(美)威廉·蘇利文

(美)瑞秋·開普蘭撰文

何雪雁 吳文麗

鄭青青 譯

陳 箏 校

醫(yī)護環(huán)境空間設(shè)計非常復(fù)雜。其涉及的知識面較廣，對應(yīng)的技術(shù)細節(jié)較多，法規(guī)和專業(yè)標準要求也較苛刻。在這樣的條件限制下，醫(yī)護環(huán)境設(shè)計需考慮的方面較多，包括許多其他影響因素，其中，醫(yī)護環(huán)境應(yīng)有助于提高各種環(huán)境使用者的健康體驗(well-being)，這就是所提及的其他因素之一。為此，設(shè)計必須做到：

1)有助于讓使用者更清晰地思考、更仔細地聆聽；

2)有助于減輕使用者的壓力；

3)站在使用者的立場，滿足他們希望反思當下、計劃未來的心理需求。

粗看起來，這樣的設(shè)計目標似乎超出了大多數(shù)一般設(shè)計的范圍。設(shè)計師將如何滿足各類使用者對醫(yī)療護理的不同心理訴求？有些人需要問診具體病痛，有些人需要迎接人生大事(如生孩子、重病等)，而有些人則需要長期護理。設(shè)計還需考量那些在醫(yī)療機構(gòu)工作的醫(yī)護人員的需求。除此之外，設(shè)計中還需考慮如何營建空間環(huán)境以助于緩解人們的壓力，更清晰地思考和聆聽，這些聽上去仿佛不太可能實現(xiàn)。

如果有滿足上述要求的醫(yī)護環(huán)境設(shè)計，將會是一個非常棒的設(shè)計。而這樣的設(shè)計確實可能存在。越來越多的證據(jù)表明，讓使用者接觸大自然可能是這種設(shè)計的關(guān)鍵因素。通過直接的身體或間接的視覺方式，接觸樹木、花卉、水和日光等自然要素，已被證明具有廣泛的生理和心理益處。

結(jié)合最近一些研究發(fā)現(xiàn)，與沒有植被的城市景觀相比，欣賞綠地或森林景觀可以顯著減少人們的心理壓力[1-2]。隨機分組實驗證據(jù)表明，觀看綠色環(huán)境圖像的人的注意力標準測試得分明顯高于觀看建筑或幾何場景圖像的人[3]。

在接下來的篇幅中，我們會分享對于自然健康價值背后原因的思考，并結(jié)合研究近期關(guān)于大自然健康價值的最新結(jié)果，為醫(yī)療保健環(huán)境的設(shè)計師和研究人員提供一些參考。

1 關(guān)于自然和健康的2個主要解釋理論

有很多理論都嘗試解釋接觸自然如何影響健康(圖1)。在這里，將重點介紹2個主要理論：減壓理論(Stress Reduction Theory，SRT)和注意力恢復(fù)理論(Attention Restoration Theory，ART)。

減壓理論認為，接觸自然環(huán)境有助于更快地從壓力狀態(tài)中恢復(fù)[5-6]。人類祖先在地球上生活的99.9%甚至全部時間都在與大自然密切接觸。事實上，直到近代，人類祖先才開始了如今普遍的長期定居生活[7]。減壓理論認為，在長期的進化適應(yīng)過程中，這種自然生存環(huán)境影響了人類，使我們更容易與自然環(huán)境產(chǎn)生共鳴，并且在我們身處自然環(huán)境時易產(chǎn)生積極情緒，減少消極情緒或壓力。

減壓理論認為通過接觸自然環(huán)境，我們的大腦潛意識地產(chǎn)生相對較快的情緒反應(yīng)，這種反應(yīng)可以通過生理指標來測量。在過去的10年中，通過測量各種景觀誘發(fā)的生理反應(yīng)，學者們發(fā)現(xiàn)，城市中植物越多，則壓力減少越多[8-12]。

在最近的一項160人參加的研究中(圖2)，測試了不同林冠覆蓋率的街道環(huán)境對人們的壓力恢復(fù)效果[13]。參與者先進行了一些誘發(fā)他們壓力的活動(比如在人前沒有幫助又同時被錄像的情況下，進行5分鐘的演講或大聲的減法運算)，隨后他們被隨機分配觀看十級變化的林冠覆蓋率(2%～62%)街景視頻，并在實驗期間完成3次問卷。分析顯示，城市街道林冠覆蓋率與自述壓力恢復(fù)程度之間呈線性正相關(guān)。林冠覆蓋率越大，壓力恢復(fù)速度越快。

