng)和配合。其中，向孕婦(或高危人群)及時(shí)宣教、在膳食和運(yùn)動(dòng)方面的科學(xué)管理、患者自身的嚴(yán)格自律、BMI和血糖等的定時(shí)監(jiān)測(cè)和適當(dāng)?shù)囊葝u素治療，初步構(gòu)架起了妊娠期糖尿病科學(xué)管理和治療的體系，需要予以高度重視。