崔志坤 張 燕

(安徽財(cái)經(jīng)大學(xué) 財(cái)政與公共管理學(xué)院，安徽 蚌埠 233030)

自1985年啟動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來，中央和地方政府為實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)都加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系的財(cái)政投入，從2009年新醫(yī)改到2015年，地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生總支出從3930.69億元上升到11868.67億元，占地方財(cái)政一般預(yù)算支出的比例則從6.44%提升到7.89%；同期，江蘇省地方財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生總支出從198.21億元上升到649.31億元，占地方財(cái)政一般預(yù)算支出的比例則從4.93%上升到6.70%。①數(shù)據(jù)來源：《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》《江蘇統(tǒng)計(jì)年鑒》或根據(jù)統(tǒng)計(jì)年鑒自行計(jì)算所得。以上數(shù)據(jù)表明，醫(yī)療衛(wèi)生支出規(guī)模和占比都是上升的，新醫(yī)改以來江蘇省支出規(guī)模增幅較全國水平高，但占比低于全國平均水平。另外，工業(yè)化、城市化、人口老齡化等帶來人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生水平的高要求，但現(xiàn)階段中國經(jīng)濟(jì)增速的下降和“營改增”等減稅措施的出臺(tái)都相對(duì)減少財(cái)政收入，限制通過提高財(cái)政投入來滿足人民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求，所以在有限財(cái)政資源背景下，探索如何提高醫(yī)療衛(wèi)生支出效率顯得尤為重要。

一、相關(guān)文獻(xiàn)回顧

對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的研究，國外對(duì)于參數(shù)和非參數(shù)兩種分析方法的運(yùn)用都比較成熟，國內(nèi)則大多采用非參數(shù)中的數(shù)據(jù)包絡(luò)(DEA)進(jìn)行研究。國外重視結(jié)果效率，即產(chǎn)出效率，主要以健康水平來表示，運(yùn)用預(yù)期壽命、嬰兒死亡率、甲乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静“l(fā)病率等指標(biāo)衡量。國內(nèi)對(duì)產(chǎn)出投入指標(biāo)的選取主要有兩種方法：一種是將地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出作為唯一的投入，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)等作為產(chǎn)出指標(biāo)(張碩，2014；李郁芳 等，2015；肖海翔 等，2011)。另一種是將醫(yī)療衛(wèi)生資源如醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、床位數(shù)等作為投入指標(biāo)，以醫(yī)療資源利用率如病床的使用情況、門診人次及出院人數(shù)等指標(biāo)作為產(chǎn)出結(jié)果(牛帥 等，2016；李文輝 等，2011；金榮學(xué) 等，2012)。也有文獻(xiàn)除考慮醫(yī)療資源的利用情況外，還加入圍產(chǎn)兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率和甲乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静“l(fā)病率等關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)水平方面指標(biāo)(劉仁濟(jì)，2014)，但此類研究較少。從研究結(jié)果來看，國外普遍認(rèn)為各國政府支出效率差異明顯，國內(nèi)大多認(rèn)為地方政府支出效率存在顯著的地區(qū)差異(陳詩一 等，2008；張仲芳 等，2013)，但對(duì)于中部、東部和西部地區(qū)效率的高低未有一致結(jié)論。李文輝等(2011)、程琳等(2015)等的研究表明東部地區(qū)支出效率高于中西部，規(guī)模效率偏低是造成綜合技術(shù)效率偏低的重要因素，東部地區(qū)超過最優(yōu)規(guī)模，而西部地區(qū)則沒有達(dá)到最優(yōu)規(guī)模。而韓華為等(2010)的研究則表明中部地區(qū)的綜合技術(shù)效率高于東西部地區(qū)。牛帥等(2016)基于DEA-Malmquist指數(shù)分析法，認(rèn)為醫(yī)療配置效率存在地區(qū)差異和時(shí)間波動(dòng)，并且技術(shù)進(jìn)步是阻礙全要素生產(chǎn)率增長的主要因素。管彥慶等(2014)利用2007—2011年30個(gè)省份面板數(shù)據(jù)，具體核算了省級(jí)公共醫(yī)療衛(wèi)生支出年均存在的損失，認(rèn)為2009年醫(yī)改對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的技術(shù)進(jìn)步有很大推動(dòng)，在2010年達(dá)到峰值，并且這種推動(dòng)區(qū)域差異特征明顯。近年來，國內(nèi)有關(guān)地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的視角逐漸從全國層面轉(zhuǎn)移到省級(jí)層面。王麗等(2015)選取京津冀13個(gè)城市2007—2012年面板數(shù)據(jù)對(duì)其醫(yī)療衛(wèi)生支出效率進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)河北相比北京和天津支出效率低下，但是從規(guī)模效率來看，河北大部分城市處于規(guī)模報(bào)酬遞增階段，而北京和天津處于遞減階段。閻東彬等(2016)引入松弛變量的DEA模型對(duì)河北省城市公共支出效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)財(cái)政資金使用效率整體不高，存在較為嚴(yán)重的投入冗余和產(chǎn)出不足問題，醫(yī)療衛(wèi)生支出的產(chǎn)出效率較高，但投入效率較低。

