黃陽　王仕欽　邱明學(xué)

【摘要】 目的：探討對比經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)和微通道經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的療效。方法：選取海南省澄邁縣人民醫(yī)院和海南省中醫(yī)院泌尿外科2014年11月-2017年12月142例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者，按數(shù)字隨機(jī)抽取分成觀察組與對照組，每組71例，對照組實(shí)施經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療，觀察組實(shí)施微通道經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)治療，觀察比較兩組臨床療效。結(jié)果：觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組手術(shù)成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者殘石率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：微通道經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的臨床效果優(yōu)于經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)； 微通道經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)； 復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.21.074 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）21-0-03

輸尿管上段結(jié)石通常采用外科方法治療，如開放性切開取石術(shù)、體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（MPCNL）等[1]。因開放式取石術(shù)往往會導(dǎo)致患者機(jī)體受到嚴(yán)重?fù)p傷，術(shù)中常有大量出血，術(shù)后難以快速康復(fù)，極易出現(xiàn)并發(fā)癥等，從而使臨床應(yīng)用存在顯著局限性。伴隨醫(yī)學(xué)新領(lǐng)域新技術(shù)的不斷快速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)治療結(jié)石因其損傷小、出血量少、恢復(fù)快等優(yōu)勢而得到廣泛運(yùn)用[2]。臨床實(shí)踐表明，復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石發(fā)病率較高，認(rèn)為可能與炎癥、不良飲食習(xí)慣、飲水較少、飲用水水質(zhì)問題等有關(guān)，常導(dǎo)致患者無法保持正常工作生活，因此，早期及時(shí)有效治療具有重要意義[3]。本文選取142例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者，探討經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)和微通道經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取海南省澄邁縣人民醫(yī)院和海南省中醫(yī)院泌尿外科2014年11月-2017年12月142例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者，按數(shù)字隨機(jī)抽取分成觀察組與對照組，每組71例。對照組男51例，女20例；年齡25～47歲，平均（38.2±2.3）歲；結(jié)石直徑1.0～1.8 cm，平均（1.52±0.43）cm。觀察組男49例，女22例；年齡27～48歲，平均（38.1±2.1）歲；結(jié)石直徑1.0～1.9 cm，平均（1.60±0.52）cm。兩組患者性別、年齡、結(jié)石直徑等基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本次臨床研究征得海南省澄邁縣人民醫(yī)院及海南省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理部門的核準(zhǔn)，患者及家屬知情同意配合。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

所有患者術(shù)前均經(jīng)尿路X線平片或CT、超聲確診為輸尿管上段結(jié)石；結(jié)石滯留時(shí)間≥1個(gè)月[4]；結(jié)石直徑≥1 cm或合并粘連、包裹。排除存在手術(shù)禁忌、意識障礙、凝血功能不良、合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、尿道狹窄和腫瘤患者[5]。

1.3 方法

對照組患者采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)治療。治療時(shí)，患者取膀胱截石位，用輸尿管導(dǎo)管作引導(dǎo)，經(jīng)尿道往患側(cè)輸尿管中緩慢放置Wolf8/9.8F輸尿管鏡，當(dāng)輸尿管鏡準(zhǔn)確到達(dá)結(jié)石處時(shí)，可放置一條鈥激光光纖，然后粉碎結(jié)石，若出現(xiàn)較大體積結(jié)石則通過石鉗取出，然后逆向放置雙J管，置入導(dǎo)尿管。

