倪培耘，居益君，董靜怡

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院信息處，江蘇 揚(yáng)州 225001）

住院患者院內(nèi)會診不僅是醫(yī)院的一項常規(guī)診療活動，是解決疑難、復(fù)雜病例問題的一種重要診療方式，也是衛(wèi)生行政主管部門要求嚴(yán)格落實的核心制度［1，2］。傳統(tǒng)的院內(nèi)會診方式，存在著諸多的問題，例如會診不及時、不規(guī)范、會診質(zhì)量較差等。

1 傳統(tǒng)會診存在的問題

傳統(tǒng)會診流程是由申請科室護(hù)工將會診申請單送往會診科室，會診科室護(hù)士接收，受邀科室醫(yī)生從護(hù)士站拿到會診申請單去會診。在實施過程中，這種模式任一環(huán)節(jié)的脫節(jié)，都會導(dǎo)致流程的阻滯，并且隨著疑難、危重患者的增多，院內(nèi)會診工作日益繁重，給醫(yī)療管理也提出了新的要求［3，4］。

個別科室對會診資質(zhì)把關(guān)不嚴(yán)，安排低年資?？漆t(yī)生或雖然是高級職稱但綜合能力較弱的醫(yī)師完成院內(nèi)會診工作。這些醫(yī)生由于臨床經(jīng)驗有限，會診時無法提出正確有效的會診意見，又缺乏有效的溝通協(xié)調(diào)能力，匯報上級醫(yī)師不及時，不能為申請科室解決實際問題。個別醫(yī)生因工作忙等原因，可能不去會診科室查看患者，通過電話和邀請醫(yī)生進(jìn)行會診，無法進(jìn)行監(jiān)管。

2 基于電子病歷系統(tǒng)的院內(nèi)會診閉環(huán)管理的實踐

隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷完善和發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)得到深入應(yīng)用，臨床工作通過信息化手段，很多過去片段實現(xiàn)信息化的醫(yī)療流程形成了閉環(huán)管理，如：臨床用藥、臨床用血等。會診流程也需要形成嚴(yán)格的閉環(huán)，有效保障院內(nèi)會診的各環(huán)節(jié)質(zhì)量，提高會診的及時率和滿意度。為優(yōu)化院內(nèi)會診流程，我院由醫(yī)務(wù)部召集各臨床科室、護(hù)理部、信息處和后勤保障部等科室人員，采用頭腦風(fēng)暴法，畫出魚骨圖對我院會診模式的影響因素進(jìn)行了梳理和分析、綜合評判，基于閉環(huán)管理模式重新設(shè)計了院內(nèi)會診流程，在此基礎(chǔ)上開發(fā)了院內(nèi)會診管理系統(tǒng)［5］。從會診醫(yī)生資質(zhì)、會診排班、會診通知、實施會診等環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制。

2.1 會診資質(zhì)管理

醫(yī)院修訂會診管理制度，健全相關(guān)的配套管理，制度明確規(guī)定院內(nèi)會診由科室專家組成員完成。各科室成立專家組，科室醫(yī)生自愿申報、科室競聘，根據(jù)工作年限和專業(yè)技術(shù)職稱、工作實效等方面進(jìn)行考評［6］。科室競聘名單報醫(yī)務(wù)部審批，并聘任其為科室專家組成員，將其錄入到會診管理系統(tǒng)中，各科室據(jù)此進(jìn)行會診排班。

2.2 會診排班

醫(yī)院會診制度規(guī)定，各科室明確專人對院內(nèi)會診進(jìn)行排班，科室可以自由選擇會診排班的周期，但必須滿足邀請科室填寫會診申請單時有會診醫(yī)生。醫(yī)務(wù)部不定期抽查會診排班情況，對于不及時完成會診排班的科室進(jìn)行追責(zé)。

2.3 會診申請

邀請會診科室的醫(yī)生在電子病歷系統(tǒng)中開立會診醫(yī)囑，并填寫會診申請單。邀請科室可查看受邀科室的會診排班，如排班醫(yī)生的專業(yè)方向與本科室會診的目的不符合，可通過快捷鍵切換到該科室全部有會診資質(zhì)的醫(yī)生名單，從中選擇會診醫(yī)生。邀請科室可根據(jù)患者狀況和本科室工作安排填寫“希望會診時間”，供受邀科室參考。為了避免無效會診，申請會診醫(yī)生必須提交上級醫(yī)生審核，上級醫(yī)師在電子病歷系統(tǒng)內(nèi)審核后，會診申請方傳送到受邀科室，審核時間作為邀請會診時間。會診申請發(fā)出的同時，系統(tǒng)同時給受邀醫(yī)生發(fā)送短信，提醒醫(yī)生及時完成會診。

