老年人能否用他汀類藥物預(yù)防冠心?。ㄈ?/h1>
2018-10-22 03:33:48中日醫(yī)院心臟科主任醫(yī)師柯元南圖片提供
中老年保健 2018年9期
文/中日醫(yī)院心臟科主任醫(yī)師 柯元南 圖片提供/壹 圖
老年人使用他汀類藥物的安全性
1 他汀類藥物與肝酶異常：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高是使用他汀類藥物后最常見的不良反應(yīng)，ALT升高超過3倍正常參考上限(120U/L)的發(fā)生率為0.5%～2.0% ，多發(fā)生在用藥后3個月內(nèi)。他汀類藥物引起的肝酶升高呈劑量依賴性，使用大劑量他汀類藥物者肝酶升高明顯多于使用小劑量或常規(guī)劑量者。他汀類藥物引起嚴(yán)重肝損害較少見。根據(jù)美國食品藥品管理局(FDA)報道，應(yīng)用他汀類藥物的患者中每年每100萬有2例引起嚴(yán)重肝損害。老年人使用常規(guī)劑量他汀類藥物較少發(fā)生肝酶升高，使用大劑量他汀類藥物時肝酶升高發(fā)生率增高。
活動性肝病、失代償性肝硬化、不明原因的肝酶升高屬于他汀類藥物使用的禁忌證。但是，由高脂血癥引起的非酒精性脂肪肝，經(jīng)改變生活方式血脂降低不明顯者，是可以用他汀類藥物治療的。他汀類藥物與抗肝炎病毒的藥物合用，可能會增加不良反應(yīng)的發(fā)生。
推薦在使用他汀類藥物治療前進行肝酶檢測，用藥過程中應(yīng)定時進行檢測。對于ALT輕度升高(120U/L)的患者，應(yīng)根據(jù)病情，權(quán)衡利弊，決定是否使用他汀類藥物，并應(yīng)加強肝酶的監(jiān)測，一旦ALT超過3倍正常參考上限，或同時合并有其他肝功能異常(如膽紅素升高)，應(yīng)停用他汀類藥物。
2他汀類藥物與肌損害：他汀類藥物引起的肌損害包括以下三種情況：①肌痛、乏力，但是不伴有肌酸激酶(CK)升高；②肌炎、肌痛或乏力等肌肉癥狀伴CK升高；③橫紋肌溶解(CK升高10倍正常參考上限以上，伴有腎損害及肌紅蛋白尿)，此時患者可排出茶色尿或無尿。
他汀類藥物誘發(fā)的橫紋肌溶解癥風(fēng)險為0.04%～0.20%，肌損害總發(fā)生率1.50%～3.00%。老年人使用他汀類藥物后肌損害發(fā)生率為0.80%～13.20%。老年、瘦弱女性、肝功能異常、多種病并存、多種藥物合用、創(chuàng)傷或外科手術(shù)、甲狀腺功能減退、合并感染、原發(fā)性肌病等情況下，使用他汀類藥物可使肌損害發(fā)生率增高。此外使用大劑量他汀類藥物也可使肌損害發(fā)生率升高。所以，老年人在使用他汀類藥物時應(yīng)注意有無肌肉酸痛、乏力等癥狀，并監(jiān)測CK。如CK 升高大于5倍正常參考上限(1000U/L)，應(yīng)減少他汀類藥物用量，并嚴(yán)密觀察；如果CK升高大于10倍正常參考上限(2000U/L)，應(yīng)立即停藥。
3他汀類藥物與慢性腎?。核☆愃幬锉旧頉]有明顯的腎毒性，不會導(dǎo)致慢性腎病。相反，由于慢性腎病(CKD)患者多數(shù)并非死于尿毒癥，而是死于心腦血管病，所以慢性腎病患者使用他汀類藥物可以獲益。但是由于老年人可能有不同程度的腎功能減退，所以在使用他汀類藥物時應(yīng)當(dāng)注意劑量，并加強對肝、腎功能及CK的監(jiān)測。老年人由于肌酐合成減少，血肌酐水平有時不能反映實際腎功能情況，此時計算腎小球濾過率(eGFR)更能反映老年人實際腎功能情況。eGFR≥60ml/min/1.73m2(CKD 1～2期)的老年人，可以接受與一般人群相同的他汀類藥物劑量。eGFR60ml/min/1.73m2，相當(dāng)于CKD3a～5期，且未接受透析或腎移植者，應(yīng)適當(dāng)減少他汀類藥物的劑量。
