陸 曙，謝壽坤，張文偉，黃曉陽，邱東民，楊紅飛，過 憶*

（1無錫市中醫(yī)醫(yī)院院長辦公室；2無錫市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會，江蘇 無錫 214000）

為了實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改目標(biāo)，我國各地相繼展開公立醫(yī)院法人治理改革，并出現(xiàn)多種法人治理模式。根據(jù)治理主體不同，可將公立醫(yī)院治理模式劃分為：內(nèi)部治理型、行政分權(quán)型，理事會型及董事會型四類［1，2］。對不同類型的法人治理結(jié)構(gòu)改革模式進(jìn)行深入研究和剖析后，目前有些學(xué)者比較推崇理事會型治理模式［3，4］。該模式在產(chǎn)權(quán)不變的基礎(chǔ)上，通過設(shè)立理事會來管理公立醫(yī)院，權(quán)責(zé)制度明確，實(shí)現(xiàn)出資人和經(jīng)營者之間的兩權(quán)分離，明確界定出資者和經(jīng)營者間的責(zé)、權(quán)、利。通過管辦權(quán)利的分離，醫(yī)院可進(jìn)行自主經(jīng)營，醫(yī)院運(yùn)營效率顯著改善。醫(yī)院可實(shí)現(xiàn)多方利益相關(guān)者參與管理，建立起較為完善的決策、執(zhí)行、監(jiān)督和激勵(lì)等內(nèi)部法人治理機(jī)制，將有望從根本上解決我國公立醫(yī)院治理長期存在的出資人缺位、治理結(jié)構(gòu)不完善、高管激勵(lì)效率低等問題，進(jìn)而使公立醫(yī)院的運(yùn)行更加統(tǒng)一、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)化。

1 我院法人治理結(jié)構(gòu)改革的基礎(chǔ)條件

無錫市中醫(yī)醫(yī)院為三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，醫(yī)院2013年整體遷建并按區(qū)域性核心醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)組建，編制床位1 200張，于2013年9月建成啟用。2005—2015年間，按照政事分開、管辦分離的原則，無錫市成立了無錫市醫(yī)院管理中心，醫(yī)院受醫(yī)院管理中心直接管理，實(shí)施法人托管制，醫(yī)院在托管制改革方面積累了一定的基礎(chǔ)。2016年12月，根據(jù)無錫市機(jī)構(gòu)編制委員會辦公室文件《關(guān)于確定事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)和信用等級評定試點(diǎn)單位的通知》（錫編辦〔2016〕106號），我院列為無錫市事業(yè)單位法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)試點(diǎn)單位。醫(yī)院隨即開始籌劃理事會型法人治理結(jié)構(gòu)研究，2017年6月獲得了江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委公立醫(yī)院綜合改革立項(xiàng)指導(dǎo)課題，12月通過結(jié)題驗(yàn)收。江蘇省中醫(yī)藥局向國家衛(wèi)計(jì)委推薦我院為“全國健全現(xiàn)代公立醫(yī)院管理制度示范醫(yī)院”。

