孫邦貴，陳英耀，俞偉男，趙國強(qiáng)，徐子偉，楊肖光，周萍，李婧雯

（1淮安市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會，江蘇 淮安 223001；2復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海 200032）

公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革（簡稱“醫(yī)院改制”）是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中重要且充滿爭議的領(lǐng)域。從既往實(shí)踐上看，公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革缺乏整體性、系統(tǒng)性，更多的是地方的分散、自發(fā)的探索，未能形成廣泛認(rèn)可的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ?，給深化改革造成很大阻力。2016年國務(wù)院發(fā)《關(guān)于印發(fā)加快剝離國有企業(yè)辦社會職能和解決歷史遺留問題工作方案的通知》，要求2018年年底前要完成國有企業(yè)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的移交改制或集中管理工作。在此背景下，公立醫(yī)院改制再次被提上日程，成為各方關(guān)注的焦點(diǎn)。

2000年以來，江蘇省淮安市在國家總體政策框架下，結(jié)合本地情況推進(jìn)公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革，取得一定進(jìn)展。本文基于改革經(jīng)驗(yàn)，就公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的作用、存在問題、未來發(fā)展方向等做一思考，以期對進(jìn)一步深化改革有所借鑒。

1 公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的作用與問題

1.1 產(chǎn)權(quán)制度改革對醫(yī)院發(fā)展的積極作用

公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革作為一種制度創(chuàng)新，是減輕國家財(cái)政負(fù)擔(dān)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，激勵和創(chuàng)新公立醫(yī)院發(fā)展的手段，其積極作用體現(xiàn)在資金、決策與管理等諸多方面。首先，改制緩解了醫(yī)院資金困境，重新獲取發(fā)展動力［1］。對于淮安市很多二級醫(yī)院和廠礦企業(yè)醫(yī)院來說，財(cái)政投入和服務(wù)吸引力的雙重不足使得很多醫(yī)院陷入發(fā)展困境，形成惡性循環(huán)。在這樣的情況下，民間資本投資和內(nèi)部職工投資等就成為可選擇的途徑，伴隨這些融資渠道的形成，困境中的公立醫(yī)院獲取了發(fā)展所必須的資金基礎(chǔ)，扭轉(zhuǎn)發(fā)展趨勢成為可能。

其次，醫(yī)院決策機(jī)制更為靈活，管理自主性增加。在國有國營的產(chǎn)權(quán)制度下，公立醫(yī)院無法成為市場經(jīng)濟(jì)下的獨(dú)立法人，在人事權(quán)、分配權(quán)、經(jīng)營管理自主權(quán)等方面受到諸多限制。改制后的醫(yī)院經(jīng)營者有充分的自主權(quán)，可以根據(jù)市場規(guī)律合理制定績效激勵政策，有助于提高各崗位醫(yī)務(wù)人員的積極性［2］。在淮安市某廠礦改制醫(yī)院的調(diào)研中我們也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院改制賦予了院長更大的管理自主權(quán)，無論是醫(yī)院發(fā)展方向規(guī)劃，還是營銷策略制定、設(shè)備采購等具體經(jīng)營手段，都表現(xiàn)出了不同以往的積極性和效率。

第三，醫(yī)院管理層級簡化，管理效率提升。改制后的醫(yī)院打破了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜的僵局，投資者和經(jīng)營者需要從經(jīng)濟(jì)角度考慮，如何在確保醫(yī)院能夠順利運(yùn)轉(zhuǎn)的前提下，盡量縮減不必要的人員成本和運(yùn)行成本。而新的分配制度著重體現(xiàn)了按勞計(jì)酬和按崗位分配收入，不僅使之前龐大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)得以精簡，提高了工作效率，也有助于培養(yǎng)員工的服務(wù)意識和競爭意識，成為醫(yī)院和職工自身健康發(fā)展的根本保障［3］。

最后，改制客觀上促進(jìn)衛(wèi)生體系優(yōu)化。例如，淮安市某改制縣中醫(yī)院經(jīng)營得當(dāng)，發(fā)展勢頭良好，對于本地區(qū)的公立醫(yī)院造成了一定的壓力，使得公立醫(yī)院產(chǎn)生了更強(qiáng)的危機(jī)意識和競爭意識，進(jìn)而促進(jìn)區(qū)域衛(wèi)生體系能力的整體性提升。同時(shí)，改制醫(yī)院也是促進(jìn)投資主體多元化和辦醫(yī)模式多元化的有效路徑。相當(dāng)一部分的資本借著公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革的契機(jī)，找到合適的衛(wèi)生領(lǐng)域投資場所，形成了投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制，優(yōu)化了整個(gè)衛(wèi)生體系發(fā)展。