觀察組患者采用微通道經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)治療。將患者會陰充分顯現(xiàn)，經(jīng)硬膜外連續(xù)麻醉后，取膀胱截石位進(jìn)行治療。自患側(cè)輸尿管逆行放置F5#輸尿管導(dǎo)管，輸尿管鏡到達(dá)結(jié)石位置后，將患者體位變換成俯臥位，通過軟枕墊高腰部腎區(qū)，選擇第11肋間或第12肋下緣及腋后線到肩胛下角線間予以合理穿刺。在B超引導(dǎo)下，緩慢穿刺達(dá)到腎中盞或腎上盞，拔出針芯，有尿液流出，應(yīng)注意預(yù)防斑馬導(dǎo)絲，放置F18型號塑料套管，沿導(dǎo)管放置輸尿管鏡到套管內(nèi)，到達(dá)腎盞。然后經(jīng)盞頸到達(dá)腎盂、輸尿管上段，運(yùn)用氣壓彈道碎石機(jī)對輸尿管上段結(jié)石予以精確有效碎石，然后吸出碎石或是經(jīng)灌注水壓沖出碎石，在沖出后應(yīng)常規(guī)置入雙J管。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；觀察患者手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥及殘石率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)均采用SPSS 21.0系統(tǒng)處理分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均少于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石在泌尿外科中比較常見[6]，青壯年群體發(fā)病率較高，男性發(fā)病率明顯高于女性[7]。臨床研究統(tǒng)計(jì)分析表明輸尿管結(jié)石有80%源自腎臟結(jié)石，通常是腎結(jié)石移位或是體外震波后結(jié)石碎塊沿尿路下移而造成[8]。輸尿管上段結(jié)石可造成輸尿管堵塞，尿液排泄不暢，出現(xiàn)腎積水，從而使腎盂、腎盞受到壓迫，情況嚴(yán)重時(shí)極有可能導(dǎo)致腎功能喪失。因此，復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石應(yīng)早期及時(shí)進(jìn)行有效治療，可預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重后果[9]。

本次臨床研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于對照組（P<0.05）；觀察組手術(shù)成功率明顯高于對照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥明顯少于對照組（P<0.05）；兩組患者殘石率對比無明顯差異（P>0.05）。微通道經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)可使得大多數(shù)復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石得到有效清除，可達(dá)到較高的手術(shù)成功率，且術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，手術(shù)創(chuàng)口較小等，最大限度降低腎功能的損害，有效提高患者的術(shù)后康復(fù)速度。

經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石雖有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢，但其也存在顯著缺陷，導(dǎo)致臨床治療效果受到影響[10]，如輸尿管發(fā)生扭曲，輸尿管鏡進(jìn)鏡存在一定難度，可導(dǎo)致手術(shù)治療失敗；息肉包裹結(jié)石或遠(yuǎn)端輸尿管狹窄，往往導(dǎo)致輸尿管鏡無法到達(dá)結(jié)石位置而治療失敗[11]。

雖然經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石具有一定的優(yōu)勢，但是其劣勢也較為顯著。伴隨現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微通道經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石逐漸得到臨床的認(rèn)可。微通道經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)是通過皮膚與腎盞、腎盂之間建立起一個(gè)微細(xì)手術(shù)通道，經(jīng)皮腎通道只有14-16F，采用較細(xì)的輸尿管鏡來替代傳統(tǒng)腎鏡，利用鈥激光對較大結(jié)石進(jìn)行精確粉碎，也稱“鉆孔取石術(shù)”。在手術(shù)過程中，可直接使筋膜鞘組織內(nèi)推至腎盂輸尿管等臟器相交位置破碎結(jié)石，可使結(jié)石無法進(jìn)入腎盂，并同時(shí)通過鉗夾、灌流沖洗等措施進(jìn)行處理，可顯著提高結(jié)石清除率，也明顯減少發(fā)生腎臟出血、尿液外滲等并發(fā)癥。本次臨床研究實(shí)踐表明微通道經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)碎石精準(zhǔn)、用時(shí)短、效率高、療效佳、殘石率低、對周圍組織損傷小等。對患者而言，其手術(shù)費(fèi)用并不昂貴，術(shù)后創(chuàng)口美觀，康復(fù)極快，術(shù)后8 h就可以下地活動(dòng)、進(jìn)食，2～3 d就可以出院，有效提高患者及家屬的滿意度[12]。

總之，微通道經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的臨床效果優(yōu)于經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。

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（收稿日期：2018-03-08）