溫馨提示
推薦每天使用他汀類藥物不得超過以下劑量：
氟伐他汀80毫克 阿托伐他汀20毫克
瑞舒伐他汀10毫克 辛伐他汀40毫克
普伐他汀40毫克 匹伐他汀2毫克
如果他汀類藥物聯(lián)合依折麥布，可以減少劑量，從而提高安全性。
4他汀類藥物與新發(fā)糖尿?。核☆愃幬锟梢栽龈哐牵⒃黾有掳l(fā)糖尿病風(fēng)險，原有糖耐量低減、老年及使用較大劑量他汀類藥物等，是他汀類藥物引起新發(fā)糖尿病的主要因素。但是，與他汀類藥物使心血管病高?；颊呙黠@獲益相比，新發(fā)糖尿病的風(fēng)險遠(yuǎn)低于其心血管獲益。在用他汀類藥物治療的過程中，如果出現(xiàn)糖尿病，應(yīng)按糖尿病給予適當(dāng)處理。
5他汀類藥物與認(rèn)知功能：美國FDA在他汀類藥物的說明書中補充“可能出現(xiàn)可逆性認(rèn)知功能障礙的不良反應(yīng)，如記憶力減退”。但是2013年阿爾茨海默病協(xié)會國際會議公布的40 000余例患者的薈萃分析顯示，他汀類藥物治療對認(rèn)知功能沒有不良影響。468個II期或III期的隨機臨床試驗均未報道認(rèn)知方面的不良事件。另一項薈萃分析顯示，他汀類藥物短期使用不影響認(rèn)知功能，長期使用對腦動脈硬化所致的血管性癡呆有益。美國脂質(zhì)協(xié)會(NLA)認(rèn)為，使用他汀類藥物心血管疾病獲益遠(yuǎn)超過認(rèn)知功能障礙的不良反應(yīng)。盡管如此，仍應(yīng)在他汀類藥物使用過程中關(guān)注這一問題，一旦出現(xiàn)，應(yīng)進行仔細(xì)評估，必要時停藥觀察。
6他汀類藥物與其他藥物的相互作用：辛伐他汀、阿托伐他汀和洛伐他汀均是經(jīng)過肝細(xì)胞中一種叫作“細(xì)胞色素P4503A4”(簡稱CYP4503A4)的肝酶進行代謝的，而一大批其他種類的藥物，如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(紅霉素、克拉霉素等)、抗真菌藥(依曲康唑等)、抗艾滋病的HIV蛋白酶抑制劑、利福平、貝特類降脂藥(尤其是吉非貝齊)、環(huán)孢素、他莫昔芬、胺碘酮、華法林、硝苯地平、卡維地洛、質(zhì)子泵抑制劑、優(yōu)甲樂等也均是通過CYP4503A4這一肝酶代謝，因此與他汀類藥物相互作用，可能發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。此外，在使用他汀類藥物治療過程中大量飲用西柚汁或酗酒，也會產(chǎn)生相互作用而增加肌病的風(fēng)險。如果因其他疾病需要使用上述藥物，辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀等他汀類藥物應(yīng)適當(dāng)減量，或改用通過其他途徑代謝的他汀類藥物(如普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀等)，并進行臨床監(jiān)測，防止不良反應(yīng)的發(fā)生。
總之，老年人由于發(fā)生心腦血管病風(fēng)險更大，他汀類藥物治療帶來的獲益可能更大，所以應(yīng)當(dāng)積極使用他汀類藥物進行心腦血管病預(yù)防。但是由于老年人合并疾病較多，肝、腎等內(nèi)臟器官功能有不同程度減退，而且聯(lián)合用藥較多，因此應(yīng)當(dāng)仔細(xì)權(quán)衡利弊，根據(jù)具體情況，選擇適當(dāng)?shù)乃∷幬锖瓦m當(dāng)?shù)膭┝?，制訂個體化的治療方案。在治療的同時，要加強監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)。(全文完)
