姜婷婷，江宇泳，王融冰

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院，北京 100015)

肝性脊髓病(Hepatic myelopathy，HM)是由多種肝病引起的頸髓以下脊髓側(cè)索脫髓鞘病變，呈現(xiàn)肢體緩慢進(jìn)行性對(duì)稱(chēng)性痙攣性癱瘓，多發(fā)生于肝硬化終末期，雖然在臨床上并不常見(jiàn)，但其損害往往是不可逆的，因此對(duì)患者造成的身心影響較為嚴(yán)重。目前西醫(yī)對(duì)HM尚無(wú)特效的預(yù)防和治療方法，且預(yù)后不良[1]，為進(jìn)一步探討本病的臨床特征及預(yù)后的影響因素，現(xiàn)將我院收治的50例肝性脊髓病患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納總結(jié)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年7月—2017年6月在北京地壇醫(yī)院住院共收治50例肝性脊髓病住院患者；50例患者中男性患者41例，女性患者9例，其中男性患者為主，占82%，年齡38歲～74歲，平均年齡52.46歲。

1.2 病例來(lái)源

回顧性分析2008年7月—2017年6月在北京地壇醫(yī)院住院收治的49例西醫(yī)治療HM患者的臨床資料，前瞻性分析1例中醫(yī)藥治療HM患者的臨床資料，包括一般資料、病因、合并癥、臨床癥狀及體征、中醫(yī)證素、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、治療及轉(zhuǎn)歸；通過(guò)四診合參對(duì)患者中醫(yī)證素進(jìn)行歸納總結(jié)，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析觀察肝性脊髓病證素分布規(guī)律。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 HM診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)患者有急慢性肝病病史和臨床表現(xiàn)，可伴有肝性腦病(HE)的反復(fù)發(fā)作；(2)起病隱匿，進(jìn)行性雙下肢對(duì)稱(chēng)性痙攣性癱瘓，伴有雙下肢肌力減退、肌張力增高、病理征陽(yáng)性、腱反射亢進(jìn)、踝陣攣陽(yáng)性等；(3)誘發(fā)動(dòng)作電位異常、血氨升高、腦電圖異常、肌電圖呈現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，腦脊液檢查無(wú)明顯異常，大腦基底或脊髓內(nèi)磁共振成像可有異常高信號(hào)；(4)排除脊髓壓迫癥、急性脊髓炎、原發(fā)性脊髓萎縮側(cè)索硬化癥、脊髓多發(fā)性硬化癥、遺傳性痙攣性截癱、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、肝豆?fàn)詈俗冃缘萚2-4]。

1.3.2 預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn)

以出院或在院死亡為截止點(diǎn)，判定標(biāo)準(zhǔn)：好轉(zhuǎn)為患者肌力等級(jí)提升，四肢乏力、行為障礙等脊髓病癥狀減輕或消失，生命體征平穩(wěn)；非好轉(zhuǎn)為患者肌力等級(jí)無(wú)變化或下降，四肢乏力、行為障礙等脊髓病癥狀未消失或未減輕，生命體征不平穩(wěn)；出院患者死亡為截止點(diǎn)。

1.4 肝硬化類(lèi)型

50例患者均為肝硬化，其中單純乙肝肝硬化患者30例，占所有HM患者的60%，單純丙肝肝硬化患者8例，占總患者比例的16%，酒精性肝硬化患者7例，占所有HM患者的14%，2例為自身免疫相關(guān)肝硬化患者，占比4%，乙肝合并丙肝肝硬化患者1例，占比2%，乙肝合并酒精性肝硬化患者1例，占比2%，不明原因肝硬化患者1例，占比2%。

1.5 病程及合并癥

患者發(fā)病病程6周—31年不等，平均病程7.85年，其中7人曾行門(mén)體分流術(shù)，占患者比例的14%，平均發(fā)病時(shí)間在術(shù)后2年3個(gè)月；其中9例患者行脾切除術(shù)，占患者比例18%，平均發(fā)病時(shí)間在脾切術(shù)后3.97年。50例患者中45例患者存在肝性腦病，占比90%；20例患者存在肝癌，占比40%，14例患者合并肝衰竭，占比28%；28例患者合并低蛋白血癥，占比56%；腹水36例，占比72%；食道胃底曲張17例，占比34%；消化道出血5例占比10%；無(wú)任何并發(fā)癥患者2例，占比4%。