而財(cái)政分權(quán)對(duì)地方醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響，一直是國內(nèi)外頗為爭議的話題。從國外看：部分研究認(rèn)為財(cái)政分權(quán)有利于提高地方醫(yī)療衛(wèi)生支出效率，主要因?yàn)榈胤秸啾戎醒胝鸭?、處理和傳遞信息和知識(shí)的能力更強(qiáng)(Hayek,1945)，“用腳投票”機(jī)制保證地方政府為獲得選民支持而提供與居民偏好相同的公共品(Tiebout,1956)，并且選民對(duì)地方官員的評(píng)價(jià)也倒逼地方官員提高財(cái)政支出效率(Besley et al.,2002)。另外，地方政府間的競爭局面會(huì)約束、抑制地方官員的尋租和腐敗，即分權(quán)可以降低政府官員腐敗的發(fā)生概率(Fisman et al.,2002a、2002b；Brennan et al.,1980)。與之相反，部分研究認(rèn)為財(cái)政分權(quán)不利于地方醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的提高，主要有三方面原因：一是地方相對(duì)較差的治理能力導(dǎo)致尋租腐敗現(xiàn)象的存在(Bardhan,2005)；二是分權(quán)體制下公共服務(wù)的提供可能因喪失規(guī)模經(jīng)濟(jì)而缺乏效率，并且導(dǎo)致各地的資源配置不當(dāng)(Tanzi，1996)，從而使整體支出效率偏低；三是公共產(chǎn)品外部性，收益和提供公共服務(wù)的成本不對(duì)等，就會(huì)引發(fā)稅收出口或外溢效應(yīng)致使地方公共品的提供不合理(Wellisch et al.，2000)，并且政府之間為吸收資本而降低稅率使地區(qū)財(cái)政收入減少，也會(huì)導(dǎo)致地方公共服務(wù)提供偏少，從而致使地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率低下(Oates,1972)。從國內(nèi)來看：孫蕊等(2016)基于DEA-Tobit兩階段分析方法對(duì)甘肅省2007—2012年醫(yī)療衛(wèi)生支出效率進(jìn)行研究，認(rèn)為財(cái)政支出分權(quán)有利于提高甘肅省醫(yī)療衛(wèi)生支出效率；林璇(2016)認(rèn)為地方政府更多地掌握財(cái)政資金和安排財(cái)政支出會(huì)提高地方醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)配置效率，但實(shí)證結(jié)果表明正向效果并不顯著；趙為民等(2016)在構(gòu)建空間門檻計(jì)量模型以及空間外溢效應(yīng)模型基礎(chǔ)上的分析表明，支出分權(quán)、收入分權(quán)都有利于社會(huì)性支出效率的改善，而縱向財(cái)政失衡導(dǎo)致的公共池效應(yīng)對(duì)財(cái)政收入分權(quán)具有門檻效應(yīng)。另外，國內(nèi)研究大多認(rèn)為，在現(xiàn)行財(cái)政體制下，分權(quán)不利于地方醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的提高。由于分權(quán)理論有個(gè)前提假設(shè)條件——最大化地方居民福利，就是向下負(fù)責(zé)，但國內(nèi)在政治上是中央集權(quán)的，地方政府以上級(jí)政府命令為行動(dòng)準(zhǔn)則，缺乏財(cái)政分權(quán)中重要的選民監(jiān)督和約束，并且因?yàn)閼艏贫认拗疲用駸o法自由流動(dòng)，這就造成國外財(cái)政分權(quán)理論許多規(guī)律在中國的不適用。地方官員的政績考核以“GDP”為導(dǎo)向，導(dǎo)致對(duì)經(jīng)濟(jì)增長作用不明顯的公共服務(wù)支出偏少，從而造成公共品的提供不足(傅勇 等，2007；賈智蓮 等，2010；段龍龍 等，2016)。很多文獻(xiàn)運(yùn)用省級(jí)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析表明分權(quán)不利于地方醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的提高(屠彥，2015；程琳 等，2015；李郁芳 等，2015；韓華為 等，2010；張仲芳，2013；等等)。