2 主要做法

2.1 理事會型法人治理結(jié)構(gòu)改革理論框架的建立

2.1.1 理事會型法人治理結(jié)構(gòu)必須加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)。①堅(jiān)持黨委總攬全局協(xié)調(diào)各方：醫(yī)院、主管部門黨委要把公立醫(yī)院黨建工作擺上重要位置，加強(qiáng)黨組織對公立醫(yī)院的政治、思想和組織領(lǐng)導(dǎo)，保證法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)堅(jiān)持正確方向。②堅(jiān)持黨組織的政治核心作用：公立醫(yī)院黨組織要認(rèn)真履行黨章和有關(guān)規(guī)定，落實(shí)管黨治黨依法辦院主體責(zé)任，按照參與決策、推動發(fā)展、監(jiān)督保障的要求，會同理事會做好本醫(yī)院工作。③堅(jiān)持黨管干部黨管人才原則：健全“雙向進(jìn)入、交叉任職”配備方式，黨組織領(lǐng)導(dǎo)班子成員按照章程進(jìn)入理事會和管理層，理事會和管理層中的黨員領(lǐng)導(dǎo)人員按照黨內(nèi)有關(guān)規(guī)定進(jìn)入黨組織領(lǐng)導(dǎo)班子。黨組織要在選人用人中發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)和把關(guān)作用，履行把握選人用人條件、提出建議人選、組織推薦考察或公開選聘、研究任用、加強(qiáng)管理監(jiān)督、培養(yǎng)后備人才等職責(zé)。④切實(shí)加強(qiáng)和改進(jìn)醫(yī)院黨的建設(shè)：公立醫(yī)院黨組織要全面加強(qiáng)思想、組織、作風(fēng)、制度、反腐倡廉建設(shè)，充分發(fā)揮戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，充分調(diào)動廣大職工群眾支持改革、參與改革的積極性。

2.1.2 理事會的組建要符合規(guī)范。理事會是法人治理結(jié)構(gòu)改革后公立醫(yī)院的決策機(jī)構(gòu)，一般可由7～13名理事構(gòu)成，人數(shù)為奇數(shù)，其中理事長1人。理事分執(zhí)行理事、職工理事和外部理事，外部理事應(yīng)占多數(shù)。首屆理事會應(yīng)由舉辦單位（市衛(wèi)生計(jì)生委）負(fù)責(zé)組建。理事長、黨組織書記一般應(yīng)由同一人擔(dān)任。理事長不是中共黨員的，應(yīng)配備專職黨組織書記，專職黨組織書記須為執(zhí)行理事。理事長一般登記為法定代表人。

2.1.3 法人治理結(jié)構(gòu)改革需要建立健全執(zhí)行機(jī)構(gòu)（管理層）。管理層是理事會的執(zhí)行機(jī)構(gòu)，對理事會負(fù)責(zé)，定期向理事會報(bào)告工作。管理層由院長、副院長、總會計(jì)師等組成，實(shí)行聘任制，聘期一般不超過本屆理事會任期。院長由理事長根據(jù)黨組織推薦提名或公開選聘，理事會表決、聘任，報(bào)舉辦單位備案。副院長、總會計(jì)師等管理層其他人員由黨組織研究，院長提名，理事會表決、聘任。

2.1.4 理事會型法人治理結(jié)構(gòu)應(yīng)設(shè)立監(jiān)事會。監(jiān)事會是公立醫(yī)院監(jiān)督機(jī)構(gòu)，對理事會決策和管理層執(zhí)行理事會決策情況進(jìn)行監(jiān)督，對醫(yī)院財(cái)務(wù)資產(chǎn)、運(yùn)營進(jìn)行監(jiān)督，對醫(yī)院理事會及管理層履職行為進(jìn)行監(jiān)督。一般由3或5名監(jiān)事構(gòu)成，由出資人代表、相關(guān)專業(yè)人士等外部監(jiān)事和職工監(jiān)事組成，外部監(jiān)事占多數(shù)，監(jiān)事會主任由舉辦單位在監(jiān)事中選任。監(jiān)事會按照法律、法規(guī)和醫(yī)院章程履行職責(zé)。監(jiān)事會會議一般每半年召開一次，三分之二以上的監(jiān)事出席方可舉行。

2.1.5 依法制定章程及有關(guān)制度。公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合各自實(shí)際制定章程，體現(xiàn)專業(yè)特色。章程應(yīng)當(dāng)明確提出加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)和黨的建設(shè)的具體要求，明確醫(yī)院基本情況、醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)和組織框架，理事會、管理層、監(jiān)事會的職責(zé)、構(gòu)成、權(quán)利義務(wù)、產(chǎn)生方式和議事規(guī)則，以及內(nèi)部決策運(yùn)行機(jī)制和章程的修訂、解釋權(quán)屬等內(nèi)容。公立醫(yī)院還要按照法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)要求，構(gòu)建科學(xué)規(guī)范、運(yùn)行有效的制度體系。