1.6 實(shí)驗(yàn)室檢查

血氨異常12例(40～78 U/L)，占比24%；ALT升高(50.1～134.9 U/L)12例，占比24%；AST升高(42.8～116 U/L)22例，占比44%；黃疸升高(18.9～328.3 umol/L)45例，占比90%；重度黃疸3例，占比6%，凝血功能異常(15%～69%)42例，占比84%；血色素偏低22例(63～108.5 g/L)，占比44%；血小板低下36例(12.4～92.41E9/L)，占比72%；白蛋白低下(14～38.6 g/L)49例，占比98%；CHILD分級(jí)A級(jí)4例，占比8%；CHILD分級(jí)B級(jí)32例，占比64%；CHILD分級(jí)C級(jí)14例，占比28%。3例患者行腰椎穿刺術(shù)，2例患者腰椎穿刺腦脊液李凡他試驗(yàn)陰性；1例患者腦脊液潘式試驗(yàn)陽(yáng)性，余未見(jiàn)明顯異常。

1.7 影像學(xué)檢查

進(jìn)行肌電圖檢查的23例，異常20例，占總例數(shù)40%；以神經(jīng)源性損害為主8例，占比16%；1例腦電圖提示中度異常腦電圖(全導(dǎo)及右顳慢波)，占比2%；25例患者行頭顱CT或MRI檢查，12例患者頭顱影像學(xué)未見(jiàn)異常，占比24%，6例患者基底節(jié)區(qū)異常信號(hào)，占比12%，7例患者表現(xiàn)為缺血、斑片信號(hào)或者腦白質(zhì)脫髓鞘改變，占比14%。

1.8 臨床癥狀體征

肝性脊髓病癥狀：42例患者以雙下肢無(wú)力為主訴，占比84%；50例患者均有行走不利，活動(dòng)障礙，占比100%；7例患者完全癱瘓，占比14%；21例患者肌力下降，占比42%；11例患者肌張力亢進(jìn)，占比22%。

1.9 中醫(yī)證素分析

50例患者的中醫(yī)證素為單證1例，兩個(gè)單證22例，三個(gè)單證27例，以復(fù)證為主，證侯類(lèi)型以氣陰兩虛及氣陰兩虛夾瘀為主。

1.10 治療與轉(zhuǎn)歸

49例西醫(yī)以門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸糾正肝性腦病，乳果糖口服通便，肌注腺苷鈷胺及B12營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。1例患者在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上配合中藥及針灸治療。

以出院為節(jié)點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)出院時(shí)患者轉(zhuǎn)歸，14例患者好轉(zhuǎn)，占比28%；27例患者未愈，占比54%；1例患者加重，占比2%；8例患者死亡，占比16%。將14例好轉(zhuǎn)組、28例未好轉(zhuǎn)組和8例死亡組的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納總結(jié)，分析好轉(zhuǎn)組、非好轉(zhuǎn)組和死亡組的臨床特征有無(wú)明顯差異，從而歸納總結(jié)影響肝性脊髓病預(yù)后的影響因素。

1.11 觀察指標(biāo)

觀察好轉(zhuǎn)組(14例)、非好轉(zhuǎn)組(28例)和死亡組(8例)患者的臨床資料，包括：年齡，性別，有無(wú)門(mén)體靜脈分流手術(shù)、脾切除術(shù)史，白蛋白(ALB)，血小板(PLT)，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)。

1.12 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 計(jì)數(shù)資料之間的比較

2.1.1 好轉(zhuǎn)組、非好轉(zhuǎn)組、死亡組的計(jì)數(shù)資料分析

好轉(zhuǎn)組、非好轉(zhuǎn)組、死亡組男性比例均高于女性，然而組間比較性別比例并無(wú)明顯差異(P>0.05)，合并肝癌、肝衰竭并發(fā)癥的患者預(yù)后往往不良(P<0.05),既往行門(mén)體分流及脾切除術(shù)的患者對(duì)預(yù)后的影響不大(P>0.05)，具體見(jiàn)表1。

2.1.2 好轉(zhuǎn)組、非好轉(zhuǎn)組和死亡組的中醫(yī)證候分布特點(diǎn)

肝性脊髓病患者的中醫(yī)證候復(fù)雜，以復(fù)證為主，尤其以死亡組證候最為復(fù)雜，中醫(yī)單證證候僅有例數(shù)1例， 氣陰兩虛血瘀為好轉(zhuǎn)組最主要的證候類(lèi)型；氣陰兩虛和氣陰兩虛血瘀為非好轉(zhuǎn)組最主要的證候類(lèi)型；陰陽(yáng)兩虛血瘀為死亡組最主要的證候類(lèi)型，見(jiàn)表2。

表1 各組計(jì)數(shù)資料分析(例)