綜上，國內(nèi)外對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的文獻(xiàn)主要集中在兩個(gè)方面：一是采用不同研究方法和不同投入產(chǎn)出指標(biāo)研究支出效率差異；二是分析影響支出效率差異的原因。與已有研究相比，本文的創(chuàng)新之處主要體現(xiàn)在：一是區(qū)別于國內(nèi)大多為全國性視角的研究，以江蘇省為例，在效率測算的基礎(chǔ)上分析省內(nèi)分權(quán)對(duì)地方醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響；二是基于不同年份不同截面的效率比較，運(yùn)用Malmquist指數(shù)全面測度醫(yī)療衛(wèi)生支出的相對(duì)技術(shù)效率、技術(shù)進(jìn)步、規(guī)模效率和純技術(shù)效率，并分區(qū)域進(jìn)行分析總結(jié)。

二、模型和方法

(一)DEA-Malmquist分析

DEA是評(píng)價(jià)相同類型的多投入、多產(chǎn)出的決策單元(DMU)的相對(duì)有效性，主要原理是利用線性規(guī)劃構(gòu)建有效的凸性生產(chǎn)前沿邊界，通過實(shí)際生產(chǎn)活動(dòng)與前沿邊界相比較來計(jì)算決策單元的相對(duì)效率。假設(shè)有n個(gè)DMUj(1≤j≤n)，每個(gè)決策單元有m項(xiàng)輸入指標(biāo)xj=(x1j,x2j,…,xmj)T，s項(xiàng)輸出指標(biāo)yj=(y1j,y2j,…,ysj)T，則第j個(gè)決策單元效率計(jì)算可以用以下線性規(guī)劃計(jì)算：

其中：Dt(xt+1,yt+1)、Dt(xt,yt)分別表示以t時(shí)刻的前沿生產(chǎn)技術(shù)為參考的t和t+1時(shí)刻的產(chǎn)出距離；Dt+1(xt+1,yt+1)、Dt+1(xt,yt)分別表示以t+1時(shí)刻的前沿生產(chǎn)技術(shù)為參考的t和t+1時(shí)刻的產(chǎn)出距離。再通過構(gòu)造非參數(shù)規(guī)劃的數(shù)據(jù)包絡(luò)分析求解距離函數(shù)，從而得到全要素生產(chǎn)率變化的指數(shù)。并且效率可分成相對(duì)技術(shù)效率(EC)和技術(shù)進(jìn)步(TC)，EC表示t到t+1時(shí)刻每個(gè)決策單位到最佳前沿邊界的距離，TC表示t到t+1時(shí)刻最佳產(chǎn)出邊界變化。在規(guī)?？勺儠r(shí)，相對(duì)技術(shù)效率又可以分解成純技術(shù)效率(PEC)和規(guī)模效率(SEC)。具體公式如下：

=PEC·SEC·TC

=EC·TC

(二)DEA-Tobit分析

由于測算值在[0,1]之間，運(yùn)用普通最小二乘法直接進(jìn)行計(jì)量回歸，則可能因?yàn)楸唤忉屪兞繛榻財(cái)鄶?shù)據(jù)造成參數(shù)有偏和不一致性，Battese et al.(1998)使用Tobit模型測算效率的影響因素，解決了這一問題，使得估計(jì)的結(jié)果無偏并且一致，其基本結(jié)構(gòu)如下：

