何奕坤，楊光輝，鄭玥琪，張 凱，吳輝輝，潘 新，胥曉芳，姚靜慧

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，上海 200021）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜受累為主要特征表現(xiàn)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，而血管翳的形成是引起RA滑膜病變的重要因素，在RA軟骨和骨破壞過程中發(fā)揮重要作用。血管翳主要是由RA滑膜中新生的血管形成，這些新生血管受到促血管新生相關(guān)因子調(diào)控發(fā)揮作用。本研究采用本科室治療RA的有效用方補(bǔ)腎解毒通絡(luò)方，以活動期RA患者血清中血管新生相關(guān)因子：血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）以及轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）為研究對象，觀察治療前后血管新生相關(guān)因子的水平變化，以明確該方對新生血管的作用機(jī)制，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所觀察病例均來自2016年1月—

2017年12月本科門診的活動期RA患者，共78例。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組（n=38）和對照組（n=40）。治療組中男9例，女29例，平均年齡（48.14±10.24）歲，平均病程（10.51±6.98）a。對照組中男 12例，女 28例，平均年齡（49.59±11.78）歲，平均病程（11.01±6.58）a。兩組患者在性別、年齡、病程方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 RA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2009年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）及歐洲抗風(fēng)濕協(xié)會（EULAR）[1]對于RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 活動期RA診斷標(biāo)準(zhǔn)判斷 采用EULAR的DAS28 標(biāo)準(zhǔn)[2]，DAS28 評分＜2.6 為緩解，2.6～3.2 分為低度活動，＞3.2分且≤5.1分為中度活動，＞5.1分為高度活動。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合活動期RA病例選擇標(biāo)準(zhǔn)。2）中醫(yī)辨證為腎虛毒邪絡(luò)阻證。3）年齡小于70歲。4）簽署知情同意書，自愿接受臨床試驗(yàn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者。2）伴有肺間質(zhì)病變或嚴(yán)重肝酶升高者。3）妊娠期、哺乳期女性或近期準(zhǔn)備生育者。4）對試驗(yàn)藥物過敏或過敏體質(zhì)者。5）合并心、腦、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者。6）重疊其他風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、肌炎等。

2 治療方法

2.1 對照組 甲氨蝶呤（MTX）片（上海信誼藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H31020644，規(guī)格：2.5 mg×100片/瓶）每周1次，每次15 mg，口服。

2.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎解毒通絡(luò)方（仙茅 15 g，淫羊藿 15 g，續(xù)斷 15 g，青風(fēng)藤 15 g，忍冬藤 30 g，腫節(jié)風(fēng) 30 g，生地 15 g，片姜黃 15 g，羌活 9 g，牡丹皮 9 g，赤芍 9 g，全蝎 3 g，烏梢蛇 9 g，生甘草6g），該方由本院中藥房提供并代煎，每日2次，每次200 mL。兩組均以6個月為1個療程。治療期間如關(guān)節(jié)疼痛明顯可加用非甾體抗炎藥（NSAID）。

3 療效觀察

3.1 指標(biāo) ①安全指標(biāo)：血常規(guī)、尿常規(guī)，肝腎功能，心電圖。②療效指標(biāo)：VAS評分、DAS28、HAQ、中醫(yī)證候療效比較。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：CRP、ESR。以上指標(biāo)治療前后各記錄1次，其中安全指標(biāo)每兩個月記錄1次。

3.2 血管新生相關(guān)因子檢測指標(biāo) 取兩組患者治療前后的血清，以酶聯(lián)免疫吸附雙抗夾心法（ELISA）檢測VEGF、bFGF、TGF-β1水平。根據(jù)試劑盒提供的說明書進(jìn)行操作，每個樣本和標(biāo)準(zhǔn)品均設(shè)復(fù)孔。以上指標(biāo)治療前后各記錄1次。

3.3 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 18.0處理。計(jì)量資料服從正態(tài)分布的用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，同組前后比較用配對t檢驗(yàn)，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)資料選用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行比較，采用中位數(shù)、四分位數(shù)間距、平均秩次進(jìn)行描述，組內(nèi)前后比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)。

4 結(jié)果

兩組觀察6個月后，對照組脫落5例，均為未能堅(jiān)持治療，治療組脫落3例，2例為未能堅(jiān)持規(guī)范治療，1例因出現(xiàn)胃脘部不適而自行停藥。對照組進(jìn)入統(tǒng)計(jì)患者為35例，治療組為35例。

4.1 兩組治療前后VAS及DAS28評分的比較 治療前，DAS28評分均值提示兩組均處于病情中高度活動度，兩組間VAS評分、DAS28評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，組間內(nèi)VAS評分、DAS28評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組的均值均低于對照組，提示治療組在改善VAS及DAS28評分方面優(yōu)于對照組，且兩組治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示經(jīng)治療，兩組的VAS評分顯著下降，兩組治療方法對控制疾病活動度有效。見表1。

