文/樊碧發(fā) 劉波濤

對(duì)于帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)，國(guó)內(nèi)的疼痛科醫(yī)生已經(jīng)形成共識(shí)，那就是PHN治療目的是“盡早有效地控制疼痛，緩解疼痛伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質(zhì)量”，而不再是原先的要求“根治疼痛”。治療PHN，藥物治療是基礎(chǔ)，無論患者是否需要接受微創(chuàng)介入治療，都不能忽視藥物治療的作用。

藥物治療

目前，治療PHN的一線藥物包括以普瑞巴林和加巴噴丁為代表的鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，以阿米替林為代表的三環(huán)類抗抑郁藥和5%利多卡因貼劑；二線藥物包括阿片類藥物和曲馬朵。普瑞巴林和加巴噴丁這兩種藥物已經(jīng)是目前臨床治療PHN的首選口服用藥，為避免頭暈和嗜睡，在使用中均應(yīng)遵循以下原則：夜間起始、逐漸加量和緩慢減量。對(duì)于三環(huán)類抗抑郁藥，其用于神經(jīng)病理性疼痛的治療作用還是得到了廣泛的認(rèn)可，除了阿米替林以外，多塞平、賽樂特等也在臨床上經(jīng)常使用。盡量避免鹽酸多塞平和鹽酸曲馬朵的聯(lián)合使用，主要是為了避免潛在的心臟毒性。對(duì)于麻醉性鎮(zhèn)痛藥來說，增加了新的藥物，那就是丁丙諾啡透皮貼劑。之前曾說過對(duì)于非癌性疼痛患者，如果年齡和病程達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，可以考慮強(qiáng)阿片類藥物，比如口服奧施康定或外用芬太尼透皮貼。隨著丁丙諾啡透皮貼劑進(jìn)入臨床，PHN患者有了更多的選擇，在使用非阿片類止痛劑不能良好控制慢性中重度疼痛時(shí)，可以考慮該藥（外用，持續(xù)作用時(shí)間可達(dá)1周）。《共識(shí)》也推薦了一些新的藥物，如文拉法辛、度洛西汀、草烏甲素等。而神經(jīng)妥樂平、甲鈷胺仍然是神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)方面的主要用藥?！豆沧R(shí)》最后指出，“PHN治療藥物的選擇需要考慮多種因素，如藥物的療效、可能的不良反應(yīng)，伴隨的睡眠及情感障礙的治療，藥物相互作用，藥物濫用的風(fēng)險(xiǎn)及治療成本等。藥物選擇應(yīng)個(gè)體化，單一藥物治療不能獲得滿意的疼痛緩解時(shí)，可考慮聯(lián)合用藥，選擇藥物時(shí)應(yīng)注意選擇不同作用機(jī)制、療效相加或協(xié)同而不良反應(yīng)不相加的藥物”。

微創(chuàng)介入治療

微創(chuàng)介入治療是疼痛科的核心技術(shù)，是指在影像引導(dǎo)下以最小的創(chuàng)傷將器具或藥物置入到病變組織，對(duì)其進(jìn)行物理、機(jī)械或化學(xué)治療的技術(shù)。疼痛科醫(yī)生用于PHN的微創(chuàng)介入治療主要包括神經(jīng)介入技術(shù)和神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。毋庸置疑，藥物治療仍是鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)?！豆沧R(shí)》中多次強(qiáng)調(diào)，微創(chuàng)介入與藥物聯(lián)合應(yīng)用治療PHN可有效緩解疼痛，同時(shí)減少鎮(zhèn)痛藥物用量，減少不良反應(yīng)，提高患者生活質(zhì)量。

神經(jīng)介入技術(shù)包括：神經(jīng)阻滯（如面部的眶上、眶下、頦神經(jīng)阻滯和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯等）、選擇性神經(jīng)毀損（如會(huì)陰部PHN采取奇神經(jīng)節(jié)無水乙醇注射）、鞘內(nèi)藥物輸注治療（如持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛或鞘內(nèi)嗎啡泵植入等）。

神經(jīng)調(diào)控技術(shù)包括：脈沖射頻治療（如胸腰部PHN采取脊神經(jīng)根脈沖射頻）和神經(jīng)電刺激技術(shù)（如脊髓電刺激、外周神經(jīng)電刺激或經(jīng)皮電刺激等）。由于神經(jīng)調(diào)控技術(shù)是通過電脈沖適當(dāng)?shù)卮碳ぎa(chǎn)生疼痛的目標(biāo)神經(jīng)，從而可以反饋性調(diào)整神經(jīng)的傳導(dǎo)物質(zhì)或電流，或產(chǎn)生麻木樣感覺來覆蓋疼痛區(qū)域，達(dá)到緩解疼痛的目的。

可以說，這些微創(chuàng)介入治療技術(shù)都已經(jīng)逐步發(fā)展成為疼痛科醫(yī)生的基本操作技能，也逐步成為疼痛科治療PHN的常用手段。

其他治療

1.心理治療

對(duì)于PHN患者，心理治療的重要性已經(jīng)越來越得到認(rèn)可。PHN患者都不同程度地伴有心理障礙，如焦慮、抑郁、緊張、煩躁等，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)自殺傾向，所以對(duì)于PHN患者，疼痛科醫(yī)生已經(jīng)意識(shí)到不能單純地只治療“疼”，還要治療“痛”。（“疼在你身，痛在我心”。）

2.無創(chuàng)的物理治療

無創(chuàng)的物理治療技術(shù)也有了新的發(fā)展，如經(jīng)顱磁刺激(TMS)、超聲藥物透入治療、皮內(nèi)藥物注射治療（以及進(jìn)一步的無針注射系統(tǒng)）等。TMS是近年來發(fā)展的一種物理治療技術(shù)，通過局部的磁場(chǎng)對(duì)大腦皮層進(jìn)行刺激早期是用于帕金森病、腦卒中后偏癱等。隨著研究深入，科學(xué)家發(fā)現(xiàn)它對(duì)頑固性神經(jīng)病理性疼痛也有一定的療效。超聲藥物透入治療是新的給藥模式，通過特定頻率的超聲波，將鎮(zhèn)痛藥物透過皮膚定向輸送到神經(jīng)，對(duì)于軀干部位的PHN有良好的效果，適用于老年體弱患者以及不愿意接受微創(chuàng)介入治療的患者。皮內(nèi)藥物注射治療也是疼痛醫(yī)學(xué)針對(duì)PHN患者尤其是中老年人的特點(diǎn)開發(fā)的治療技術(shù)。該治療以及進(jìn)一步的無針注射系統(tǒng)可以在疼痛門診廣泛開展。對(duì)于那些單純藥物治療已經(jīng)無效、不能或不愿意接受微創(chuàng)介入治療的患者而言，這無疑增加了一種新的選擇方式。