2.1.6 完善監(jiān)管體系。各級有關(guān)部門要落實(shí)監(jiān)管責(zé)任，加強(qiáng)對公立醫(yī)院的事中事后監(jiān)管。建立健全政府監(jiān)管和社會監(jiān)督相結(jié)合的多層次、全方位外部監(jiān)督機(jī)制。

2.2 理事會型法人治理結(jié)構(gòu)相關(guān)配套改革的實(shí)施

2.2.1 構(gòu)建新型績效薪酬分配體系。無錫市中醫(yī)醫(yī)院自2016年開始探索建立現(xiàn)代公立醫(yī)院績效考核體系，逐步破除原有的“大收減大支、結(jié)余提成分配”模式，以“三維、三定、五點(diǎn)一線”為績效體系設(shè)計(jì)原則，以工作量與效率、控制成本結(jié)余率、基于《公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核評價(jià)指標(biāo)》的綜合考核目標(biāo)為三維考核依據(jù)，引入“RBRVS”［5］法和“護(hù)理時(shí)數(shù)”概念，對臨床科室、醫(yī)技科室、行政等科室進(jìn)行更加科學(xué)、準(zhǔn)確的績效考核分配方式。2017年醫(yī)院對脊柱科、治未病科、康復(fù)科進(jìn)行了試點(diǎn)核算工作，下一步擬全院推廣。

以脊柱科為例：在實(shí)施RBRVS績效考核體系后，當(dāng)年第四季度業(yè)務(wù)總收入明顯上升，西成藥占比下降，手術(shù)費(fèi)占比、治療費(fèi)（含中醫(yī)藥特色治療），醫(yī)生人均績效等增加。科室運(yùn)行效率效益及運(yùn)營結(jié)構(gòu)均得到明顯優(yōu)化，醫(yī)生勞動價(jià)值得以更好體現(xiàn)，一定程度上提升了科室技術(shù)實(shí)力，節(jié)約成本，提高效益，提高了職工待遇。

2.2.2 進(jìn)行事業(yè)單位去行政化嘗試。在實(shí)施新職工上崗前培訓(xùn)、人事檔案代理制、技術(shù)職稱評聘分開制等制度的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新人員編制管理，率先實(shí)施內(nèi)部去行政化和備案管理機(jī)制。在2017年管理干部聘任工作中，在藥學(xué)部班組長、護(hù)士長助理等管理崗位上首次聘用4名編外人員，繼續(xù)加大編外人員評先評優(yōu)力度，打破身份界限，調(diào)動編外員工積極性，提高員工獲得感。

2.2.3 探索構(gòu)建緊密型醫(yī)療聯(lián)合體。建立醫(yī)聯(lián)體是推動醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，推進(jìn)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動的有效手段，也是控制醫(yī)藥費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)能力、改進(jìn)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要措施。

目前我院已與無錫市濱湖區(qū)中醫(yī)醫(yī)院、濱湖區(qū)轄區(qū)內(nèi)五家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立了區(qū)域性醫(yī)療體，制定了相關(guān)章程，優(yōu)化了部分流程，為進(jìn)一步構(gòu)建緊密型醫(yī)療體創(chuàng)造條件。同時(shí)還在市衛(wèi)計(jì)委的指導(dǎo)下與無錫市紅十字會中醫(yī)醫(yī)院這一民辦非企性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體協(xié)作關(guān)系，探索公立醫(yī)院與社會力量共同辦醫(yī)的思路。

3 體 會

3.1 法人治理結(jié)構(gòu)是建立現(xiàn)代醫(yī)院制度最核心的組織架構(gòu)

公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革是創(chuàng)新公立醫(yī)院體制機(jī)制的關(guān)鍵任務(wù)之一，是維護(hù)公立醫(yī)院公益性的重要制度保障［6］，法人治理結(jié)構(gòu)具有制度和契約上的內(nèi)在規(guī)定性，通過在公立醫(yī)院建立法人治理結(jié)構(gòu)，出資人（政府）通過對出資者與經(jīng)營者職責(zé)、權(quán)利和義務(wù)的法律規(guī)范的制定和制度安排，使得經(jīng)營者（公立醫(yī)院以及公立醫(yī)院管理者）在日常經(jīng)營中能夠?qū)崿F(xiàn)自己的意愿以及預(yù)定的契約目標(biāo)。

