肖定洪，李靜波，徐建德，黃智萍，李采娟，倪偉英，吳曉華，尚瑩瑩，楊偉，郭召平，仝欣

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201800)

膽汁反流是指包括膽汁、胰液等在內(nèi)的十二指腸液通過幽門反流入胃的臨床現(xiàn)象。我們回顧分析5 098例內(nèi)鏡檢查患者，原發(fā)性膽汁反流性胃炎內(nèi)鏡下檢出率為16.28%[1]。Jiang等對我國28 745例患者回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，膽汁反流與胃黏膜腸化顯著正相關(guān)[2]。前期我們研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性膽汁反流患者以陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)為特征性體質(zhì)，但尚無膽汁反流伴或不伴胃黏膜腸化患者的中醫(yī)體質(zhì)特征研究報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)鏡室診斷為原發(fā)性膽汁反流并胃黏膜活檢的患者。膽汁反流診斷標準參照《慢性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)》制訂[3]：臨床表現(xiàn)為持續(xù)性胃脘疼痛或飽脹、暖氣、惡心或嘔吐、燒心或胸骨后灼感、返酸或吐苦水；胃鏡檢查可見幽門有膽汁返流或胃黏液呈黃色；胃鏡下見淺表性胃炎或伴食管下段、胃黏膜充血糜爛或呈萎縮性胃炎。入組患者排除繼發(fā)性因素引起的膽汁反流，包括胃腸穿孔、腸梗阻、嚴重膽囊炎、膽道梗阻、化膿性膽囊炎及其他原因及曾有消化道手術(shù)者。以新悉尼診斷指導原則評判胃黏膜腸化生發(fā)生與否[4]。

1.2 研究方法

研究采用病例對照研究方法。調(diào)查內(nèi)容包括患者基本信息、《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》量表。內(nèi)鏡檢查當日發(fā)放調(diào)查表。為保障量表填寫質(zhì)量，由經(jīng)過培訓的內(nèi)鏡室?？谱o士對原發(fā)性膽汁反流患者進行體質(zhì)辨識。按照《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[5]標準制訂中醫(yī)體質(zhì)量表評定。根據(jù)評分結(jié)果將體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9種。

為尋找出原發(fā)性膽汁反流伴或不伴有胃黏膜腸化患者的體質(zhì)差異，根據(jù)胃黏膜活檢病理結(jié)果分為腸化組和無腸化組兩組。對兩組患者的基線水平進行分析，若存在基線值差異，考慮到性別、年齡對體質(zhì)類型的影響，在無腸化組患者中選擇與腸化組患者性別相同、年齡相同或相近的者進行1∶ 1匹配進行分析。研究實施路線圖見圖1。

圖1 研究實施路線圖

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0 for Windows 統(tǒng)計軟件進行資料的統(tǒng)計分析。統(tǒng)計描述中計量資料采用均數(shù)±標準差表示，符合正態(tài)分布和方差齊性者采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布和方差齊性則采用非參數(shù)檢驗進行比較。計數(shù)資料采用卡方檢驗。統(tǒng)計檢驗均為雙側(cè)檢驗，數(shù)據(jù)間差別以P值來表示，P>0.05為無統(tǒng)計學意義；P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料

共納入我院內(nèi)鏡室內(nèi)鏡下診斷為原發(fā)性膽汁反流并行胃黏膜活檢患者101例，其中胃黏膜病例有腸化患者27例，無腸化患者74例。兩組間性別、年齡基線值情況見表1。為消除年齡對體質(zhì)類別統(tǒng)計的影響，在74例無腸化患者中選擇27例性別相同、年齡相同或相近患者作為對照，其平均年齡為(42.41±12.72)歲，與腸化組患者比較無顯著差異(F=0.845，P=0.628)。

表1 101例原發(fā)性膽汁反流性別、年齡比較

2.2 膽汁反流伴腸化患者的體質(zhì)類型分布

27例原發(fā)性膽汁反流伴腸化患者體質(zhì)分布情況為陽虛質(zhì)(15例，55.6%)>平和質(zhì)(5例，18.5%)>陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)(均為2例，7.4%)>濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)(均為1例，3.7%)。見表2。

2.3 膽汁反流伴腸化患者的體質(zhì)特征分析

腸化組與無腸化組間平和質(zhì)與非平和質(zhì)比較，兩組間無顯著性差異(χ2=2.308，P=0.129)。腸化組與無腸化組間陽虛質(zhì)與非陽虛質(zhì)比較，兩組間有顯著性差異(χ2=4.909，P=0.027)。其他體質(zhì)類型因期望計數(shù)值小于5，無法統(tǒng)計。見表2。

表2 膽汁反流伴或不伴腸化的體質(zhì)分類(例)

