鄒娟 楊達(dá)理 張湘蜀

摘要：隨著醫(yī)改步伐加快，醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”，醫(yī)院的宏觀和微觀環(huán)境產(chǎn)生了巨大的改變。提高醫(yī)院管理效率，控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，是當(dāng)前醫(yī)院面臨的挑戰(zhàn)，醫(yī)院需要通過(guò)建立內(nèi)部控制體系，改善管理水平，提高效率。本文著重探討了目前公立醫(yī)院在內(nèi)部控制體系建設(shè)工作中面臨的主要困難，并結(jié)合實(shí)際情況提出幾點(diǎn)具體措施。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；內(nèi)部控制建設(shè)；困難；措施

2012年11月，財(cái)政部下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)<行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）>的通知》（財(cái)會(huì)[2012]21號(hào)），并要求2014年1月1日起正式實(shí)施。2015年出臺(tái)了《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見》（財(cái)會(huì)[2015]24號(hào)）。2016年和2017年又分別出臺(tái)了《關(guān)于開展行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評(píng)價(jià)工作的通知》（財(cái)會(huì)[2016]11號(hào)）和《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制報(bào)告管理制度（試行）》（財(cái)會(huì)[2017]1號(hào)），進(jìn)一步貫徹落實(shí)內(nèi)部控制規(guī)范相關(guān)制度，以達(dá)到提升行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)水平的目的。公立醫(yī)院作為行政事業(yè)單位，有其共通性和特殊性，在內(nèi)部控制建設(shè)過(guò)程中，存在不少困難和挑戰(zhàn)。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)中的困難

（一）醫(yī)療體制改革不斷深入，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)和管理環(huán)境發(fā)生了變化

隨著醫(yī)改步伐加快，醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”，醫(yī)院所面臨的經(jīng)營(yíng)和管理環(huán)境發(fā)生了深刻變化，既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。宏觀層，醫(yī)保支付方式的改變、鼓勵(lì)民間資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，將增加醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)，加大公立醫(yī)院流動(dòng)性風(fēng)險(xiǎn)。微觀層，公立醫(yī)院管理的理念、制度和手段的落后，抑制了其內(nèi)涵發(fā)展，提質(zhì)增效是目前急需解決的問(wèn)題。

（二）醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部控制操作指南缺失

財(cái)政部2008年推出《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》后，2010年相應(yīng)發(fā)布了其配套指引，2014年又聯(lián)合相關(guān)部門針對(duì)特殊行業(yè)陸續(xù)出臺(tái)了多項(xiàng)分行業(yè)的內(nèi)部控制操作指南。在行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范實(shí)施后，教育部第一個(gè)研究制定了《教育部直屬高校經(jīng)濟(jì)活動(dòng)內(nèi)部控制指南（試行）》，作為教育行業(yè)行政事業(yè)單位的內(nèi)部控制頂層設(shè)計(jì)。而醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)尚未發(fā)布過(guò)專門行業(yè)類的內(nèi)控實(shí)施具體操作指南。國(guó)家頒布的試行規(guī)范主要對(duì)普通的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)給出基本指導(dǎo)意見，公立醫(yī)院所處的醫(yī)療行業(yè)具有強(qiáng)烈的行業(yè)特色，在醫(yī)療、教學(xué)和科研的管理上都需要更專業(yè)、更適用和更有針對(duì)性的操作指南。

（三）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)管理意識(shí)不足

良好的內(nèi)部控制環(huán)境是內(nèi)部控制體系建設(shè)并有效實(shí)施的重要條件，而公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)大部分為專業(yè)業(yè)務(wù)出身，缺少經(jīng)營(yíng)管理專業(yè)知識(shí)，對(duì)內(nèi)部控制建設(shè)缺乏重視，或?qū)?nèi)部控制的理解不到位，認(rèn)為該項(xiàng)工作僅與財(cái)務(wù)、審計(jì)等部門相關(guān)，內(nèi)部控制建設(shè)的責(zé)任主體不明確問(wèn)題普遍存在。在“重業(yè)務(wù)、輕管理”的管理思維下，醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)工作缺乏必要的資金、人員等方面的支持，直接影響了內(nèi)部控制建設(shè)進(jìn)程和效果，甚至流于形式。

（四）內(nèi)外部監(jiān)督機(jī)制不完善

外部，醫(yī)院主管部門對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管側(cè)重于醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量和滿意度等，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理、內(nèi)部控制建設(shè)和執(zhí)行情況考核的很少，醫(yī)院雖按照財(cái)政部的要求，上報(bào)內(nèi)部控制自我評(píng)價(jià)結(jié)果，但大多無(wú)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容。外部監(jiān)督的缺乏，使得醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)工作不主動(dòng)、不積極，推進(jìn)緩慢。內(nèi)部，醫(yī)院管理思維陳舊，不重視內(nèi)部控制建設(shè)，導(dǎo)致了控制環(huán)境、控制組織、控制監(jiān)督考核體系不完善或缺失，內(nèi)部監(jiān)督流于形式，難以達(dá)到內(nèi)部控制建設(shè)的目的。

二、推進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的措施

（一）搭建醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部控制詳細(xì)指南

醫(yī)療行業(yè)主管部門，應(yīng)結(jié)合社會(huì)主義市場(chǎng)條件、公立醫(yī)院以公益性為首要任務(wù)以及體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)等具體情況，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性、服務(wù)性、專業(yè)性、技術(shù)性等行業(yè)特點(diǎn)，研究制定適合我國(guó)公立醫(yī)院的內(nèi)部控制操作指南，以有效的解決目前公立醫(yī)院在內(nèi)部控制建設(shè)過(guò)程中的難題，全面推動(dòng)醫(yī)院管理水平的提升，達(dá)到內(nèi)部控制目的。

