何佳，姚淮芳，程曉昱，崔萌萌，任文杰，喬敖

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生部，安徽 合肥 230012；3.黃山市歙縣杞梓里鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，安徽 黃山 245211；4.黃山市黟縣美溪鄉(xiāng)中心衛(wèi)生院，安徽 黃山 245500)

2010中國(guó)高血壓防治指南再次對(duì)心腦血管意外事件的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，對(duì)同型半胱氨酸(HCY)血漿水平≥10 μmol/L定義為高同型半胱氨酸血癥[1]，屬于高危人群。高膽固醇血癥、高低密度脂蛋白血癥可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化及狹窄進(jìn)一步惡化，即使這兩項(xiàng)指標(biāo)控制達(dá)標(biāo)，仍存在50%血脂相關(guān)剩余風(fēng)險(xiǎn)[2]。近年來(lái)研究非高密度脂蛋白日趨增多，可能具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。中醫(yī)講究辨證論治、因人而異。本研究探討同型半胱氨酸、非高密度脂蛋白膽固醇與高血壓患者中醫(yī)證型的關(guān)系，為中醫(yī)治療高血壓及改善預(yù)后方面提供幫助。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)中國(guó)高血壓防治指南[3]高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1級(jí)高血壓：收縮壓(SBP)140～159 mmHg和/或舒張壓(DBP)90～99 mmHg；2級(jí)高血壓：SBP 160～179 mmHg和/或DBP 100～109 mmHg；3級(jí)高血壓：SBP≥180 mmHg和/或DBP≥110 mmHg。

1.1.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中的《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導(dǎo)原則》[4]將高血壓中醫(yī)辨證分為4個(gè)證型:肝火亢盛證、陰虛陽(yáng)亢證、痰濕壅盛證、陰陽(yáng)兩虛證。并依據(jù)我科臨床觀察結(jié)果增加證型：①腎氣虧虛證。主癥：眩暈，倦怠乏力，耳鳴、自汗，氣短懶言，倦怠乏力，便溏，腰酸膝軟，畏寒肢冷；次癥：食少，脘腹作脹，面浮腫、健忘、失眠。舌淡質(zhì)嫩，舌體胖大，苔白，脈沉細(xì)。②血瘀脈絡(luò)證。主癥：頭痛，脅痛，腰痛，背痛，部位固定，或?yàn)榇掏?，肢體麻木，疼痛夜甚。次癥：肌膚甲錯(cuò)，口唇紫暗，面部瘀斑，健忘心悸，心煩失眠。舌質(zhì)暗，有瘀斑，舌下靜脈瘀曲，脈弦，或沉而澀。具備2個(gè)主癥及2個(gè)以上次癥，舌脈支持，即可診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡<23歲或>95歲；②繼發(fā)性高血壓； ③既往曾行大型外科手術(shù)；④近一月內(nèi)代謝紊亂以及合并嚴(yán)重感染者；⑤存在抗栓治療的禁忌癥；⑥心、肺、肝、腎等其它臟器嚴(yán)重疾?。虎甙┌Y或其他疾病減少預(yù)期壽命；⑧其他原因退出或中斷研究者。

1.4 一般資料

收集2017年3月—2017年10月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的203例有原發(fā)性高血壓病史的患者,年齡23～95歲，男104例、女99例，平均年齡(68.41±8.1)歲，進(jìn)行中醫(yī)分型: 痰濕壅盛證、肝火亢盛證、陰虛陽(yáng)亢證、腎氣虧虛、陰陽(yáng)兩虛證、血瘀脈絡(luò)。發(fā)現(xiàn)陰虛陽(yáng)亢證、腎氣虧虛、痰濕壅盛證存在與血瘀脈絡(luò)的兼證57例，男22例、女35例。

2 方法

2.1 觀察內(nèi)容和方法

對(duì)符合入組條件的患者，記錄其性別、年齡，采用中醫(yī)證候調(diào)查表采集中醫(yī)四診信息，按診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證分型。存在兼證，則分別歸屬于各證型。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

患者入院后檢查前24 h禁飲酒、禁高脂膳食，空腹12 h以上，清晨采取肘靜脈血，分離血清后用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、同型半腕氨酸(HCY)水平。計(jì)算出非高密度脂蛋白(non-HDL-C)數(shù)值：血清TC水平減去HDL-C，即non-HDL-C=TC-(HDL-C)。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法

3 結(jié)果

3.1 高血壓患者中醫(yī)證型分布

203例患者中肝火亢盛證21例、陰虛陽(yáng)亢證50例、陰陽(yáng)兩虛8例、痰濕壅盛證70例、腎氣虧虛47例、血瘀脈絡(luò)證64例、兼證57例。

3.2 各中醫(yī)證型患者TC、HDL-C、LDL-C水平比較

各證型數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)后以陰虛陽(yáng)亢型患者TC、LDL-C平均水平最高，HDL-C平均水平最低，故以陰虛陽(yáng)亢組為對(duì)照組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。陰虛陽(yáng)亢組TC、LDL-C明顯高于其他證型組(P<0.05或P<0.01)；除了陰陽(yáng)兩虛組，陰虛陽(yáng)亢組HDL-C明顯低于其他四組證型組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 各型高血壓患者TC、LDL-C、HDL-C水平比較