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老年人使用他汀類藥物的安全性
1 他汀類藥物與肝酶異常：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高是使用他汀類藥物后最常見的不良反應(yīng)，ALT升高超過3倍正常參考上限(120U/L)的發(fā)生率為0.5%～2.0% ，多發(fā)生在用藥后3個月內(nèi)。他汀類藥物引起的肝酶升高呈劑量依賴性，使用大劑量他汀類藥物者肝酶升高明顯多于使用小劑量或常規(guī)劑量者。他汀類藥物引起嚴(yán)重肝損害較少見。根據(jù)美國食品藥品管理局(FDA)報道，應(yīng)用他汀類藥物的患者中每年每100萬有2例引起嚴(yán)重肝損害。老年人使用常規(guī)劑量他汀類藥物較少發(fā)生肝酶升高，使用大劑量他汀類藥物時肝酶升高發(fā)生率增高。
活動性肝病、失代償性肝硬化、不明原因的肝酶升高屬于他汀類藥物使用的禁忌證。但是，由高脂血癥引起的非酒精性脂肪肝，經(jīng)改變生活方式血脂降低不明顯者，是可以用他汀類藥物治療的。他汀類藥物與抗肝炎病毒的藥物合用，可能會增加不良反應(yīng)的發(fā)生。
推薦在使用他汀類藥物治療前進行肝酶檢測，用藥過程中應(yīng)定時進行檢測。對于ALT輕度升高(120U/L)的患者，應(yīng)根據(jù)病情，權(quán)衡利弊，決定是否使用他汀類藥物，并應(yīng)加強肝酶的監(jiān)測，一旦ALT超過3倍正常參考上限，或同時合并有其他肝功能異常(如膽紅素升高)，應(yīng)停用他汀類藥物。
2他汀類藥物與肌損害：他汀類藥物引起的肌損害包括以下三種情況：①肌痛、乏力，但是不伴有肌酸激酶(CK)升高；②肌炎、肌痛或乏力等肌肉癥狀伴CK升高；③橫紋肌溶解(CK升高10倍正常參考上限以上，伴有腎損害及肌紅蛋白尿)，此時患者可排出茶色尿或無尿。
他汀類藥物誘發(fā)的橫紋肌溶解癥風(fēng)險為0.04%～0.20%，肌損害總發(fā)生率1.50%～3.00%。老年人使用他汀類藥物后肌損害發(fā)生率為0.80%～13.20%。老年、瘦弱女性、肝功能異常、多種病并存、多種藥物合用、創(chuàng)傷或外科手術(shù)、甲狀腺功能減退、合并感染、原發(fā)性肌病等情況下，使用他汀類藥物可使肌損害發(fā)生率增高。此外使用大劑量他汀類藥物也可使肌損害發(fā)生率升高。所以，老年人在使用他汀類藥物時應(yīng)注意有無肌肉酸痛、乏力等癥狀，并監(jiān)測CK。如CK 升高大于5倍正常參考上限(1000U/L)，應(yīng)減少他汀類藥物用量，并嚴(yán)密觀察；如果CK升高大于10倍正常參考上限(2000U/L)，應(yīng)立即停藥。
3他汀類藥物與慢性腎?。核☆愃幬锉旧頉]有明顯的腎毒性，不會導(dǎo)致慢性腎病。相反，由于慢性腎病(CKD)患者多數(shù)并非死于尿毒癥，而是死于心腦血管病，所以慢性腎病患者使用他汀類藥物可以獲益。但是由于老年人可能有不同程度的腎功能減退，所以在使用他汀類藥物時應(yīng)當(dāng)注意劑量，并加強對肝、腎功能及CK的監(jiān)測。老年人由于肌酐合成減少，血肌酐水平有時不能反映實際腎功能情況，此時計算腎小球濾過率(eGFR)更能反映老年人實際腎功能情況。eGFR≥60ml/min/1.73m2(CKD 1～2期)的老年人，可以接受與一般人群相同的他汀類藥物劑量。eGFR60ml/min/1.73m2，相當(dāng)于CKD3a～5期，且未接受透析或腎移植者，應(yīng)適當(dāng)減少他汀類藥物的劑量。
溫馨提示
推薦每天使用他汀類藥物不得超過以下劑量：