表1 兩組治療前后VAS、DAS8評分比較（±s）Tab.1 Comparison of VAS and DAS8 score between two groups（±s）

表1 兩組治療前后VAS、DAS8評分比較（±s）Tab.1 Comparison of VAS and DAS8 score between two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.001，與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別對照組治療組例數(shù)35 35 VAS評分 DAS28評分治療前 治療后 治療前 治療后3.95±0.93 2.59±0.69* 5.45±0.80 3.69±0.65*3.88±0.99 1.99±0.63*# 5.38±0.92 3.09±0.76*#

4.2 兩組治療前后中醫(yī)證候療效的比較 治療后治療組中醫(yī)證候療效的有效率為84.00%，對照組有效率為48.15%，兩組間顯效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較Tab.2 Comparison of TCM symptoms effect between two groups例（%）

4.3 兩組治療前后CRP、ESR的比較 兩組組內(nèi)比較，經(jīng)配對Wilcoxon秩檢驗(yàn)，CRP比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示經(jīng)治療，兩組的CRP水平降低。而ESR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示兩組治療對改善ESR水平無明顯療效。治療后，兩組組間比較，經(jīng)成組設(shè)計(jì)兩樣本比較的Wilcoxon秩檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：兩組間CRP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示治療組療效優(yōu)于對照組，而ESR組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表 3 兩組 CRP、ESR 比較 [M（Q1，Q2）]Tab.3 Comparsion of CRP/ESR between two groups[M（Q1，Q2）]

4.4 兩組治療前后血清中血管新生相關(guān)因子水平的比較 治療前兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；治療后，在對 VEGF、bFGF 的影響方面，兩組治療后水平均較治療前明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組較對照組明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在對TGF-β1的影響方面，治療組均較治療前水平明顯升高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對照組均較治療前水平升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組較對照組明顯升高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

4.5 不良事件 治療期間治療組無不良事件，對照組出現(xiàn)1例不良事件，為輕度肝酶升高，經(jīng)保肝降酶對癥處理后肝功能恢復(fù)正常，未影響試驗(yàn)過程。

5 討論

RA是一種以滑膜炎為主要特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病。新生血管在RA的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[4]。血管新生發(fā)生在滑膜增生的早期階段，血管因子調(diào)節(jié)血管新生的產(chǎn)生，為滑膜細(xì)胞提供營養(yǎng)物質(zhì)，同時也可以促進(jìn)炎性因子的產(chǎn)生，導(dǎo)致RA后期的骨破壞。在眾多的血管新生相關(guān)因子中，VEGF、bFGF、TGF-β1是目前已知作用較強(qiáng)的促血管生成因子。

在調(diào)節(jié)血管增生的細(xì)胞因子中VEGF具有重要的地位[3]。研究表明在RA患者血清及關(guān)節(jié)滑膜液中VEGF表達(dá)顯著增高[4]，此外，據(jù)報道，VEGF的缺乏，可減輕膠原誘導(dǎo)關(guān)節(jié)炎大鼠的滑膜炎癥和血管生成[5]。而另一種強(qiáng)有力的促血管新生因子bFGF是內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂素，它具有與VEGF同樣的促血管新生的作用，其發(fā)揮作用的主要途徑是增加微血管通透性，對微血管有促進(jìn)生長作用，加重滑膜炎癥，研究顯示，在佐劑關(guān)節(jié)炎大鼠滑膜中bFGF可呈現(xiàn)過度表達(dá)[6]，另有研究發(fā)現(xiàn)在RA患者血清、滑膜中bFGF的表達(dá)水平明顯高于正常人群[7]。TGF-β1在RA的血管生長中亦發(fā)揮著重要作用，TGF-β1是一種強(qiáng)力趨化因子，它能夠促進(jìn)炎癥細(xì)胞趨化，調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞生長，吸引成纖維細(xì)胞和巨噬細(xì)胞聚集，促進(jìn)VEGF、bFGF的釋放，三者可共同促進(jìn)血管新生。研究發(fā)現(xiàn)[8]TGF-β1在活動期RA患者的血清中低于正常，這是因?yàn)樵诨顒悠跁rTGF-β1以潛在形式入侵到關(guān)節(jié)的滑膜內(nèi)，導(dǎo)致血清中TGF-β1下降，使得自身免疫反應(yīng)異常，其水平下降導(dǎo)致RA患者調(diào)節(jié)免疫活動的能力下降，從而發(fā)揮負(fù)面生物學(xué)作用，通過本研究發(fā)現(xiàn)活動期RA患者血清中VEGF、bFGF明顯增高，而TGF-β1水平則降低，這與以上相關(guān)研究結(jié)果相一致。