表2-1 各組一個(gè)單證和兩個(gè)單證中醫(yī)證候分布特點(diǎn)(例)

表2-2 各組三個(gè)單證中醫(yī)證候分布特點(diǎn)(例)

2.2 各組計(jì)量資料之間的比較

肝性脊髓病患者普遍發(fā)病年齡較大，而且隨著年齡的增大，預(yù)后不良(P<0.05)；肝性脊髓病患者肝臟合成蛋白的功能也低于正常人，而且肝臟合成蛋白的功能越差，預(yù)后越不佳(P<0.05)；肝性脊髓病患者血小板偏低，血小板低下的患者預(yù)后較差(P<0.05)；PTA反映了肝臟的儲(chǔ)備功能，PTA低的肝性脊髓病患者預(yù)后不良(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 各組計(jì)量資料分析

3 驗(yàn)案舉隅

患者張某某，男，53歲，主因“下肢活動(dòng)不利3月”門(mén)診以酒精性肝硬化收入院。否認(rèn)經(jīng)常外出就餐，否認(rèn)輸血及血制品運(yùn)用史，否認(rèn)傳染病患者密切接觸史，預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病病史，既往有長(zhǎng)期大量飲酒史，母親患有腦梗塞，患者3月前飲酒后出現(xiàn)下肢活動(dòng)不利，1個(gè)半月前患者于北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院查肝功能：ALT141 U/L,AST147 U/L,TBiL18.9 μmol/L，DBiL9.6 μmol/L，ALB42 g/L，GGT827 U/L，超聲：肝輕度大，肝彌漫性病變，膽囊壁局部強(qiáng)回聲—膽固醇結(jié)晶可能，腹水(少量)，1月前就診于北京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,考慮診斷為酒精性肝硬化,腹水，予保肝利尿等治療后好轉(zhuǎn)出院，患者下肢仍活動(dòng)不利，之后患者就診于北京回龍觀醫(yī)院,考慮診斷為酒精性肝硬化,酒精戒斷狀態(tài)，予戒酒治療，患者仍下肢活動(dòng)不利，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。查體：T36.5℃,P82次/min,R19次/min,BP120 mmHg/70 mmHg。神志清楚，肝病面容，查體合作，全身皮膚黏膜顏色無(wú)黃染，肝掌陽(yáng)性，蜘蛛痣陰性，心肺(-)，腹部平坦，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，可疑移動(dòng)性濁音，雙下肢輕度水腫，雙下肢肌力V級(jí)，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性，布氏征陰性。診斷：酒精性肝硬化肝性脊髓病，化驗(yàn)回報(bào)：肝功能：TP 58.3 g/L,ALB 32 Ag/L,GGT 1 598 U/L,CHE 3243 U/L,ALT 13.4 U/L,AST 32.6 U/L,TBIL 15.4 μmol/L,DBIL 9.2 μmol/L,A/G1.3,LDH 162 8 U/L,ALP86.9 U/L，進(jìn)口乙肝系列：陰性。甲丁戊肝系列:陰性。丙肝抗體:陰性。自身免疫肝病:陰性。腫瘤系列：正常。PTA69%, 血常規(guī)：WBC10.35×109/L,HGB103.0 g/L，PLT 252.0×109/L。肝、膽、脾、胰、腎、腹水、胸水診斷意見(jiàn)：符合酒精性肝硬化;脾大;腹水;膽囊壁水腫。門(mén)脈血流診斷意見(jiàn)：門(mén)脈高壓,門(mén)脈側(cè)支循環(huán)開(kāi)放;腹部CT平掃+增強(qiáng)診斷意見(jiàn):肝實(shí)質(zhì)密度彌漫減低,請(qǐng)結(jié)合臨床病史。肝內(nèi)多發(fā)一過(guò)性異常強(qiáng)化小結(jié)節(jié)及斑片影，建議復(fù)查，肝硬化?臍靜脈開(kāi)放，腹腔積液。心包少量積液。頭顱核磁：未見(jiàn)明顯異常。神經(jīng)內(nèi)科鄭博文主治醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn),診斷為雙下肢無(wú)力待查，肝性脊髓病?酒精性中毒性周?chē)?？建議:①積極治療原發(fā)病。②完善自主神經(jīng)功能檢查神清,貧血3項(xiàng),前列腺超聲+膀胱殘余尿量。③可加用維生素B1肌注，考慮診斷明確,入院后予保肝利尿營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療?；颊呱嗉t少苔，脈弦細(xì)，中醫(yī)辨證為氣陰兩虛血瘀，以益氣養(yǎng)陰活血化瘀為治法，以沙參麥冬湯合復(fù)元活血湯為主方，具體方藥如下：黨參15 g,黃芪15 g,白術(shù)15 g,茯苓15 g,女貞子15 g,墨旱蓮15 g,北沙參15 g,麥冬15 g,當(dāng)歸15 g,白芍15 g,桃仁15 g,紅花10 g,石菖蒲15 g,遠(yuǎn)志15 g,五味子10 g,熟地黃9 g,鐵皮石斛6 g，堅(jiān)持服用中藥,配合針灸治療,1月后患者乏力減輕，下肢肌力恢復(fù)至Ⅴ級(jí)，服用湯藥3月后，下肢活動(dòng)較前靈活，可放棄拐杖獨(dú)立行走。