其中：yi為被解釋向量,即效率值，當(dāng)yi>0時(shí)，其值為實(shí)際觀測值；當(dāng)yi≤0時(shí)，則觀測值受限，取值為0。Xi是解釋變量向量，選取實(shí)際的觀察值。βT是需要測算的參數(shù)向量。ei～N(0,σ2)。

三、地方政府衛(wèi)生支出效率測算——以江蘇省為例

(一)變量選取和數(shù)據(jù)說明

為了減少其他因素對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響，借鑒張碩(2014)、李郁芳等(2015)、肖海翔等(2011)等，本文將地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出作為唯一的投入，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)作為產(chǎn)出指標(biāo)，并對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行正規(guī)化[注]參考De Borger et al.(1996)，將數(shù)據(jù)除以平均值。的無量綱處理來消除計(jì)量單位不同帶來的影響。因2009年啟動(dòng)新醫(yī)改，為剔除政策變化帶來的影響，本文選取2009—2015年數(shù)據(jù)，并且以江蘇省13個(gè)地級(jí)市為研究對(duì)象，數(shù)據(jù)來源為《中國財(cái)政年鑒》《江蘇統(tǒng)計(jì)年鑒》。運(yùn)用Deap 2.1軟件，以產(chǎn)出為導(dǎo)向測算效率。

(二)實(shí)證結(jié)果分析

1.醫(yī)療衛(wèi)生支出效率時(shí)間維度變化分析

從表1可以發(fā)現(xiàn)： 2009—2015年間，江蘇省各市醫(yī)療衛(wèi)生支出的Malmquist指數(shù)即全要素生產(chǎn)率均值為0.906，說明2009年以來醫(yī)療衛(wèi)生支出效率總體上是下降的。相對(duì)于2009年，2010年全要素生產(chǎn)率上升7.7%，得益于政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的改革，技術(shù)進(jìn)步快速提升，從而帶動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生支出全要素生產(chǎn)率的提高。但從2011年起，全要素生產(chǎn)率都小于1，說明隨著醫(yī)療衛(wèi)生支出的提高，醫(yī)療資源的配置水平并沒有跟上，并且2013年以來效率一直處于下降狀態(tài)。從相對(duì)技術(shù)效率來看，均值為1.005，表明新醫(yī)改以來政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出總體的組織管理水平是有所提升的，并且從各市規(guī)模效率的均值大于1，可以看出各市存在規(guī)模經(jīng)濟(jì)，組織管理水平的提高是由規(guī)模經(jīng)濟(jì)推動(dòng)的。

2.醫(yī)療衛(wèi)生支出效率地區(qū)差異分析

從表2可以發(fā)現(xiàn)：2009—2015年，江蘇省各市年均醫(yī)療衛(wèi)生支出效率排名前三的分別為淮安、徐州和鹽城，淮安的總產(chǎn)出效率最高，為0.972；后三名為南通、揚(yáng)州和泰州，泰州的效率值最低，為0.877。排名前三的市都在蘇北地區(qū)，而后三名則在蘇中，說明江蘇省各市的醫(yī)療衛(wèi)生支出存在鮮明的地域差異。從各市的總產(chǎn)出均值0.906，可以看出2009—2015年間江蘇省各市醫(yī)療衛(wèi)生支出效率總體水平下降9.4%，各市相對(duì)技術(shù)效率和規(guī)模效率大于1 ，技術(shù)進(jìn)步各地區(qū)平均下降9.9%，即各市規(guī)模經(jīng)濟(jì)的存在推動(dòng)組織管理水平的提升，但技術(shù)進(jìn)步下降帶來的效率減少高于組織管理水平提高帶來的效率增長，最終導(dǎo)致新醫(yī)改以來各市總支出效率下降。

以上是基于內(nèi)生因素分析江蘇省各市效率變化趨勢及各要素對(duì)效率變動(dòng)的影響，下文則考察外在影響因素對(duì)江蘇省各市醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響。因?yàn)楸唤忉屪兞康娜≈祬^(qū)間為[0，1]，為截?cái)鄶?shù)據(jù)，為避免運(yùn)用普通最小二乘法估計(jì)帶來的有偏和不一致性，主要采用受限因變量模型分析，并用靜態(tài)面板輔助驗(yàn)證。

表2 2009—2015江蘇省各市年均醫(yī)療衛(wèi)生支出效率變化及排名

四、財(cái)政分權(quán)對(duì)地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率影響的實(shí)證分析