本研究用補(bǔ)腎解毒通絡(luò)方治療活動期RA患者，方中由仙茅、淫羊藿、川續(xù)斷補(bǔ)腎強(qiáng)骨，此以二仙湯為補(bǔ)腎基礎(chǔ)，強(qiáng)腎而無燥熱之偏，益精無凝滯之嫌。配以全蝎歸肝經(jīng)，有祛風(fēng)通絡(luò)止痛的功效，可與烏梢蛇聯(lián)用，蛇善走竄，有搜風(fēng)通絡(luò)的功效，此二藥聯(lián)用，加強(qiáng)通絡(luò)止痛的功效；同時青風(fēng)藤配合腫節(jié)風(fēng)，加強(qiáng)祛風(fēng)除濕之余，佐以清熱解毒之功效。佐以片姜黃、赤芍、牡丹皮等活血藥物，幫助除瘀，防止瘀血內(nèi)停所導(dǎo)致痹證遷延不愈。全方配伍，兼顧補(bǔ)腎、解毒、通絡(luò)三法，在本研究中也取得較好療效，在聯(lián)合MTX治療活動期RA患者，并通過與單藥MTX相比，共觀察70例活動期RA患者，結(jié)果顯示治療組能夠降低VAS及DAS28評分，且改善中醫(yī)證候療效，同時降低CRP，均優(yōu)于對照組；在ESR方面，治療組治療后雖低于對照組，但下降幅度不大，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因，可能與觀察時間短有關(guān)，因?yàn)镋SR本身下降幅度慢，同時在研究過程中，影響ESR的因素較多，包括與貧血、高球蛋白血癥等相關(guān)。本試驗(yàn)中治療組未發(fā)生不良反應(yīng)，提示治療組可以有效緩解臨床癥狀、控制疾病活動度，安全性高。

在既往研究文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎解毒通絡(luò)方中所包含的中藥可影響血管新生相關(guān)因子，其中片姜黃中主要有效成分姜黃素能有效抑制VEGF及其受體的表達(dá)，降低佐劑關(guān)節(jié)炎大鼠血清血管內(nèi)皮生長因子水平[9]。青風(fēng)藤的有效成分青藤堿可抑制bFGF誘導(dǎo)的人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、趨化性遷移和管腔形成，同時降低體內(nèi)基質(zhì)膠栓子中的血管新生和大鼠主動脈環(huán)實(shí)驗(yàn)中的微血管生長[10]。方中其他中藥提取物，如牡丹皮、赤芍、黃芩在其他疾病研究領(lǐng)域也被證實(shí)可抑制血管新生[11-13]。因此，鑒于血管新生因子在RA中的重要作用，本研究觀察補(bǔ)腎解毒通絡(luò)方對于RA患者血清中血管新生相關(guān)因子VEGF、bFGF以及TGF-β1水平來探索該方對RA血管翳的生成可能存在的作用機(jī)制。本研究證實(shí)：治療后，治療組患者血清VEGF、bFGF較治療前水平明顯降低（P＜0.05），TGF-β1 較治療前明顯升高（P＜0.05）；對照組患者血清VEGF、bFGF較治療前水平降低（P＜0.05），TGF-β1較治療前升高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組相比，治療組在對VEGF、bFGF的影響作用上均較對照組明顯降低（P＜0.05），在對TGF-β1較對照組則明顯升高（P＜0.05）。通過以上結(jié)論可說明補(bǔ)腎解毒通絡(luò)方聯(lián)合MTX較單藥MTX在對RA中的促血管新生相關(guān)因子的療效更顯著，說明補(bǔ)腎解毒通絡(luò)方可通過下調(diào)VEGF、bFGF，并上調(diào)TGF-β1的表達(dá)水平從而抑制RA新生血管增生，表明該方在對RA血管翳的形成可能具有一定的抑制作用。通過本研究項(xiàng)目的實(shí)施，為今后更加深入研究該方對RA滑膜病變的影響奠定了基礎(chǔ)。

表4 兩組治療前后血清中血管新生相關(guān)因子水平的比較（±s）Tab.4 Comparison of angiogenic growth correlation factor lever in serum before and after treatment between two groups（x± s）

表4 兩組治療前后血清中血管新生相關(guān)因子水平的比較（±s）Tab.4 Comparison of angiogenic growth correlation factor lever in serum before and after treatment between two groups（x± s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別bFGF（pg/mL）VEGF（pg/mL）TGF-β1（ng/mL）271.27±63.57 131.27±24.62*# 33.10±11.27 18.87±5.13*# 18.13±11.26 30.21±15.09*#治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組對照組例數(shù)35 35263.68±59.69 179.53±46.75* 32.88±12.0324.15±9.87*16.97±11.12 19.89±12.78

（收稿日期：2018-05-16）