3.2 保障了現(xiàn)代公立醫(yī)院黨組織的領(lǐng)導(dǎo)核心作用

在理事會的產(chǎn)生程序、理事長的產(chǎn)生方式，規(guī)定了醫(yī)院黨組織領(lǐng)導(dǎo)班子成員應(yīng)當(dāng)按章程進(jìn)入醫(yī)院管理層或通過法定程序進(jìn)入理事會。明確在決策程序上，公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、“三重一大”等重大事項(xiàng)，以及涉及醫(yī)務(wù)人員切身利益的重要問題，要經(jīng)醫(yī)院黨組織會議研究討論同意，保證黨組織意圖在決策中得到充分體現(xiàn)。這些組織設(shè)計(jì)，從人員組成、議事流程、決策程序等方面，保障了現(xiàn)代公立醫(yī)院黨組織的領(lǐng)導(dǎo)核心作用。

3.3 現(xiàn)有醫(yī)療發(fā)展制度與理事會型法人治理結(jié)構(gòu)改革之間尚存在深層次的矛盾需要解決

2017年7月國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕67號）明確提出：資產(chǎn)多元化、實(shí)行托管的醫(yī)院以及醫(yī)療聯(lián)合體等，可在醫(yī)院層面成立理事會。以我院這種以政府為單一出資方的公立醫(yī)院，只有當(dāng)政府托管或組建醫(yī)聯(lián)體的情況下，才能在醫(yī)院層面成立理事會。因此，必須在地方黨委、政府由上而下的指導(dǎo)和政策支持，明確醫(yī)院的辦院方式、理事會的組建程序和人員構(gòu)成、明確公立醫(yī)院黨委書記與理事會、黨委書記與院長、黨委與理事會的責(zé)、權(quán)、利，公立醫(yī)院才能進(jìn)行理事會型法人治理結(jié)構(gòu)的改革。山東青島市在推進(jìn)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)中，由市委組織部牽頭，市編辦、市發(fā)改委、市財(cái)政局、市人社局、市衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合參與，說明地方黨委政府在公立醫(yī)院改革、法人治理結(jié)構(gòu)建設(shè)中的至關(guān)重要的作用。

3.4 利益相關(guān)者的關(guān)系必須界定清楚

公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革的實(shí)質(zhì)是對各方權(quán)利和責(zé)任的再分配過程。目前，由于政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的職責(zé)以及各相關(guān)部門的責(zé)任不明確，各部門在不同程度上存在逐利行為，往往注重對資源的控制，而缺乏對公共利益的關(guān)注，各部門存在難以舍利的心態(tài)，成為公立醫(yī)院改革的最大障礙。因此，要合理構(gòu)建公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，必須理順各主體的關(guān)系，明確界定醫(yī)院所有權(quán)、決策權(quán)、經(jīng)營權(quán)、監(jiān)督權(quán)等，明確各相關(guān)主體的角色和立場，為醫(yī)院改革打下良好的基礎(chǔ)。

由于制度的制約和時(shí)間上的限制，我院理事會型法人治理結(jié)構(gòu)進(jìn)行了初步的理論和實(shí)踐探索，實(shí)施過程中也產(chǎn)生了一些問題。下一步要在市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的指導(dǎo)下，明確我院是資產(chǎn)多元化、實(shí)行托管的醫(yī)院還是醫(yī)療聯(lián)合體，然后才能在市編辦、人社、衛(wèi)生等行政部門的指導(dǎo)下，由舉辦單位組建首屆理事會，明確理事會的職責(zé)、權(quán)限，讓理事會能在醫(yī)院管理和經(jīng)營中真正承擔(dān)其任務(wù)、發(fā)揮其作用。