(一)指標(biāo)選擇的說明

1.被解釋變量

被解釋變量是以每個(gè)地方為單元計(jì)算其投入產(chǎn)出的綜合得分(Efficiency)，即效率值。

2.解釋變量

本文采用省內(nèi)分權(quán)作為核心解釋變量。分權(quán)可以理解為上一級(jí)政府給予下級(jí)的一定稅收權(quán)力和支付責(zé)任范圍，學(xué)術(shù)界關(guān)于財(cái)政分權(quán)的測度沒有一致結(jié)論，常用指標(biāo)主要是“收入分權(quán)”和“支出分權(quán)”，為全面考察分權(quán)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響，本文引入這兩個(gè)常用指標(biāo)進(jìn)行分析，因?yàn)閿?shù)據(jù)的可得性限制，分權(quán)指標(biāo)測算數(shù)據(jù)只探討到地市級(jí)別，其計(jì)算公式如下：

其中，F(xiàn)d1、Fd2分別表示支出分權(quán)和收入分權(quán)。

3.控制變量

除了需要重點(diǎn)關(guān)注的財(cái)政分權(quán)指標(biāo)外，本文還設(shè)置以下控制變量：

對(duì)外開放程度。采用外商對(duì)本地區(qū)直接投資額來表示。一方面，地方政府為競爭外資，將本地資源更多地投入到基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等生產(chǎn)性支出中，減少醫(yī)療衛(wèi)生等公共服務(wù)領(lǐng)域支出。另一方面，對(duì)外開放程度越高的地方，受外來思想、技術(shù)等影響越大，會(huì)加大對(duì)教育、文化和醫(yī)療等領(lǐng)域的重視和財(cái)政投入力度，并且在借鑒外來先進(jìn)技術(shù)的基礎(chǔ)上，本地區(qū)財(cái)政支出效率也會(huì)相應(yīng)提高。

經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。用各地GDP控制經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民收入水平對(duì)公共物品提供和需求的影響。

人口密度。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供具有非排他性，隨著服務(wù)人員的增加，每一單位的成本是遞減的，但人口過度集中會(huì)產(chǎn)生擁擠效應(yīng)，這表明人口因素對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率存在一定的影響(Alesina et al.，1998)。本文采用“各市年末常住人口/各市土地面積”來表示。

財(cái)政充足度。用本地區(qū)財(cái)政一般預(yù)算收入表示。

支出比重。用地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占一般預(yù)算支出的比例表示。

(二)數(shù)據(jù)來源、處理及統(tǒng)計(jì)特征

樣本包括2009—2015年江蘇省13個(gè)地級(jí)市。所有變量的原始數(shù)據(jù)均來自于《江蘇省統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國財(cái)政統(tǒng)計(jì)年鑒》。為剔除價(jià)格水平的影響，對(duì)GDP、本地區(qū)一般預(yù)算收入選用各市GDP縮減指數(shù)(2009=100 )進(jìn)行平減，并采用對(duì)數(shù)化處理來減少模型的異方差問題，處理后變量的統(tǒng)計(jì)特征如表3所示。

表3 變量統(tǒng)計(jì)特征

(三)模型的設(shè)立和結(jié)果分析

在上文解釋變量設(shè)定和模型基本結(jié)構(gòu)δi,t=βXi,t+αi+υi,t的基礎(chǔ)上，并且借鑒傅勇(2010)和陳詩一等(2008)，設(shè)立如下方程:

Efficiencyi,t= C0+β1Fdi,t+β2Fdii,t+β3Ln gdpi,t+β4Ln densityi,t+β5Ln revenuei,t+

β6Ratioi,t+αi+υi,t

其中:綜合效率得分Efficiencyi,t為被解釋變量；C0為截距項(xiàng)；β1、β2、β3、β4、β5為各變量的回歸系數(shù)或者系數(shù)矩陣；下標(biāo)i和t分別表示第i個(gè)省份和第t年;αi是隨機(jī)變量，表示對(duì)i個(gè)個(gè)體有i個(gè)不同的截距；υi,t為誤差項(xiàng)。估計(jì)結(jié)果如表4所示。