注：*腸化組與無腸化組間平和質(zhì)與非平和質(zhì)比較；#腸化組與無腸化組間陽虛質(zhì)與非陽虛質(zhì)比較

3 討論

原發(fā)性膽汁反流性胃炎患者有其獨特的中醫(yī)體質(zhì)類型。沈氏等對住院、門診患者研究發(fā)現(xiàn)膽汁反流性胃炎患者體質(zhì)類型分別為氣虛質(zhì)>陽虛質(zhì)>濕熱質(zhì)>氣郁質(zhì)>陰虛質(zhì)>痰濕質(zhì)>血瘀質(zhì)>平和質(zhì)>特稟質(zhì)[6]。我們對2015年8月—2016年7月間377例內(nèi)鏡診斷為原發(fā)性膽汁反流性胃炎患者的體質(zhì)研究發(fā)現(xiàn)其體質(zhì)分布情況為陽虛質(zhì)(31.8%)>平和質(zhì)(30.2%)>氣虛質(zhì)(12.5%)>濕熱質(zhì)(6.6%)>氣郁質(zhì)(5.6%)>陰虛質(zhì)(4.8%)=痰濕質(zhì)(4.8%)>特稟質(zhì)(2.9%)>血瘀質(zhì)(0.8%)。以健康體檢人群1:1匹配(性別、年齡)對照分析表明，陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)是原發(fā)性膽汁反流性胃炎的特征性體質(zhì)[7]。

長期胃內(nèi)膽汁反流會造成胃黏膜損傷，引起胃黏膜炎癥、腸化。對我國東南地區(qū)大樣本腸化患者的分析發(fā)現(xiàn)，膽汁反流不僅增加腸化的發(fā)病率，還加重腸化的嚴重程度[2]。隨著膽汁酸濃度升高，胃黏膜腸上皮化生檢出率逐漸升高[8]。Atak I.等人研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，術(shù)后6月內(nèi)鏡下膽汁反流性胃炎檢出率增加，胃黏膜腸上皮化生患者也顯著增加[9]。胃內(nèi)膽汁反流不僅增加胃竇黏膜腸上皮化生[10]，還增加賁門黏膜腸上皮化生[11]，甚至引起B(yǎng)arrett食管黏膜腸上皮化生[12]。本研究也發(fā)現(xiàn)，膽汁反流患者有26.7%伴有胃黏膜腸化，顯著高于文獻報道的11.1%的腸化比例[13]。

我們研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性膽汁反流性胃炎患者以陽虛質(zhì)、氣虛質(zhì)為特征性體質(zhì)，而膽汁反流伴或不伴腸化患者之間體質(zhì)類型是否有差異尚無相關(guān)文獻報道。本研究納入101例膽汁反流并行胃黏膜活檢患者，根據(jù)病理結(jié)果有無腸化分為腸化組(27例)和無腸化組(74例)。由于腸化組年齡顯著大于無腸化組(P=0.046)，造成組間不均衡，可比性受影響。因此，我們采用性別/年齡1：1匹配的方式以減少性別、年齡因素的影響。通過本研究發(fā)現(xiàn)，膽汁反流伴腸化患者較不伴腸化患者陽虛質(zhì)顯著增多(P=0.027)，與鄭春成研究發(fā)現(xiàn)慢性萎縮性胃炎伴腸化陽虛質(zhì)最多一致[14]。平和質(zhì)雖然有減少趨勢，但二者間無顯著差異(P=0.129)。這一結(jié)果提示陽虛質(zhì)膽汁反流患者可能更易發(fā)生胃黏膜腸化。

陽虛質(zhì)膽汁反流患者可能更易發(fā)生胃黏膜腸化的中醫(yī)學機制，筆者認為主要責之于脾，可結(jié)合王慶其教授“脾主黏膜”的學術(shù)觀點進行闡釋。王教授結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脾為之衛(wèi)”的論述及脾主運化的生理功能提出“脾主黏膜”的學術(shù)觀點[15]。腸化為胃黏膜的病理變化，為脾所運化?！鹅`樞·師傳》云:“脾者，主為衛(wèi)……”。膽汁反流伴腸化患者因膽汁反流使胃黏膜受到膽汁破壞胃黏膜微環(huán)境，需要脾陽的護衛(wèi)，拮抗膽汁的破壞作用。陽虛質(zhì)膽汁反流患者素體陽氣不足，衛(wèi)外失司，胃黏膜受到膽汁侵襲，在膽汁刺激誘導下發(fā)生腸腺化生。對陽虛質(zhì)患者腸道菌群研究發(fā)現(xiàn)部分腸道菌群比例有明顯差異[16]，糞便代謝組學分析也發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)患者與平和質(zhì)患者存在顯著的代謝產(chǎn)物差異[17]。

本研究發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)膽汁反流患者更以發(fā)生胃黏膜腸化，對膽汁反流危險分層、胃黏膜腸化這一癌前狀態(tài)的防治具有一定的臨床指導意義。但本研究也存在樣本量小等局限性。由于樣本量小，氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、特稟質(zhì)、血瘀質(zhì)期望計數(shù)值均小于5，無法進行統(tǒng)計分析；患者氣虛質(zhì)比例與既往研究結(jié)果[5]及我們前期研究結(jié)果不一致，也可能與樣本量小有關(guān)，有必要進一步擴大樣本量繼續(xù)研究。