2.4 實施會診

為避免受邀科室只通過查看患者的病歷資料即完成會診病歷，系統(tǒng)開發(fā)了會診簽到模塊，受邀醫(yī)生到達(dá)會診科室時，必須使用自己的手機(jī)掃描患者腕帶，系統(tǒng)記錄會診開始時間。如出現(xiàn)會診醫(yī)生到達(dá)后患者不在病區(qū)的情況，醫(yī)生和邀請醫(yī)生或病區(qū)護(hù)士溝通，確認(rèn)患者外出，會診醫(yī)生通過掃描患者床頭卡上的二維碼確認(rèn)會診時患者不在，系統(tǒng)記錄第一次會診不成功時間。二次會診仍不成功的，會診申請單作廢，需要邀請科室重新發(fā)起會診申請。

2.5 會診質(zhì)量

為了保證會診質(zhì)量，會診系統(tǒng)還開發(fā)了會診質(zhì)量互評模塊［7］，由邀請科室和受邀科室互評。會診完成后，申請會診科室需要對受邀科室會診進(jìn)行評價測評。內(nèi)容包括：會診醫(yī)生是否符合資質(zhì)、會診意見對診療是否有幫助、會診醫(yī)師與病人的溝通情況、病人的滿意度、會診總體滿意度等。受邀請科室也需要對邀請科室進(jìn)行評價，主要內(nèi)容包括：會診目的是否明確、病史采集是否準(zhǔn)確、會診時管床醫(yī)生是否在場、會診總體滿意度等。如沒有完成滿意度測評，系統(tǒng)會給出提示。測評后雙方均不能查看對方評價，醫(yī)務(wù)部對于會診評價為不合格的會診進(jìn)行查看，將會診不及時、會診指征掌握不嚴(yán)、會診意見缺乏實用性等問題列入不良事件，對責(zé)任方進(jìn)行提醒、考核。

2.6 質(zhì)量控制

會診質(zhì)量的監(jiān)管主要包括會診完成的及時性、會診單書寫的規(guī)范性、會診人員資質(zhì)、會診排班的及時性、會診解決問題成功率、邀請及受邀科室間的滿意度評定等。

院內(nèi)會診管理系統(tǒng)以會診單審核時間為會診發(fā)起時間，普通會診24小時未完成的，再次給受邀醫(yī)生發(fā)送短信，提醒受邀醫(yī)生及時完成。首次會診患者不在的會診，系統(tǒng)也會給受邀醫(yī)生發(fā)送短信，提醒醫(yī)生再次前往會診。

醫(yī)務(wù)部每月對全院會診完成情況進(jìn)行監(jiān)管，查詢會診發(fā)起24小時、48小時未完成的，分別定義為“會診完成延時”和“會診申請未完成”。匯總數(shù)據(jù)分析后，醫(yī)務(wù)部與相關(guān)當(dāng)事人及當(dāng)事科室對接，對情節(jié)嚴(yán)重的予以通報批評、誡勉談話或者脫崗培訓(xùn)。

為確保會診閉環(huán)管理各時間節(jié)點的統(tǒng)一，醫(yī)院購置了基于CDMA時間的集中授時服務(wù)器，醫(yī)院信息系統(tǒng)的服務(wù)器時間統(tǒng)一采用授時服務(wù)器授時，醫(yī)生工作手機(jī)統(tǒng)一使用電信CDMA手機(jī)，確保所有的時間一致。

3 成效與展望

院內(nèi)會診系統(tǒng)引入了臨床信息系統(tǒng)在設(shè)計、應(yīng)用、管理中的先進(jìn)理念——閉環(huán)管理，解決了傳統(tǒng)院內(nèi)會診流程存在的弊端。我院采用院內(nèi)會診系統(tǒng)閉環(huán)管理模式，以電子病歷為核心，通過信息化手段對會診全程進(jìn)行跟蹤與分析，以數(shù)據(jù)說話，有理有據(jù)地實施監(jiān)控，避免了問題雙方相互推諉。雙方互評促進(jìn)了科室提升服務(wù)小平，會診質(zhì)量有了長足的進(jìn)步。會診申請進(jìn)一步規(guī)范，盲目會診明顯減少，被邀會診的科室對會診工作更加重視，會診醫(yī)生的資質(zhì)得到有效管理。

近年多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作（Multi-Disciplinary Team，MDT）已成為一種重要的醫(yī)療模式，我院已將胃腸內(nèi)外科、肝膽內(nèi)外科、神經(jīng)內(nèi)外等科室深度融合，成立相應(yīng)的醫(yī)療中心，會診模式也將發(fā)生變化，信息系統(tǒng)需要不斷改進(jìn)以適應(yīng)新的醫(yī)療模式。