表4 Tobit實(shí)證結(jié)果

注：***、**、*分別表示在1%、5%和10%的水平上拒絕原假設(shè);括號(hào)內(nèi)的數(shù)據(jù)為Tobit模型的z統(tǒng)計(jì)值。

分析表4、5的實(shí)證結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)：

省內(nèi)財(cái)政收入分權(quán)不利于江蘇省地級(jí)市醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的提高，并且收入分權(quán)度與醫(yī)療衛(wèi)生支出效率負(fù)相關(guān)性都在1%水平上顯著，這個(gè)結(jié)論在四個(gè)模型中都是一致的。造成這種結(jié)果的主要原因是地方政府過度追求政績建設(shè)，財(cái)政收入分權(quán)的加強(qiáng)會(huì)使政府支出偏向于吸引外資和帶動(dòng)經(jīng)濟(jì)增長的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，而醫(yī)療衛(wèi)生支出這種外溢性較高并且不作為晉升決定因素的支出領(lǐng)域容易被忽略(謝芬 等，2013；陳碩，2010；周黎安，2007)。

表5 靜態(tài)面板實(shí)證結(jié)果

注：***、**、*分別表示在1%、5%和10%的水平上拒絕原假設(shè);括號(hào)內(nèi)的數(shù)據(jù)為t統(tǒng)計(jì)值。

財(cái)政支出分權(quán)度與醫(yī)療衛(wèi)生支出效率正相關(guān)，即財(cái)政支出分權(quán)度越高的地市，醫(yī)療衛(wèi)生支出效率水平也越高。原因可能是：市級(jí)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)擁有信息優(yōu)勢，能充分了解轄區(qū)居民真實(shí)需求而避免公共物品提供的錯(cuò)配；政府競爭的存在也使地方政府為吸引居民的進(jìn)入而提高醫(yī)療衛(wèi)生等公共服務(wù)水平。可見財(cái)政收入分權(quán)和支出分權(quán)對(duì)地方醫(yī)療衛(wèi)生支出效率具有不同的激勵(lì)效果，并且在同等變化情況下，財(cái)政收入分權(quán)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響遠(yuǎn)高于支出分權(quán)。

從控制變量看，人口密度和地方一般預(yù)算收入水平有利于地方醫(yī)療衛(wèi)生支出效率。人口密度水平較高的地方一般也代表著較便捷和普及的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，存在規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，這與前文DEA-Malmquist分析得出的結(jié)論一致。財(cái)力充足的地方政府，按照居民的需求來安排財(cái)政支出的可能性越大，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的投入也就相對(duì)較高，并且對(duì)上級(jí)轉(zhuǎn)移支付的依賴程度較低，資金使用的自主程度較高，從而資金利用率也較高。經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不利于支出效率，主要在于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、對(duì)外開放程度的提高是以犧牲醫(yī)療衛(wèi)生等民生領(lǐng)域的財(cái)力和人力為基礎(chǔ)的。醫(yī)療衛(wèi)生支出占一般公共預(yù)算支出比重不利于支出效率，是由于隨著可供支配資金的增多，可能存在地方政府對(duì)于投入資金管理松懈、約束能力降低、行政消費(fèi)和資源浪費(fèi)現(xiàn)象嚴(yán)重等問題，從而降低醫(yī)療衛(wèi)生支出效率。

五、結(jié)論與政策建議

本文首先運(yùn)用DEA-Malquist指數(shù)分析方法，從時(shí)間和地區(qū)兩個(gè)維度，分析新醫(yī)改以來江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生支出的全要素生產(chǎn)率，結(jié)果表明：江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生支出效率總體上呈現(xiàn)下降趨勢并且地域差異明顯，技術(shù)進(jìn)步下降是造成效率下降的主要原因；醫(yī)療衛(wèi)生支出處于規(guī)模遞增階段，各市規(guī)模經(jīng)濟(jì)的存在推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生支出相對(duì)技術(shù)效率的提高。然后在第一階段研究的基礎(chǔ)上引入外生因素，主要考察省內(nèi)財(cái)政分權(quán)對(duì)江蘇省各市醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的影響，發(fā)現(xiàn)不同分權(quán)指標(biāo)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的激勵(lì)效果不同，支出分權(quán)有利于醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的改善，而收入分權(quán)則顯著阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的提高。

基于以上研究結(jié)論，本文對(duì)地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的提高提出以下政策建議：