1.2 當(dāng)前改革存在的問題

公立醫(yī)院改制也面臨著一些問題，體現(xiàn)在人才、外部環(huán)境和發(fā)展空間等方面。從政策環(huán)境上看，我國至今沒有關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施產(chǎn)權(quán)改革的規(guī)范性文件，也缺乏暫行規(guī)定。醫(yī)院在改制過程和改制后的運(yùn)行中，只能參照企業(yè)現(xiàn)行的規(guī)范性文件和暫行規(guī)定。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)與企業(yè)在性質(zhì)、功能、服務(wù)模式等諸多方面存在較大差異，這在法律環(huán)節(jié)上影響了改制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的健康運(yùn)行。改制醫(yī)院所需的規(guī)范的資本市場、人力市場、社會保障制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地化行業(yè)管理?xiàng)l例等尚不完善，也在某種程度上影響了改制醫(yī)院的發(fā)展方向和經(jīng)營行為。

調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，改制醫(yī)院面臨不同程度的人才短缺、人才流失問題，這也是醫(yī)院管理者的最大困境。與公立醫(yī)院相比，民營醫(yī)院在人才引進(jìn)培養(yǎng)、儲備等方面一直處于弱勢地位。醫(yī)療服務(wù)能力的提升是一個(gè)長期的過程，民營醫(yī)院由于發(fā)展時(shí)間短、資金有限，難以形成有水平、有效率的醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)和學(xué)科體系。更重要的是，民營醫(yī)院一般不具備醫(yī)療教學(xué)、科研能力，無法為有能力水平的專業(yè)人才提供良好的發(fā)展平臺。盡管改制醫(yī)院繼承了原醫(yī)院的基礎(chǔ)，但也面臨和民營醫(yī)院同樣的人才瓶頸。

2 公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的方向和原則

2.1 明確公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的主要方向

公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革是在國家的政策大背景下的策略選擇，即便產(chǎn)權(quán)制度有所變化，但公立醫(yī)院改制的基本目標(biāo)也應(yīng)與深化醫(yī)改、促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展、建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度等國家政策目標(biāo)相一致，堅(jiān)持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，加快轉(zhuǎn)變政府職能，形成維護(hù)公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制和決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互協(xié)調(diào)、相互制衡、相互促進(jìn)的治理機(jī)制，促進(jìn)社會辦醫(yī)健康發(fā)展，推動各級各類醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，基本建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度［4］。

2.2 正確認(rèn)識公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的作用與意義

公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革具有深刻的經(jīng)濟(jì)社會背景，是中國經(jīng)濟(jì)社會體制改革和發(fā)展過程中的一個(gè)環(huán)節(jié)。改革開放四十年來，政府衛(wèi)生主管部門對醫(yī)院不斷放權(quán)，醫(yī)院作為市場主體擁有的自主權(quán)逐漸增多，醫(yī)院自身的利益得到了強(qiáng)化，客觀上要求明晰醫(yī)院產(chǎn)權(quán)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院和政府之間的權(quán)責(zé)明確，以更好的推動醫(yī)院發(fā)展［5］。因此，在建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的大背景下，公立醫(yī)院改制也具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。然而產(chǎn)權(quán)制度改革并不是扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院困境、推動發(fā)展的“靈丹妙藥”，也不是“洪水猛獸”，需要客觀理性對待。產(chǎn)權(quán)制度改革最關(guān)鍵的作用之一，是公立醫(yī)院遇到困境甚至危機(jī)時(shí)，以外力改變醫(yī)院的發(fā)展困境，起到杠桿的作用。但根本的發(fā)展動力還在于醫(yī)院的經(jīng)營管理、服務(wù)水平和內(nèi)在激勵機(jī)制，領(lǐng)導(dǎo)者的能力則至關(guān)重要。

2.3 堅(jiān)持產(chǎn)權(quán)制度分類改革的原則

公立醫(yī)院的改制應(yīng)該以衛(wèi)生服務(wù)體系的良性運(yùn)行為前提，依據(jù)國家和地方衛(wèi)生資源體系規(guī)劃的要求，參照各地不同的條件分類開展［5］。政府所有的公立醫(yī)院必須在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中占據(jù)主導(dǎo)地位，在醫(yī)療資源缺乏的偏遠(yuǎn)地區(qū)或社會資本不愿進(jìn)入的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，也應(yīng)以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。在此基礎(chǔ)上，考慮到財(cái)政能力、管理效率以及社會需要等多方因素，可以選擇適宜的機(jī)構(gòu)，如專科醫(yī)院、區(qū)屬醫(yī)院、廠礦醫(yī)院等進(jìn)行改制。但前提是避免資產(chǎn)流失、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量穩(wěn)定、醫(yī)院運(yùn)行平穩(wěn)等，進(jìn)而在整體衛(wèi)生系統(tǒng)中形成優(yōu)勢互補(bǔ)、良性競爭、整體發(fā)展的格局。