4 討論

肝性脊髓病(hepatic myelopathy，HM)是多種肝臟疾病引起的少見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，通常在反復(fù)發(fā)作肝性腦病的基礎(chǔ)上發(fā)病。肝性脊髓病占肝病比例的2%[5]，在臨床中屬于罕見(jiàn)病，起病隱匿，早期常常與肝性腦病混雜在一起，于是常常容易被臨床醫(yī)生忽略，因此抓住肝性脊髓病的臨床特征，早期診斷和治療就顯得尤為重要，通過(guò)此50例肝性脊髓病臨床特征分析可以看出：肝性脊髓病多發(fā)于中老年男性。病因以乙肝肝硬化為主，也可見(jiàn)于丙肝肝硬化、酒精性肝硬化、自身免疫相關(guān)肝硬化和多種病因夾雜的肝硬化。肝性脊髓病作為肝硬化的并發(fā)癥發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，多為10年左右；門(mén)體分流術(shù)后患者發(fā)病時(shí)間為2年，脾切除術(shù)后發(fā)病時(shí)間為4年，說(shuō)明肝性脊髓病的發(fā)生與脾切除及門(mén)體分流術(shù)后密切相關(guān)，但肝性脊髓病的預(yù)后與脾切除或門(mén)體分流無(wú)關(guān)(P>0.05)。本病4.90%的患者合并肝性腦病，說(shuō)明肝性脊髓病與肝性腦病密切相關(guān)；約半數(shù)患者存在肝癌、肝衰竭，多數(shù)患者合并低蛋白血癥、腹水、食道胃底靜脈曲張、消化道出血等并發(fā)癥，肝性脊髓病患者發(fā)病時(shí)肝功能以CHILD B、C級(jí)為主，CHILD A級(jí)肝功能較少，說(shuō)明肝性脊髓病起病比較緩慢，常發(fā)病于肝硬化終末期；年齡越大，肝臟衰竭嚴(yán)重程度以及是否合并肝癌(P<0.05)是影響肝性脊髓病預(yù)后的重要的因素。肝性脊髓病患者治療效果常不理想，部分患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，如發(fā)現(xiàn)時(shí)間較晚，治療效果不明顯，預(yù)后不良，故對(duì)肝病患者應(yīng)早診斷，早治療，1例中醫(yī)藥治療效果較好，提示中醫(yī)藥治療肝性脊髓病有較好前景。

肝性脊髓病中醫(yī)病名為“風(fēng)痱”“痱”最早出自《內(nèi)經(jīng)·靈樞·熱病》曰: “痱之為病也，身無(wú)病痛，四肢不收; 智亂不甚，其言微知，可治?！?“風(fēng)痱”首見(jiàn)于隋代巢元方《諸病源候論·風(fēng)病諸候》，其有:“風(fēng)痱之狀，身體無(wú)痛，四肢不收，神智不亂，一臂不遂者，風(fēng)痱也。時(shí)能言者可治，不能言者不可治”?！督饏T要略心典》釋曰: “ 痱者，廢也。精神不持，筋骨不用，非特邪氣之?dāng)_也，亦真氣之衰也”。指兩足廢不能用，屬腎氣內(nèi)奪。風(fēng)痱病機(jī)主要是肝腎精血虧虛，尤其陰陽(yáng)俱虛，筋骨失養(yǎng)，兼氣化不利，虛風(fēng)上擾所致，同時(shí)腎主骨生髓，肝腎虧虛腦海失養(yǎng)，下元虛損，虛陽(yáng)上浮，痰濁蒙蔽心竅，故言語(yǔ)不清，下肢活動(dòng)不利。

