蔡 濱，金 星，周羅晶，車永茂，王靜成

（1江蘇省蘇北人民醫(yī)院管理研究所，2醫(yī)療質(zhì)量管理處，3科技處，4院辦公室，5院部，江蘇 揚(yáng)州 225001）

當(dāng)前公立醫(yī)院改革已經(jīng)進(jìn)入深水區(qū)，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理辦法等一系列政策法規(guī)相繼出臺，患者對醫(yī)療質(zhì)量期望值不斷提高，對醫(yī)療質(zhì)量管理提出了更高要求［1］。新形勢下，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，能夠有效提升醫(yī)院科學(xué)化、精細(xì)化管理水平，增強(qiáng)醫(yī)院核心競爭力，對構(gòu)建分級診療體系等改革措施的落實(shí)和深化醫(yī)改目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)具有重要意義。

1 新醫(yī)改形勢下加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的必要性

1.1 落實(shí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》的必然要求

2016年11月，國家衛(wèi)生計(jì)生委正式印發(fā)了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，建立了國家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度，明確了醫(yī)療質(zhì)量管理的責(zé)任主體、組織形式、工作機(jī)制和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，強(qiáng)化監(jiān)督管理和法律責(zé)任，成為各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)原則［2］。首先，明確規(guī)定各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人為該機(jī)構(gòu)第一責(zé)任人，實(shí)行院科兩級責(zé)任制。其次，將醫(yī)療質(zhì)量管理所涉及的內(nèi)容具體化、精細(xì)化，從門診、臨床、醫(yī)藥等各個(gè)方面闡述了管理要求，清晰了對行為人的規(guī)范和要求。最后，高度重視管理工具運(yùn)用，明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)熟練運(yùn)用PDCA循環(huán)、品管圈等管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量管理與自我評價(jià)。

1.2 健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的明確規(guī)定

健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是深化公立醫(yī)院改革的目標(biāo)，也是醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展、提升綜合競爭力的重要抓手。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》強(qiáng)調(diào)，要健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，建立全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，加強(qiáng)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)區(qū)域、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)技術(shù)的質(zhì)量安全管理，推進(jìn)合理檢查、用藥和治療。

1.3 遵守《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》的客觀需要

2017年5月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于修改〈醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例〉的決定》，要求嚴(yán)格遵守重復(fù)使用和一次性使用醫(yī)療器械規(guī)范，做好醫(yī)療器械定期檢驗(yàn)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)工作，重視醫(yī)療器械安全隱患處置和不良事件監(jiān)測。

1.4 應(yīng)對醫(yī)保支付方式改革的客觀需要

當(dāng)前，醫(yī)保支付方式改革已經(jīng)成為新一輪深化醫(yī)改的重點(diǎn)，疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）已經(jīng)開始試點(diǎn)并逐步推廣。新的支付方式對病案首頁質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用控制、病種收治結(jié)構(gòu)、診療行為規(guī)范等帶來了新的挑戰(zhàn)，使得醫(yī)院更加重視病案首頁質(zhì)量管控，優(yōu)化收治病種結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)并發(fā)癥的防控，在保證質(zhì)量的前提下控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提升運(yùn)行效率效益。

1.5 適應(yīng)分級診療的客觀需要

分級診療作為五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之一，是新醫(yī)改引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，重構(gòu)群眾就醫(yī)秩序的攻堅(jiān)之舉。在此影響下，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)病種收治結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。一方面，三級醫(yī)院更多聚焦于危急重癥、疑難雜癥患者診治，對醫(yī)療質(zhì)量管理提出了更高要求；另一方面，大量常見病、多發(fā)病患者引導(dǎo)至基層就醫(yī)，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理水平目前仍難以滿足當(dāng)前分級診療形勢的要求，推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體質(zhì)量安全同質(zhì)化管理刻不容緩。

2 醫(yī)療質(zhì)量管理存在的問題

2.1 依法依規(guī)執(zhí)業(yè)意識不強(qiáng)

當(dāng)前，部分醫(yī)務(wù)人員依法依規(guī)執(zhí)業(yè)意識亟待增強(qiáng)。醫(yī)療質(zhì)量管理意識薄弱，對醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則等相關(guān)政策制度了解不透徹，對于診療指南規(guī)范不熟悉，不能準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)診療過程中的質(zhì)量安全問題，不良事件上報(bào)缺乏積極性。對于已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量問題，存在推卸責(zé)任現(xiàn)象，未能正確運(yùn)用管理工具分析問題背后的原因，持續(xù)改進(jìn)效果不佳，影響醫(yī)院正常診療秩序［3］。