（二）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員職業(yè)化管理

先進(jìn)的管理意識(shí)，是完成內(nèi)部控制建設(shè)并使之行之有效的必要條件。2016年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)了《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中明確規(guī)定，要推進(jìn)衛(wèi)生管理人員專業(yè)化、職業(yè)化。2017年1月，國(guó)家相關(guān)部委印發(fā)了《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法》，辦法中明確提出了醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員應(yīng)具備的基本條件和資格，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)國(guó)家認(rèn)可的院長(zhǎng)職業(yè)化培訓(xùn)。黨中央高度重視事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)人員隊(duì)伍建設(shè)，未來(lái)公立醫(yī)院管理人員職業(yè)化將是必然趨勢(shì)。醫(yī)院管理隊(duì)伍提高管理專業(yè)技能和水平已不可回避，這是醫(yī)院管理走向科學(xué)化、精細(xì)化的重要保障，現(xiàn)代化的管理意識(shí)也將促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，也是內(nèi)部控制建設(shè)得以有效的開展和實(shí)施的保障。

（三）提升醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境

行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)和實(shí)施包括四大原則和五大要素，控制環(huán)境是第一大要素，也是所有其他內(nèi)部控制組成要素的基礎(chǔ)，一般包括治理結(jié)構(gòu)、機(jī)構(gòu)設(shè)置、權(quán)責(zé)劃分、人力資源政策、醫(yī)院文化等內(nèi)容。首先，醫(yī)院應(yīng)把醫(yī)院文化和醫(yī)院精神作為核心，在醫(yī)院內(nèi)部營(yíng)造和諧一致、積極向上的文化氛圍，發(fā)揮群體優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)凝聚力。其次，應(yīng)建立內(nèi)部控制建設(shè)組織架構(gòu)，明確牽頭部門，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)內(nèi)部控制工作，充分發(fā)揮各自在內(nèi)部控制中的作用。最后，應(yīng)做好人員系統(tǒng)培訓(xùn)工作，完善人力資源培訓(xùn)體系，做到有計(jì)劃、可持續(xù)、有成效，提高管理素質(zhì)和履職能力。

（四）落實(shí)內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位責(zé)任制，合理分配人力資源

按照內(nèi)部控制規(guī)范的要求，不相容崗位應(yīng)相互分離、相互制約和相互監(jiān)督。醫(yī)院應(yīng)梳理關(guān)鍵崗位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，對(duì)關(guān)鍵崗位的勝任條件和職業(yè)道德提出明確要求，進(jìn)行明確的職責(zé)劃分，加強(qiáng)崗位人員培訓(xùn)，建立輪崗制度，做到關(guān)鍵崗位的定期輪崗，確保崗位人員合法合規(guī)履行職責(zé)。另外，國(guó)家近年大力推進(jìn)醫(yī)院人事制度改革，取消醫(yī)院人員編制，人員流動(dòng)趨于市場(chǎng)化，加大了醫(yī)院的人才使用自主權(quán)，對(duì)醫(yī)院改善人力資源管理也起到了積極作用，醫(yī)院應(yīng)抓住時(shí)機(jī)，積極儲(chǔ)備人才。

（五）完善內(nèi)部監(jiān)督考核機(jī)制

內(nèi)部控制建設(shè)是為實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)的一個(gè)持續(xù)的過(guò)程。外部環(huán)境、內(nèi)部環(huán)境、人員等各方面的變化，都會(huì)對(duì)內(nèi)部控制活動(dòng)產(chǎn)生影響，為確保內(nèi)部控制有效性，控制制度應(yīng)隨要素的變化而變化。建立良好有效的考核機(jī)制，完善內(nèi)部監(jiān)督亦是內(nèi)部控制建設(shè)的一項(xiàng)重要保障。醫(yī)院首先應(yīng)明確內(nèi)部監(jiān)督的部門和崗位，明確職責(zé)權(quán)限。其次，建立內(nèi)部監(jiān)督的制度和流程，充分發(fā)揮其作用，定期或不定期對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制進(jìn)行監(jiān)督考核。最后，對(duì)內(nèi)部監(jiān)督發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，提出整改意見，并由監(jiān)督部門督促落實(shí)；將內(nèi)部監(jiān)督的結(jié)果納入醫(yī)院績(jī)效考核，激發(fā)員工的主動(dòng)性和積極性，不斷完善醫(yī)院的內(nèi)部控制，形成一套良好的建設(shè)、實(shí)施、監(jiān)督的內(nèi)部控制體系。

（六）充分利用信息化，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)控制

隨著不斷提高的管理要求，信息化建設(shè)已經(jīng)成為醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的重要組成部分，醫(yī)院自身信息化的程度從特定的意義上說(shuō)，可以被認(rèn)為是衡量該院科學(xué)管理的重要標(biāo)志。信息化的全面性、多元性、開放性已影響到了內(nèi)部控制的方方面面，內(nèi)部控制建設(shè)的過(guò)程就是制度信息化的過(guò)程，信息化建設(shè)，可以從流程、權(quán)限和功能上自動(dòng)實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)，大大提高了內(nèi)部控制的有效性和可靠性，最終內(nèi)部控制形式達(dá)到系統(tǒng)控制的目的。

三、結(jié)語(yǔ)

總之，醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)已經(jīng)進(jìn)入了關(guān)鍵時(shí)期，針對(duì)這個(gè)全面的系統(tǒng)性工程，醫(yī)院內(nèi)部必須予以高度重視，通過(guò)建設(shè)有效的內(nèi)部控制體系，達(dá)到提高醫(yī)院的管理水平和效率，促進(jìn)醫(yī)院的健康發(fā)展的目的，在醫(yī)改的浪潮下，實(shí)現(xiàn)持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)。

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