肝性脊髓病的西醫(yī)治療：①降低血氨，大多數(shù)病例限制蛋白質(zhì)攝入，口服乳果糖，保持大便通暢，清潔腸道，精氨酸的應(yīng)用，糾正高氨血癥；②保肝、支鏈氨基酸、新鮮血漿、白蛋白，如果是乙型肝炎及丙型肝炎病毒引起的要抗病毒治療；③神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑，大劑量的維生素B族，肌苷、ATP、輔酶A；④?chē)?guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為肝移植是治療肝性脊髓病最有效的方法，認(rèn)為肝移植可顯著改善肝性脊髓病癥狀[6-7]，但肝移植高昂的手術(shù)費(fèi)用，稀缺的肝源成為肝性脊髓病患者面臨的巨大難題。近年來(lái)我國(guó)中醫(yī)藥治療為肝性脊髓病的治療提供了新的思路，地黃飲子治療是“風(fēng)痱”著名方劑?！班仇?，足不履用，音聲不出者，地黃飲子主之”。錢(qián)英教授認(rèn)為此病屬中醫(yī)“風(fēng)痱”范疇，乃勞傷虛損至督脈失榮，中醫(yī)證型以肝腎陰陽(yáng)兩虛多見(jiàn)，在此基礎(chǔ)上可兼有瘀血阻絡(luò)，治以補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)，方以地黃飲子加減，治療肝性脊髓病患者10例，改善了肝性脊髓病患者的臨床癥狀，提高了患者的生活質(zhì)量[8]；王慰等[9-10]認(rèn)為本病病因?yàn)榍橹敬碳ぁ⒕剖巢还?jié)、蟲(chóng)毒感染、病后續(xù)發(fā)四個(gè)方面;患者久病體虛，肝腎氣血虧損為本，氣滯血瘀、濕熱壅滯為標(biāo)，合而致病。本病多屬本虛標(biāo)實(shí)，標(biāo)實(shí)者當(dāng)辨氣滯、血瘀、水濕的偏勝;將HM分為五型，分別為:①氣滯血瘀，濕熱蘊(yùn)結(jié)，則疏肝理氣、活血化瘀、清熱利濕、通腑泄熱，柴胡疏肝散和調(diào)營(yíng)飲、二妙散、大黃煎劑保留灌腸;②肝腎氣血虧虛，則補(bǔ)益肝腎，八珍湯加減;③脾陽(yáng)虛衰、痰濕中阻，則益氣健脾、化濕滌痰，加參苓白術(shù)散和菖蒲郁金湯;④肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則滋腎柔肝、養(yǎng)陰利水，六味地黃丸合一貫煎;⑤脾腎陽(yáng)虛，則溫補(bǔ)脾腎，附子理苓湯或濟(jì)生腎氣丸，應(yīng)用中藥辨證論治及針灸、穴位注射聯(lián)合西藥的方法治療肝性脊髓病患者19例，認(rèn)為早期中西醫(yī)聯(lián)合治療肝性脊髓病療效較好。邵中英[11]認(rèn)為本病的形成機(jī)理主要在于患者的肝、脾和腎受損，病變臟器主要為肝臟和脾臟，久則及腎，治療以四物湯為主進(jìn)行加減，治療患者大部分情況好轉(zhuǎn)；李進(jìn)[12]等認(rèn)為本病形成的機(jī)理主要在于肝、脾、腎受損，氣血虧虛為本，兼氣滯血瘀痰阻、濕熱壅滯為標(biāo)，合而致病。病變主要在于肝脾，久則及腎。中藥組方以黃芪補(bǔ)氣，取氣行則血行之意；配以熟地黃、白芍、當(dāng)歸補(bǔ)血；枸杞子、懷牛膝、女貞子、墨旱蓮、杜仲滋養(yǎng)肝腎，全方共奏滋養(yǎng)肝腎、行氣、活血、補(bǔ)血之功效。選肝俞、脾俞、腎俞；疏肝利膽、行氣止痛、補(bǔ)脾益腎，取足三里為胃經(jīng)合穴，屬“土中之土”，具理脾胃、調(diào)氣血、補(bǔ)虛弱的功效，有“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之意。此外按摩對(duì)緩解肌張力，防止下肢廢用性萎縮有一定的預(yù)防作用。予中藥二至丸聯(lián)合四物湯及針灸治療肝性脊髓病療效較好，認(rèn)為早期診治肝性脊髓病對(duì)預(yù)后有明顯影響。肝性脊髓病發(fā)病率雖相對(duì)較低，但一旦發(fā)生，就會(huì)嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，甚至危及生命，中醫(yī)藥治療肝性脊髓病具有一定的治療優(yōu)勢(shì)，但廣泛應(yīng)用于臨床，仍需要大規(guī)模、多中心的臨床研究。