3 公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革的著力點(diǎn)

3.1 積極發(fā)揮政府作用

改制醫(yī)院大多基礎(chǔ)薄弱，因此更應(yīng)該得到政府政策層面的支持。政策支持主要體現(xiàn)在放寬服務(wù)領(lǐng)域，并重點(diǎn)鼓勵中醫(yī)、?？?、康復(fù)、老年護(hù)理等資源稀缺或多元化需求明顯的服務(wù)領(lǐng)域。在醫(yī)用設(shè)備、用地保障、投融資引導(dǎo)政策、財(cái)稅價(jià)格政策等方面予以改制醫(yī)院更多的支持，并探索建立健全政府購買社會服務(wù)機(jī)制，為改制醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展創(chuàng)造良好的空間，使改制醫(yī)院成為推動地方衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要力量，而不僅僅是補(bǔ)充，甚至是可有可無的邊緣角色。改制醫(yī)院應(yīng)與公立醫(yī)院納入統(tǒng)一的監(jiān)管體系，在準(zhǔn)入、評價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量控制等方面給予同等對待。

對于公立醫(yī)院改制，政府需要特別重視對投資人的甄別。就醫(yī)院改制來說，投資人的理念、目標(biāo)和愿景對于醫(yī)院未來發(fā)展至關(guān)重要，因此需要有效甄別投資人的投資意愿。例如，如果投資人具備較強(qiáng)的資金能力，可能不會過多對醫(yī)院經(jīng)營施加盈利方面的壓力，而較重視社會效益；如果投資人在本地，且投資醫(yī)院后擁有的資產(chǎn)形式更多的是固定資產(chǎn)乃至不動產(chǎn)，則提示其具有經(jīng)營醫(yī)院的長遠(yuǎn)打算。

3.2 重視院長在醫(yī)院發(fā)展中的核心角色

相比于公立醫(yī)院，改制醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)將面對更大的壓力，如來自市場的競爭壓力和來自投資方的資產(chǎn)增值壓力等，也對醫(yī)院院長的經(jīng)營管理能力提出了更高的要求。調(diào)研中，很多醫(yī)院院長表現(xiàn)出的能力和信心、敬業(yè)和進(jìn)取精神，使我們有理由對改制醫(yī)院的未來發(fā)展抱有信心，而這些“企業(yè)家精神”值得贊賞，更需要保護(hù)和激勵。創(chuàng)新體制機(jī)制，優(yōu)化企業(yè)家精神成長環(huán)境，這樣才能給予企業(yè)家更多發(fā)揮才能的空間和精神生長空間。同時(shí)我們認(rèn)為，醫(yī)院院長不宜采取職業(yè)經(jīng)理人的工作模式，而應(yīng)具備一定的專業(yè)基礎(chǔ)和醫(yī)院工作經(jīng)驗(yàn)，將一般性的管理經(jīng)驗(yàn)手段與醫(yī)療服務(wù)的特性相結(jié)合，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)和管理能力的有效提升。

3.3 保障職工利益，激發(fā)職工熱情

目前公立醫(yī)院改制中阻力最大的就是人員的重新安置問題，特別是處理改制后的職工安置與社會保障。為此，需要政府和醫(yī)院在改制過程中，盡可能從政策設(shè)計(jì)方面保護(hù)職工的切身利益，例如規(guī)定一定時(shí)間內(nèi)不得解除勞動合同，主管部門對于改制后裁員等涉及職工切身利益的條款也應(yīng)有依法監(jiān)督權(quán)等，目的在于保持人員隊(duì)伍穩(wěn)定性，改制醫(yī)院需要更加注重文化建設(shè)，推進(jìn)內(nèi)涵發(fā)展。產(chǎn)權(quán)制度改革實(shí)質(zhì)性的轉(zhuǎn)變了醫(yī)院運(yùn)行的機(jī)制，在經(jīng)營良好、管理得當(dāng)?shù)那疤嵯?，這種責(zé)任意識可以激發(fā)人的內(nèi)在動力，有助于在醫(yī)院中形成團(tuán)結(jié)友愛、相互信任的和睦氣氛。共同的價(jià)值觀念形成了共同的目標(biāo)和理想，職工把醫(yī)院看成是一個(gè)命運(yùn)共同體，把本職工作看成是實(shí)現(xiàn)共同目標(biāo)的重要組成部分。這種由內(nèi)而外的意識才能更好地增加醫(yī)院的競爭力，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。