接觸到附近的自然環(huán)境有助于減輕個體的壓力，不同的自然環(huán)境，樹木叢林茂盛的區(qū)分對個體的影響也同樣不同。通過測量評估唾液皮質(zhì)醇和皮膚電導(dǎo)水平，從而測試他們的壓力反應(yīng)，結(jié)果顯示出不同性別之間的差異。對于女性，我們發(fā)現(xiàn)不同密度的樹木覆蓋面積與壓力恢復(fù)能力沒有太大的關(guān)系。而對于男性來說，劑量-反應(yīng)曲線是一個倒U形：樹覆蓋密度從1.7%增加到24%，壓力恢復(fù)能力增加；樹密度在24%～34%之間，壓力恢復(fù)能力沒有變化；而超過34%的樹密度與較慢的恢復(fù)時間有關(guān)。

很顯然，身處或觀看綠色空間可有效幫助人們緩解壓力。但是病患或醫(yī)護人員不僅有壓力問題，往往還存在精神疲勞的問題。接觸大自然對精神疲勞的恢復(fù)效果如何呢？正如我們將看到的，這種效果同樣顯著。

圖1 自然如何影響健康[4]

大家對精神疲勞可能都有一定的了解。它往往伴隨著一定的時間專注作業(yè)而產(chǎn)生，并且會讓你感覺筋疲力盡、心力交瘁、渴望休息，也可能讓你感到煩躁和分心。當你結(jié)束一個漫長的會議，或經(jīng)歷一周高強度的工作，或在準備一項重要提案，或在審查一系列提案之后，你都可能會感到精神疲勞。醫(yī)護人員由于緊張的日程安排和所需要解決問題的復(fù)雜性，他們每天都會感到精神疲勞。病患在獲悉罹患重大疾病時，也可能會有精神疲勞[14]。

注意力恢復(fù)理論表明，與大自然接觸有助于人們從精神疲勞中恢復(fù)。為了集中注意力，必須排除各種干擾，比如身邊發(fā)生的事情或我們頭腦中縈繞的思想等，避免它們分散我們的注意力。大腦排除這些干擾疲勞的機能，隨著時間推移會開始降低，大腦會變得越來越難以專注，難以進行決策，需要休息。但是根據(jù)注意力恢復(fù)理論，只要我們看一看有自然元素(例如樹木、花朵、水等)的環(huán)境，甚至只需要幾分鐘，注意力就可以被恢復(fù)，因為這樣的自然接觸可以讓大腦排除干擾專注的機能，得到必要的休息和恢復(fù)[15-16]。

目前已有越來越多的證據(jù)支持注意力恢復(fù)理論，說明身處綠色環(huán)境可切實提升一個人的注意力。這些自然接觸包括森林[17]、農(nóng)村[18]、社區(qū)公園[19]、學校[20]和鄰里公園[21]，以及實驗室環(huán)境[22]等。研究表明，綠色空間可有效提高居民、艾滋病照顧者、癌癥患者、大學生、草原恢復(fù)志愿者以及大型組織的員工的注意力[23]。

患者或患者親友面臨的一個挑戰(zhàn)是他們會持續(xù)糾結(jié)于自己的處境，長時間處于一種在心理學上稱為反芻(Rumination)性思考的不良情緒當中。這種狀態(tài)會增加抑郁癥和其他精神疾病的風險。但最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，在自然環(huán)境中散步會減少這類反芻行為自測以及與之相關(guān)的神經(jīng)活動，在城市環(huán)境中散步則沒有這種效果[24]。這些證據(jù)讓我們有理由相信，接觸自然元素或可幫助人們更好地反思當下并計劃未來[25]。

到目前為止，我們已經(jīng)看到了接觸大自然，無論是通過窗外景觀，還是直接接觸綠色空間，都可以讓人們更快地從壓力狀態(tài)和精神疲勞中恢復(fù)。那么這些研究結(jié)果對醫(yī)療機構(gòu)有什么影響呢？

2 對醫(yī)療機構(gòu)的影響

我們不難想象各種會導(dǎo)致醫(yī)療工作者、患者及其家人產(chǎn)生壓力或者精神疲勞的情景。這些都是可以進行自然干預(yù)的理想場所：1)輸液中心，患者接受化療或輸液的地方；2)透析中心；3)手術(shù)等候區(qū)；4)工作人員休息區(qū)；5)護士站；6)掛號區(qū)。在美國醫(yī)院掛號時，患者往往需要填寫冗長的醫(yī)保資料和各種繁復(fù)的個人細節(jié)信息。

令人驚訝的是，美國醫(yī)院的上述場所(除了護士站之外)一般都配備了以為可以幫助人們緩解焦慮的干預(yù)措施——電視。通過分散注意力，電視的確讓人們從自己當前的問題中暫時擺脫出來。但是它可能會加劇而不是緩解壓力和精神疲勞[26]。

圖2 不同可視林冠覆蓋率對于壓力緩解的健康效果[2，13]