注：與陰虛陽(yáng)亢組比較，*P<0.05,**P<0.01

3.3 各中醫(yī)證型患者HCY、non -HDL-C水平比較

各證型數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)后以陰虛陽(yáng)亢型患者HCY、non-HDL-C平均水平最高，故以陰虛陽(yáng)亢組為對(duì)照組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。陰虛陽(yáng)亢組HCY、non-HDL-C明顯高于其他證型組(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 各型高血壓患者HCY、non -HDL-C水平比較

注：與陰虛陽(yáng)亢組比較，*P<0.05,**P<0.01

4 討論

大量研究表明，血漿HCY升高與血管內(nèi)皮功能障礙相關(guān)，能影響低密度脂蛋白的氧化[5]，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展[6-7]；同時(shí)還具有抑制ADP酶的活性，使ADP對(duì)血小板的積聚作用增加，促凝血發(fā)生[8]；對(duì)花生四烯酸的代謝影響也非常大，其對(duì)TXA2的合成增加，干擾一氧化氮合成，使血栓風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率提高[9]。國(guó)外高HCY血癥早已被列為是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。有研究證實(shí)，高血壓和血漿HCY升高在導(dǎo)致心腦血管血管疾病風(fēng)險(xiǎn)上具有協(xié)同作用。HCY升高合并高血壓的患者血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較普通正常人群升高10.3倍[11]，尤其是腦卒中事件。

多年來(lái)臨床指南一直將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)作為一級(jí)目標(biāo)來(lái)評(píng)估心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，但逐步發(fā)現(xiàn)單純的LDL-C水平達(dá)標(biāo)不能實(shí)現(xiàn)完全控制進(jìn)而發(fā)生血管意外終點(diǎn)事件的目的[12-13]，并發(fā)現(xiàn)極低密度脂蛋白(VLDL)、中間密度脂蛋白(IDL)及脂蛋白a(LPa)等其他脂蛋白成分[14]與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展亦相關(guān)，由此引申出非高密度膽固醇脂蛋白(non-HDL-C)的概念，即TC減去HDL-C。由于non-HDL-C是除HDL-C以外的各種脂蛋白膽固醇的總和，即使LDL-C控制達(dá)標(biāo)，non-HDL-C仍可能較高。2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)成人心血管疾病治療指南中明確提出LDL-C與non-HDL-C同時(shí)降低對(duì)降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)意義更大，并將non-HDL-C作為L(zhǎng)DL-C達(dá)標(biāo)后觀察的二級(jí)指標(biāo)[15]。

中醫(yī)學(xué)博大精深，高血壓在中醫(yī)辨病屬于“眩暈”“頭痛”范疇，中醫(yī)高血壓治療中也遵循辨證論治，因人而異，開(kāi)方有的放矢，從而達(dá)到最佳治療目的。本研究重在分析各證型與心腦血管病實(shí)驗(yàn)室高危指標(biāo)之間的相關(guān)性，為中醫(yī)在治療高血壓并發(fā)癥及合并癥上提供統(tǒng)計(jì)學(xué)幫助。本研究從患者發(fā)病年齡來(lái)分析：年齡>70歲為陰虛陽(yáng)亢、腎氣虧虛,兼有瘀血為多;陰陽(yáng)兩虛雖然主要見(jiàn)于高齡患者，由于樣本量太少，雖也行統(tǒng)計(jì)分析，但客觀價(jià)值有待進(jìn)一步考證；年齡<70歲患者以肝火亢盛、痰濕壅盛等實(shí)證為主?？梢?jiàn)發(fā)病年齡上分清虛實(shí)，或虛實(shí)夾雜，有利于對(duì)癥治療。本研究還發(fā)現(xiàn)，陰虛陽(yáng)亢型患者TC、LDL-C、HCY、non-HDL-C明顯高于其他證型，對(duì)于HCY升高依次為陰虛陽(yáng)亢>痰濕壅盛>血瘀脈絡(luò)>腎氣虧虛>肝火亢盛>陰陽(yáng)兩虛；對(duì)于non-HDL-C依次為陰虛陽(yáng)亢>肝火亢盛>痰濕壅盛>陰陽(yáng)兩虛>血瘀脈絡(luò)>腎氣虧虛。由此可見(jiàn)高血壓患者陰陽(yáng)失調(diào)，陰不維陽(yáng)，陽(yáng)亢于上為主要發(fā)病機(jī)制，其次痰濕之邪，無(wú)論是外感濕邪還是內(nèi)生濕邪，均可上蒙清竅或內(nèi)蘊(yùn)中焦發(fā)為眩暈或頭痛。根據(jù)研究結(jié)果提示：高血壓患者中陰虛陽(yáng)亢和痰濕壅盛兩型心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)較大，重點(diǎn)關(guān)注這兩型患者的各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)可能在降低高血壓人群靶器官損傷及血栓性事件發(fā)生率方面獲益。

本課題研究與預(yù)期的樣本數(shù)量存在差距，研究結(jié)果只是初步結(jié)論，更全面而精確的結(jié)論有待進(jìn)一步做更大范圍的調(diào)查。