2.2 對患者權(quán)益重視不足

依據(jù)馬斯洛需要層次理論，個(gè)體需求呈現(xiàn)從低到高逐層遞增趨勢。隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，醫(yī)學(xué)科技的快速進(jìn)步，人民群眾更加重視醫(yī)療質(zhì)量，希望獲得公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的覆蓋全生命周期的健康服務(wù)。然而，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對患者權(quán)益重視程度不夠，患者隱私權(quán)、知情同意權(quán)未能得到充分尊重，對于治療方案、藥品耗材的選擇話語權(quán)較低［4］。醫(yī)患之間溝通不暢，患者對于醫(yī)院診療行為的監(jiān)督權(quán)弱化，對醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生消極影響，為醫(yī)患沖突、醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生埋下隱患。

2.3 核心制度執(zhí)行不嚴(yán)格

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》明確規(guī)定了醫(yī)療質(zhì)量安全十八項(xiàng)核心制度，但仍有部分醫(yī)務(wù)人員對核心制度不能熟練掌握，在診療活動中不能嚴(yán)格遵守。同時(shí)，部分醫(yī)院對核心制度的培訓(xùn)不到位，考核流于形式，對于違反核心制度的懲處措施力度不足［5］。因核心制度執(zhí)行不嚴(yán)格，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量安全事故發(fā)生，對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅。

2.4 分級診療下醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療質(zhì)量管理亟待增強(qiáng)

隨著分級診療制度的快速推進(jìn)，截至2017年底，全國2 134家三級公立醫(yī)院全部參加醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，實(shí)現(xiàn)三級醫(yī)院“全覆蓋”。一方面醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量意識薄弱，管理理念方法滯后，與牽頭三級醫(yī)院難以實(shí)現(xiàn)一體化管理。另一方面，牽頭三級醫(yī)院向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)下派醫(yī)生，是提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力水平的重要途徑，但受限于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模以及軟硬件支撐條件，醫(yī)師的執(zhí)業(yè)類別、范圍和醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目不完全匹配，對質(zhì)量安全產(chǎn)生不利影響。

醫(yī)療質(zhì)量管理作為醫(yī)院管理的一項(xiàng)核心職能，醫(yī)療質(zhì)量缺陷會嚴(yán)重危害患者安全，導(dǎo)致公眾就醫(yī)安全感下降，醫(yī)院社會滿意度和聲譽(yù)受到較大影響，加劇了醫(yī)患關(guān)系緊張，導(dǎo)致當(dāng)前醫(yī)療糾紛和暴力傷醫(yī)事件頻發(fā)。因此，新形勢下加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理刻不容緩。

3 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的對策建議

3.1 強(qiáng)化法律法規(guī)與制度規(guī)范學(xué)習(xí)執(zhí)行

首先，強(qiáng)化質(zhì)量安全意識培養(yǎng)。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療技術(shù)管理與診療規(guī)范等制度學(xué)習(xí)，將重要法律法規(guī)納入三基培訓(xùn)、考試，確保人人過關(guān)。細(xì)化科室制度的目錄和內(nèi)涵要求，制定各類法律政策的實(shí)施細(xì)則，確保規(guī)章制度、法律法規(guī)能夠得到有效落實(shí)。其次，結(jié)合崗位特點(diǎn)加強(qiáng)培訓(xùn)。針對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政后勤等不同崗位，制定針對性的培訓(xùn)方案，運(yùn)用座談會、案例分析、情景模擬、專家授課等多樣化形式提升培訓(xùn)效果。再次，推進(jìn)管理工具的學(xué)習(xí)和運(yùn)用。將PDCA、品管圈等管理工具應(yīng)用到醫(yī)療質(zhì)量問題梳理、原因分析與持續(xù)改進(jìn)過程中，提升醫(yī)療質(zhì)量管理科學(xué)化、規(guī)范化水平。

3.2 重視患者合法權(quán)益保護(hù)

首先，充分尊重患者知情同意權(quán)、隱私權(quán)、治療方案選擇權(quán)等合法權(quán)益，及時(shí)修訂知情同意書模板，梳理圍手術(shù)期知情同意原則，保護(hù)患者合法權(quán)益。其次，嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)要求，完善高值耗材使用知情同意書，使用的高值耗材發(fā)生變化，及時(shí)簽署變更知情同意書，保證患方知情和選擇權(quán)。再次，提升全員溝通能力。明確影響醫(yī)療質(zhì)量的溝通問題，加強(qiáng)全員醫(yī)患溝通知識培訓(xùn)。圍繞患者全生命周期健康需求，做好全員、全程、全方位優(yōu)質(zhì)溝通，避免因溝通不暢，損害患者權(quán)益，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生。