研究證據(jù)表明，在這些場所中采用自然代替電視來轉(zhuǎn)移人們的注意力，可以起到更好的效果。這種自然干預(yù)可采取以下方式：1)一個可以看見樹木、花卉和水體組成的綠色庭院的窗戶；2)有活魚的水族箱；3)自然場景視頻，這個視頻可以是優(yōu)美的風景名勝，甚至也可以是醫(yī)院不遠的一處普通自然；4)允許人們進入并待上幾分鐘的無障礙庭院或屋頂花園；5)一盆花或盆栽綠植；6)自然環(huán)境的圖片。

3 展望未來

自然，作為一種設(shè)計手段可以帶來如此多的健康效益，確實很讓人驚喜。這種健康效益對于醫(yī)護環(huán)境來說更是十分必要。令人欣慰的是這種健康效益有大量實證證據(jù)。對于營建健康促進的醫(yī)護環(huán)境，還有一個好消息。與許多其他設(shè)計手段不同，自然的運用已經(jīng)有了諸多現(xiàn)成的方法。

為進一步擴大醫(yī)護環(huán)境中人和自然的聯(lián)系，可以考慮采用“小實驗”①模式[27-28]。小實驗是一種可控的干預(yù)實驗，可以有效驗證并推進猜想。通過小實驗，我們可以訓(xùn)練自己的直覺判斷[29]，聚焦局部情況?？梢愿鶕?jù)具體預(yù)算、樣本量、不同干預(yù)措施或其他研究維度，確定具體多“少”合適，并顯著放寬大規(guī)模研究諸多考量、雙盲要求、實驗控制等限制。畢竟，研究結(jié)果的實用性取決于我們?nèi)绾蜗薅ㄑ芯考捌渥兞俊?/p>

舉個例子，我們可以考慮候診室窗戶景觀可能帶來的健康效益。不同的座位布局、窗戶遮蔽度(如百葉窗、窗簾、無遮蔽)以及窗外可視景觀(如樹木和其他植被、光禿禿的停車場)，都會影響健康效益。我們可以設(shè)置這樣一個小實驗：通過改變窗戶幾天內(nèi)的遮蔽度，從而改變窗外景觀可視范圍，同時觀察候診室中人的行為，甚至詢問他們環(huán)境舒適感受程度。

社會科學研究者經(jīng)常擔心他們的方法可能存在偏差。這些研究方法恰恰可以應(yīng)用于對精確性要求不高的小實驗設(shè)計。比如詢問被試者對窗外景觀的感受是否會增加他們對窗外景觀的關(guān)注度(從而可能導(dǎo)致有偏觀測)，但是我們也要認識到讓他們關(guān)注窗外景觀可能本身就是一件好事情。換言之，小實驗可以用來獲得反饋，同時也可以作為一種干預(yù)手段。精神壓力和疲勞相當常見，尤其是在醫(yī)護環(huán)境，但在此類環(huán)境中還是有很多可以增加接觸自然的小地方。很難想象，這些容易實現(xiàn)的小改變可以起到如此大的作用。

我們鼓勵醫(yī)護環(huán)境空間的設(shè)計師和管理人員，根據(jù)這里提出的想法以及本期HERD的專刊文章采取行動。設(shè)計師和管理者應(yīng)該確保每個進入醫(yī)護環(huán)境的人——患者、患者親友和醫(yī)護人員，都可以享受更多接觸大自然的機會。在設(shè)計、維護和改進醫(yī)療機構(gòu)時，優(yōu)先考慮如何擴大自然接觸。管理人員可以擬定一系列小實驗，以測試醫(yī)療機構(gòu)中不同自然接觸程度對健康效益的影響。

一個好的醫(yī)護環(huán)境空間設(shè)計應(yīng)滿足復(fù)雜多樣的需求，把增加自然接觸納入需求考慮，讓每個身處醫(yī)護環(huán)境的人都可以更多地接觸到自然。通過引入更多自然，可以減輕醫(yī)療機構(gòu)使用者、工作人員的壓力和精神疲勞。最終，將有助于營建更健康的環(huán)境以更切實地滿足大眾需求。

致謝：感謝Marjorie LoForte，RN對本文的指導(dǎo)。

注：原文刊載于《健康環(huán)境研究與設(shè)計》雜志(Health Environments Research and Design)2016年第9卷第2期，P6-10。經(jīng)雜志社與作者本人同意翻譯刊載。

注釋：

① 小實驗(Small Experiments)系文章第二作者開普蘭在《小實驗：事半功倍》(The Small Experiment:Achieving More With Less)一文中提出的一種研究與設(shè)計實踐結(jié)合的模式。即通過減少參照組、減少實驗控制、縮短問卷等一系列措施，犧牲小部分研究精確性，為設(shè)計實踐提供更為快速而有效實證結(jié)論的一種設(shè)計研究方法論。