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瑞舒伐他汀10毫克 辛伐他汀40毫克
普伐他汀40毫克 匹伐他汀2毫克
如果他汀類藥物聯(lián)合依折麥布，可以減少劑量，從而提高安全性。
4他汀類藥物與新發(fā)糖尿?。核☆愃幬锟梢栽龈哐牵⒃黾有掳l(fā)糖尿病風(fēng)險，原有糖耐量低減、老年及使用較大劑量他汀類藥物等，是他汀類藥物引起新發(fā)糖尿病的主要因素。但是，與他汀類藥物使心血管病高?；颊呙黠@獲益相比，新發(fā)糖尿病的風(fēng)險遠(yuǎn)低于其心血管獲益。在用他汀類藥物治療的過程中，如果出現(xiàn)糖尿病，應(yīng)按糖尿病給予適當(dāng)處理。
5他汀類藥物與認(rèn)知功能：美國FDA在他汀類藥物的說明書中補充“可能出現(xiàn)可逆性認(rèn)知功能障礙的不良反應(yīng)，如記憶力減退”。但是2013年阿爾茨海默病協(xié)會國際會議公布的40 000余例患者的薈萃分析顯示，他汀類藥物治療對認(rèn)知功能沒有不良影響。468個II期或III期的隨機臨床試驗均未報道認(rèn)知方面的不良事件。另一項薈萃分析顯示，他汀類藥物短期使用不影響認(rèn)知功能，長期使用對腦動脈硬化所致的血管性癡呆有益。美國脂質(zhì)協(xié)會(NLA)認(rèn)為，使用他汀類藥物心血管疾病獲益遠(yuǎn)超過認(rèn)知功能障礙的不良反應(yīng)。盡管如此，仍應(yīng)在他汀類藥物使用過程中關(guān)注這一問題，一旦出現(xiàn)，應(yīng)進行仔細(xì)評估，必要時停藥觀察。
6他汀類藥物與其他藥物的相互作用：辛伐他汀、阿托伐他汀和洛伐他汀均是經(jīng)過肝細(xì)胞中一種叫作“細(xì)胞色素P4503A4”(簡稱CYP4503A4)的肝酶進行代謝的，而一大批其他種類的藥物，如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素(紅霉素、克拉霉素等)、抗真菌藥(依曲康唑等)、抗艾滋病的HIV蛋白酶抑制劑、利福平、貝特類降脂藥(尤其是吉非貝齊)、環(huán)孢素、他莫昔芬、胺碘酮、華法林、硝苯地平、卡維地洛、質(zhì)子泵抑制劑、優(yōu)甲樂等也均是通過CYP4503A4這一肝酶代謝，因此與他汀類藥物相互作用，可能發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。此外，在使用他汀類藥物治療過程中大量飲用西柚汁或酗酒，也會產(chǎn)生相互作用而增加肌病的風(fēng)險。如果因其他疾病需要使用上述藥物，辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀等他汀類藥物應(yīng)適當(dāng)減量，或改用通過其他途徑代謝的他汀類藥物(如普伐他汀、氟伐他汀、瑞舒伐他汀等)，并進行臨床監(jiān)測，防止不良反應(yīng)的發(fā)生。
總之，老年人由于發(fā)生心腦血管病風(fēng)險更大，他汀類藥物治療帶來的獲益可能更大，所以應(yīng)當(dāng)積極使用他汀類藥物進行心腦血管病預(yù)防。但是由于老年人合并疾病較多，肝、腎等內(nèi)臟器官功能有不同程度減退，而且聯(lián)合用藥較多，因此應(yīng)當(dāng)仔細(xì)權(quán)衡利弊，根據(jù)具體情況，選擇適當(dāng)?shù)乃∷幬锖瓦m當(dāng)?shù)膭┝?，制訂個體化的治療方案。在治療的同時，要加強監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)。(全文完)
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