3.3 推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體質(zhì)量安全同質(zhì)化管理

首先，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理水平。就牽頭醫(yī)院而言，必須協(xié)助基層醫(yī)院完善制度和流程，通過講座、日常帶教等形式開展質(zhì)量安全管理培訓(xùn)，輸入先進(jìn)理念。幫助基層醫(yī)院開展病歷質(zhì)量檢查和處方點(diǎn)評，推動抗菌藥物合理使用，更好地落實(shí)核心制度。就基層醫(yī)院而言，必須抓住醫(yī)聯(lián)體這一契機(jī)，選派骨干員工赴牽頭醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，提升醫(yī)療質(zhì)量管理能力水平［6］；改善硬件設(shè)施，配置必要的除顫儀、呼吸機(jī)等醫(yī)療設(shè)備，為提升醫(yī)療質(zhì)量水平奠定物質(zhì)基礎(chǔ)。其次，強(qiáng)化牽頭醫(yī)院質(zhì)量安全內(nèi)涵建設(shè)。牽頭醫(yī)院質(zhì)量安全管理能力對醫(yī)聯(lián)體整體質(zhì)量安全管理水平具有重要影響。要積極開展多學(xué)科聯(lián)合診療，通過多科協(xié)作，為患者提供精準(zhǔn)治療方案。著力提升急救能力水平，推進(jìn)腦卒中、創(chuàng)傷、胸痛、孕產(chǎn)婦和新生兒危急重癥救治五大中心建設(shè)，重視院前急救與院內(nèi)工作有效銜接，提高搶救時(shí)效性。規(guī)范多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理，嚴(yán)格審查下派醫(yī)生資質(zhì)，確保符合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要求，同時(shí)與下派醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確權(quán)利義務(wù)和發(fā)生醫(yī)療損害或糾紛時(shí)各自應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任。

3.4 加強(qiáng)設(shè)備耗材質(zhì)量安全管理

首先，把好醫(yī)用設(shè)備耗材準(zhǔn)入。將質(zhì)量安全作為第一準(zhǔn)則，嚴(yán)格審核供應(yīng)商證照資質(zhì)，集中招標(biāo)采購。其次，完善醫(yī)用設(shè)備耗材管理制度。新進(jìn)醫(yī)療器械，必須進(jìn)行嚴(yán)格的使用培訓(xùn)，充分了解產(chǎn)品功能組成、適應(yīng)證，知曉可能會發(fā)生的不良事件及應(yīng)急處理措施，考核合格后方可上崗。針對高值醫(yī)用耗材使用，要嚴(yán)格落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)要求，完善高值耗材使用知情同意書，充分保障患者合法權(quán)益。再次，要制定各類應(yīng)急預(yù)案，如突發(fā)故障預(yù)案、緊急調(diào)配預(yù)案、醫(yī)療損害應(yīng)急處置預(yù)案等，嚴(yán)格執(zhí)行不良事件上報(bào)制度，確保事故發(fā)生后第一時(shí)間介入并解決問題。最后，強(qiáng)化考核管理。將設(shè)備耗材使用規(guī)范、指標(biāo)納入目標(biāo)責(zé)任書，同時(shí)分析醫(yī)用耗材使用趨勢以及醫(yī)療器械陽性率，并將考核結(jié)果與績效掛鉤，防范過度診療。

3.5 應(yīng)對支付方式改革對質(zhì)量安全的挑戰(zhàn)

通過醫(yī)保支付方式改革規(guī)范診療行為，提升質(zhì)量安全水平已經(jīng)成為醫(yī)改的重點(diǎn)。首先，必須高度重視源頭病案首頁質(zhì)量管控。加強(qiáng)病案首頁填寫規(guī)范培訓(xùn)，強(qiáng)化病案首頁質(zhì)量考核，制定考核要點(diǎn)與扣分標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任到人。其次，優(yōu)化調(diào)整病種收治結(jié)構(gòu)。醫(yī)保支付改革中總額預(yù)付、按病種付費(fèi)模式被推崇，通過調(diào)整病種結(jié)構(gòu)，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)?？刭M(fèi)與疑難危重病人收治的平衡。因此，必須梳理臨床科室的優(yōu)先收治病種，細(xì)化優(yōu)先病種收治流程，大力提升三四級手術(shù)率，鼓勵(lì)新技術(shù)新項(xiàng)目開展，并在績效分配中給予體現(xiàn)。再次，加強(qiáng)并發(fā)證的防控。加強(qiáng)院內(nèi)、外學(xué)習(xí)培訓(xùn)，增加醫(yī)務(wù)人員對手術(shù)并發(fā)證了解及應(yīng)對舉措，重點(diǎn)做好圍手術(shù)期并發(fā)證管理。