從內(nèi)在影響因素看：其一要注重科技創(chuàng)新，運(yùn)用技術(shù)進(jìn)步來帶動(dòng)支出效率的提高。江蘇省醫(yī)療衛(wèi)生支出效率下降的主要原因是技術(shù)進(jìn)步的下降，提高技術(shù)進(jìn)步將避免這一結(jié)果，從而達(dá)到提高整體效率的目的。提高科技創(chuàng)新要注重人才培養(yǎng)，落實(shí)人才優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略，并且強(qiáng)化技術(shù)創(chuàng)新市場導(dǎo)向機(jī)制，加快政府職能轉(zhuǎn)變，堅(jiān)持“放管服”結(jié)合來破除阻礙科技創(chuàng)新的體制機(jī)制，建設(shè)激勵(lì)創(chuàng)新與成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化的良好政策環(huán)境。其二要繼續(xù)發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢。江蘇省為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，但財(cái)政人均醫(yī)療衛(wèi)生支出卻低于全國平均水平[注]根據(jù)統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)，2015年全國人均醫(yī)療衛(wèi)生支出863元，江蘇省人均814元。，從實(shí)證結(jié)果可以看出江蘇省各市的醫(yī)療衛(wèi)生支出處于規(guī)模遞增階段，所以江蘇省在財(cái)政支出上要注重對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出的傾斜。其三要注重相對(duì)技術(shù)效率即管理水平的提升，推進(jìn)管理體制的改革，探索政事和管辦分開的管理模式，并且加強(qiáng)對(duì)管理人才的培養(yǎng)和繼續(xù)教育，提高管理隊(duì)伍的整體素質(zhì)，從而通過管理水平的提升來提高支出效率。

從外在財(cái)政分權(quán)角度要深化省市級(jí)財(cái)政分權(quán)體制的改革：其一是收入分權(quán)不利于醫(yī)療衛(wèi)生支出效率提高，所以要減少收入分權(quán)，在省市級(jí)收入初次分配時(shí)，根據(jù)稅種屬性進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，達(dá)到增加省級(jí)財(cái)政收入的效果。另外，要繼續(xù)改進(jìn)和完善官員的考核體制，探索將醫(yī)療教育等民生支出及其支出效率包含在內(nèi)的官員考核體系，避免地方官員過分追求經(jīng)濟(jì)建設(shè)而忽略外部性較強(qiáng)的醫(yī)療衛(wèi)生支出，激勵(lì)官員提高醫(yī)療衛(wèi)生支出效率水平。其二支出分權(quán)有利于醫(yī)療衛(wèi)生支出效率的提高，所以要做好省市間的醫(yī)療衛(wèi)生事權(quán)的劃分，增加市級(jí)支出責(zé)任，使其能根據(jù)本地需求利用好財(cái)政資金來提高本地醫(yī)療衛(wèi)生資源配置水平，發(fā)揮好信息優(yōu)勢。還可以在非基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域引入市場機(jī)制，對(duì)社會(huì)資本與政府資本給予相同的政策待遇，強(qiáng)化競爭機(jī)制，從而解決醫(yī)療資源不足以及醫(yī)療資源配置不合理，提高資金的使用效率。其三因收入支出分權(quán)的激勵(lì)效果不同，在收支缺口上要加強(qiáng)和完善省內(nèi)的轉(zhuǎn)移支付制度建設(shè)，發(fā)揮轉(zhuǎn)移支付在基本公共服務(wù)均等化方面的作用，從而縮小地區(qū)差距?，F(xiàn)行各省轉(zhuǎn)移支付是仿照中央并結(jié)合各地實(shí)際情況建設(shè)的，醫(yī)療衛(wèi)生支出一般為專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，在行政安排上需要清理、整合、規(guī)范交叉重復(fù)項(xiàng)目并取消或下放部分審批事項(xiàng)來提高行政效率，在資金分配上要傾向于醫(yī)療衛(wèi)生教育等民生支出，并且要對(duì)轉(zhuǎn)移支付加強(qiáng)監(jiān)督機(jī)制和公開透明機(jī)制的建設(shè)，強(qiáng)化居民和地方人大對(duì)財(cái)政支出行為的監(jiān)督，從而倒逼地方政府提高支出效率。